Prävention und Therapie der Frühgeburt. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Niveau, AWMF-Registernummer 015/025, Februar 2019) – Teil 2 mit Empfehlungen zur tertiären Prävention der Frühgeburt und zum Management des frühen vorzeitigen Blasensprungs

Zusammenfassung

Ziel Offizielle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGG) und der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG). Ziel der Leitlinie ist es, die Prädiktion, die Prävention und das Management der Frühgeburt anhand der aktuellen Literatur, der Erfahrung der Mitglieder der Leitlinienkommission einschließlich der Sicht der Selbsthilfe evidenzbasiert zu verbessern.

Methoden Anhand der internationalen Literatur entwickelten die Mitglieder der beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen Empfehlungen und Statements. Diese wurden in einem formalen Prozess (strukturierte Konsensuskonferenzen mit neutraler Moderation, schriftliche Delphi-Abstimmung) verabschiedet.

Empfehlungen Der Teil 2 dieser Kurzversion der Leitlinie zeigt Statements und Empfehlungen zur tertiären Prävention der Frühgeburt sowie zum Management des frühen vorzeitigen Blasensprungs.

Schlüsselwörter

Frühgeburt - vorzeitige Wehentätigkeit - Zervixinsuffizienz - früher vorzeitiger Blasensprung

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Prevention and Therapy of Preterm Birth. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry Number 015/025, February 2019) – Part 2 with Recommendations on the Tertiary Prevention of Preterm Birth and the Management of Preterm Premature Rupture of Membranes. Geburtsh Frauenheilk 2019; 79: 813–833

Leitliniendokumente

Die vollständige Langfassung und eine DIA-Version dieser Leitlinie sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren und ein Leitlinienreport zum methodischen Vorgehen inkl. des Interessenkonfliktmanagements befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-025.html

Leitliniengruppe ([Tab. 1])

Tab. 1 Die folgenden Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter für die Konsensuskonferenz benannt.

Autor/in Mandatsträger/in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/ Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein
Prof. Dr. Harald Abele	DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG) – Sektion Frühgeburt
Prof. Dr. Franz Bahlmann	Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM)
Dr. Ivonne Bedei	DGGG – Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e. V. (AGKJ)
Prof. Dr. Richard Berger	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Dr. Klaus Doubek	Berufsverband der Frauenärzte e. V. (BVF)
Prof. Dr. Ursula Felderhoff-Müser	Gesellschaft für neonatale und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)
Prof. Dr. Herbert Fluhr	DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Immunologie in Gynäkologie und Geburtshilfe (AGIM)
PD Dr. Dr. Yves Garnier	DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG) – Sektion Frühgeburt
Dr. Susanne Grylka-Baeschlin	Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaften (DGHWi)
Prof. Dr. Hanns Helmer	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)
Prof. Dr. Egbert Herting	Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)
Prof. Dr. Markus Hoopmann	DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe (ARGUS)
Prof. Dr. Irene Hösli	Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)
Prof. Dr. Dr. h. c. Udo Hoyme	DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie (AGII)
Alexandra Jendreizeck	Bundesverband „Das frühgeborene Kind“
Dr. Harald Krentel	DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Frauengesundheit in der Entwicklungszusammenarbeit (FIDE)
PD Dr. Ruben Kuon	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Dr. Wolf Lütje	DGGG – Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (DGPFG)
Silke Mader	European Foundation for the Care of the Newborn Infants (EFCNI)
PD Dr. Holger Maul	Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM)
Prof. Dr. Werner Mendling	DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie (AGII)
Barbara Mitschdörfer	Bundesverband „Das frühgeborene Kind“
Tatjana Nicin	Deutscher Hebammenverband (DHV)
Dr. Dirk Olbertz	Gesellschaft für neonatale und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)
Prof. Dr. Werner Rath	Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM)
Prof. Dr. Claudia Roll	Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM)
PD Dr. Dietmar Schlembach	DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG) – Sektion Präeklampsie
Prof. Dr. Ekkehard Schleußner	DGGG – Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (DGPFG)
Prof. Dr. Florian Schütz	DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Immunologie in Gynäkologie und Geburtshilfe (AGIM)
Prof. Dr. Vanadin Seifert-Klauss	DGGG – Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V. (DGGEF)
Susanne Steppat	Deutscher Hebammenverband (DHV)
Prof. Dr. Daniel Surbek	Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)

Verwendete Abkürzungen

AFP: Alpha Fetoprotein

AUC: Area under the Curve

COX: Cyclooxygenase

CPAP: Continuous positive Airway Pressure

CRP: C-reaktives Protein

CTG: Kardiotokografie

fFN: Fibronektin

FIRS: Fetal inflammatory Response Syndrome

GBS: Streptokokken der serologischen Gruppe B

IGFBP-1: Insulin-like Growth factor-binding Protein-1

IL-6: Interleukin-6

KI: Konfidenzintervall

NEC: nekrotisierende Enterokolitis

NICU: Neonatal Intensive Care Unit

NNH: Number needed to harm

NNT: Number needed to treat

OR: Odds Ratio

17-OHPC: 17 α-hydroxyprogesterone Caproate

PAMG-1: Placenta alpha Microgobulin-1

phIGFBP-1: Phosphorylated insulin-like Growth factor-binding Protein-1

PIVH: peri-/intraventrikuläre Hirnblutung

PPROM: früher vorzeitiger Blasensprung

PVL: periventrikuläre Leukomalazie

RDS: Respiratory Distress Syndrome

RR: relatives Risiko

SSW: Schwangerschaftswoche

TMMV: totaler Muttermundsverschluss

TNF-α: Tumornekrosefaktor alpha

Triple I: Intrauterine Inflammation or Infection or both

Z. n.: Zustand nach
 

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Ziel der Leitlinie ist eine optimierte Betreuung von Patientinnen mit drohender Frühgeburt im ambulanten wie im stationären Versorgungssektor, um eine Senkung der Frühgeburtenrate zu erreichen. Bei nicht mehr aufzuhaltender Frühgeburt wird eine Reduktion der perinatalen bzw. neonatalen Morbidität und Mortalität angestrebt. Hierdurch soll auch die psychomotorische und kognitive Entwicklung frühgeborener Kinder verbessert werden.

Versorgungsbereich

Ambulanter und/oder stationärer Versorgungsbereich

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Die Empfehlungen der Leitlinie richten sich an Gynäkologinnen/Gynäkologen in der Niederlassung, Gynäkologinnen/Gynäkologen mit Klinikanstellung, Kinderärztinnen/Kinderärzte mit Klinikanstellung, Hebammen in der Niederlassung und Hebammen mit Klinikanstellung. Weitere Adressaten sind Interessenvertretungen der betroffenen Frauen und Kinder, Pflegekräfte (Geburtshilfe/Wochenbett, Kinderintensivstation), medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände, Qualitätssicherungseinrichtungen (z. B. IQTIG), gesundheitspolitische Einrichtungen und Entscheidungsträger auf Bundes- und Landesebene, Kostenträger.

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten medizinischen Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften, Organisationen und Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG, SGGG, OEGGG sowie der DGGG/OEGGG/SGGG-Leitlinienkommission im Februar 2019 bestätigt und damit in ihrem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.02.2019 bis 31.01.2022. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissensstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren. Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k

Empfehlungsgraduierung

Die Evidenzgraduierung und Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 2]).

Tab. 2 Graduierung von Empfehlungen.

Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit	soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit	sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

Die oben aufgeführte Einteilung von „Empfehlungen“ entspricht neben der Bewertung der Evidenz auch der klinischen Relevanz der zugrunde liegenden Studien und ihren nicht in der Graduierung der Evidenz aufgeführten Maßen/Faktoren, wie die Wahl des Patientenkollektivs, Intention-to-treat- oder Per-Protocol-Outcome-Analysen, ärztliches bzw. ethisches Handeln gegenüber dem Patienten, länderspezifische Anwendbarkeit usw.

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturellen Konsensusfindung (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Hierbei kann es zu signifikanten Änderungen von Formulierungen etc. kommen. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer eine Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 3]).

Tab. 3 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
−	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

Addendum OEGGG

zu 6.9.1 Entbindungsmodus in Abhängigkeit von der Kindslage

Die Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) ist der Ansicht, dass es für die Empfehlung, aufgrund eines vermeintlich geringeren perinatalen Hirnblutungsrisikos als Entbindungsmodus eine Sectio caesarea zu präferieren, keine klinische und wissenschaftliche Grundlage gibt und der Entbindungsmodus im Bereich der frühen Frühgeburtlichkeit (SSW 22 + 0 bis 24 + 6) der individuellen maternalen und fetalen klinischen Situation angepasst werden muss. Die OEGGG empfiehlt im Bereich der frühen Frühgeburtlichkeit bei Einlingen in Schädellage ein individuelles Entbindungsmanagement, das die maternale und fetale klinische Situation berücksichtigt und auch eine Vaginalgeburt als Geburtsmodus in den klinischen Entscheidungsprozess einschließt [1].

zu 6.6.5 Applikation antenataler Steroide bei später Frühgeburt

Aufgrund der Ergebnisse des ALPS-Trials [2] und der Empfehlungen der Society for Maternal Fetal Medicine (SMFM) ist die OEGGG der Ansicht, dass die Applikation antenataler Steroide in SSW 34 + 0 bis 36 + 6 nach den Vorgaben der SMFM erwogen werden kann.

Addendum SGGG

zu 6.6. Applikation antenataler Steroide

In Bezug auf dieses Kapitel wird auf den SGGG Expertenbrief Nr. 56 „Glucocorticoidtherapie zur antenatalen Lungenreifung bei drohender Frühgeburt: Indikationen und Dosierung“ verwiesen. Begründung: Die evidenzbasierten Empfehlungen in der Schweiz differieren leicht zu dieser LL, insbesondere hinsichtlich Gabe von antenatalen Glukokortikoiden 34 + 0 bis 36 + 0 SSW [3].

zu 1. Definition und Epidemiologie (und diverse andere Kapitel: 6.9.1., 6.9.6., 6.9.7., 8.8., 8.9.)

In Bezug auf die Betreuung an der Grenze der Lebensfähigkeit wird auf die gemeinsam mit den Neonatologen erarbeitete Empfehlung der Schweiz verwiesen. Begründung: Die Empfehlungen in der Schweiz divergieren in mehreren Aspekten von den Empfehlungen in Deutschland. Sie sind aktuell in Überarbeitung [4].

zu 6.2. Tokolyse

In Bezug auf tokolytische Medikamente sind in der Schweiz Betamimetika zur Tokolyse zugelassen und als Tokolytikum der 1. Wahl einsetzbar, siehe auch den SGGG Expertenbrief Nr. 41 „Tokolyse bei vorzeitiger Wehentätigkeit“. Begründung: Die Empfehlungen und die Praxis in der Schweiz divergieren von denjenigen in Deutschland [5].

zu 8.8 Klinisches Management bei < 22 SSW

Bei schlechter Prognose sollte die Option eines Schwangerschaftsabbruchs erwähnt werden. Begründung: Die Option des Schwangerschaftsabbruchs mittels Geburtseinleitung bei schwerer mütterlicher körperlicher oder psychischer Gefährdung wird in der LL nicht erwähnt, obwohl sie klinisch von Bedeutung ist.

IV  Leitlinie

6  Tertiäre Prävention

6.1  Bettruhe

Konsensbasiertes Statement 6.S21
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
[6], [7], [8], [9], [10]
Es gibt bisher keine gesicherte Datenlage, dass Bettruhe die Frühgeburtenrate senkt. Hingegen erhöht Bettruhe das maternale Thromboserisiko und begünstigt die Entwicklung einer Muskelatrophie und Osteoporose.

6.2  Tokolyse

Konsensbasierte Empfehlung 6.E18
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine Tokolyse soll mit dem Ziel durchgeführt werden, die Schwangerschaft um mindestens 48 h zu verlängern. Dies ermöglicht die Applikation antenataler Steroide und den In-utero-Transfer in ein Perinatalzentrum mit neonatologischer Intensivstation.

6.2.1  Indikationen

Konsensbasierte Empfehlung 6.E19
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine medikamentöse Wehenhemmung sollte erfolgen bei spontanen, regelmäßigen vorzeitigen Wehen ≥ 4/20 min in Verbindung mit einer Verkürzung der funktionellen Zervixlänge (transvaginale Messung) und/oder Eröffnung der Zervix.

Konsensbasiertes Statement 6.S22
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei gegebener Indikation und nach Ausschluss von Kontraindikationen ist im Zeitraum zwischen 22 + 0 und 33 + 6 SSW eine Tokolyse angezeigt.

Konsensbasiertes Statement 6.S23
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[11], [12]
Eine medikamentöse Wehenhemmung (Betasympathomimetika, Atosiban, Nifedipin, Indometacin, NO-Donoren) ist in der Lage, bei vorzeitigen muttermundwirksamen Wehen die Geburt in 75 – 93% der Fälle um 48 h und in 62 – 78% um 7 Tage hinauszuschieben.

6.2.2  Medikamente

Konsensbasierte Empfehlung 6.E20
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Aufgrund der im Vergleich zu anderen Tokolytika signifikant höheren Rate maternaler Nebenwirkungen (Betasympathomimetika) und der nicht evidenzbasiert nachgewiesenen tokolytischen Effizienz (Magnesiumsulfat) sollten Betasympathomimetika und Magnesiumsulfat nicht mehr zur Tokolyse eingesetzt werden.

Betasympathomimetika weisen unter allen Tokolytika neben dem größten Überwachungsaufwand auch die höchste Rate maternaler (bis zu 80% kardiovaskulärer) und fetaler Nebenwirkungen auf [12]. Hinzukommt das Problem des Lungenödems bei ca. 1/350 Anwendungen [13]. Sie sollten daher nicht mehr zur Tokolyse eingesetzt werden [14].

Zu Magnesiumsulfat als Tokolytikum ist die Datenlage kontrovers. In Metaanalysen [11], [12] war Magnesiumsulfat hinsichtlich der Verlängerung der Schwangerschaft um 48 h tokolytisch effektiv im Vergleich zu Placebo (OR 2,46; 95%-KI 1,58 – 4,94), demgegenüber stehen die Ergebnisse und Aussagen des Cochrane Review 2014 [15], generiert aus 37 Studien mit 3571 Schwangeren. Danach ist Magnesiumsulfat zur Schwangerschaftsverlängerung über 48 h nicht wirksamer als Placebo oder keine Therapie und senkt die Frühgeburtenrate nicht. Allerdings ist die tokolytische Effizienz von Magnesiumsulfat dosisabhängig und dementsprechend auch die Häufigkeit maternaler Nebenwirkungen. In internationalen Leitlinien wird Magnesiumsulfat nicht mehr zur Tokolyse empfohlen [16], [17], [18].

Konsensbasierte Empfehlung 6.E21
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
[11], [12]
Unter Berücksichtigung der Effizienz und des Nebenwirkungsprofils sollten Kalziumantagonisten (Nifedipin), Oxytocinrezeptorantagonisten (Atosiban) und COX-Inhibitoren (Indometacin) trotz teilweise fehlender Zulassung vorzugsweise als Tokolytika verwendet werden.

6.2.3  Kombination mehrerer Tokolytika

Konsensbasierte Empfehlung 6.E22
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[13], [19]
Die Kombination von Tokolytika sollte nach derzeitiger Datenlage im Hinblick auf die im Vergleich zur Anwendung eines Tokolytikums signifikant erhöhten Rate an maternalen Nebenwirkungen bei nicht nachgewiesener Steigerung der Effizienz unterbleiben.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E23
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[20]
Eine Kombination von Tokolytika mit oralem/vaginalem Progesteron („adjunktive Tokolyse“) sollte derzeit aufgrund der unzureichenden Studienlage nicht erfolgen.

6.2.4  Tokolyse bei extremer Frühgeburt, Mehrlingen und intrauteriner Wachstumsrestriktion

Konsensbasiertes Statement 6.S24
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[21]
Für den Einsatz von Tokolytika bei extremer Frühgeburt, Mehrlingen und intrauteriner Wachstumsrestriktion fehlt die Evidenz aus randomisierten, kontrollierten Studien. Ihr Einsatz ist eine Einzelfallentscheidung.

6.2.5  Dauertokolyse

Konsensbasierte Empfehlung 6.E24
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[22], [23], [24], [25]
Die Dauer- oder Erhaltungstokolyse (mehrheitlich definiert als Tokolyse > 48 h) sollte nach derzeitigem Kenntnisstand zur Senkung der Frühgeburtenrate sowie der neonatalen Morbidität und Mortalität nicht eingesetzt werden.

6.3  Progesteron als Erhaltungstokolyse

Konsensbasierte Empfehlung 6.E25
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Schwangere mit Einlingsschwangerschaft sollten nach erfolgter Tokolyse zur Erhaltungsbehandlung kein Progesteron zur Prävention einer Frühgeburt erhalten.

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2017 mit selektivem Einschluss der hochqualitativen Studien zu diesem Thema zeigt, dass der Einsatz von Progesteron zur Erhaltungstokolyse die Rate einer Frühgeburt < 37 SSW nicht signifikant reduziert (OR 1,23, 95%-KI 0,91 – 1,67) [26].

6.4  Zervixpessar nach vorzeitiger Wehentätigkeit und verkürzter Zervixlänge

Konsensbasiertes Statement 6.S25
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Es gibt Hinweise aus einer prospektiv randomisierten Studie, dass bei Schwangeren nach behandelter vorzeitiger Wehentätigkeit und vaginalsonografisch verkürzter Zervixlänge (< 25 mm zwischen 24 + 0 und 29 + 6 SSW; < 15 mm zwischen 30 + 0 und 33 + 6 SSW) die Anlage eines Zervixpessars die Frühgeburtenrate senken kann.

Kürzlich publizierten Pratcorona et al. eine prospektiv randomisierte Studie, in die 357 Patientinnen zwischen 24 + 0 und 33 + 6 SSW eingeschlossen wurden [27]. Hatten die Patientinnen 48 h nach therapierter vorzeitiger Wehentätigkeit eine verkürzte Zervixlänge (≤ 25 mm zwischen 24 + 0 und 29 + 6 SSW; ≤ 15 mm zwischen 30 + 0 und 33 + 6 SSW), erhielten sie entweder ein Zervixpessar oder das übliche Standardmanagement. Das primäre Studienziel, die Frühgeburtenrate < 34 SSW, war nicht signifikant unterschiedlich zwischen den Gruppen (10,7 vs. 13,7%; RR 0,78 [95%-KI 0,45 – 1,38]). Allerdings war die Frühgeburtenrate vor 37 SSW signifikant geringer nach Zervixpessar (14,7 vs. 25,1%; RR 0,58 [95%-KI 0,38 – 0,90]) sowie die Anzahl an wieder aufgenommenen Patientinnen nach behandelter vorzeitiger Wehentätigkeit (4,5 vs. 20,0%; RR 0,23 [95%-KI 0,11 – 0,47]). Diese Ergebnisse konnten im APOSTEL VI-Trial allerdings nicht bestätigt werden [28].

6.5  Antibiotikagabe bei vorzeitiger Wehentätigkeit

Konsensbasierte Empfehlung 6.E26
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Schwangere mit vorzeitiger Wehentätigkeit ohne Blasensprung sollen nicht antibiotisch therapiert werden mit dem Ziel, die Schwangerschaftsdauer zu verlängern oder die neonatale Morbidität zu senken.

Metaanalysen zeigen keinen Effekt einer Antibiotikagabe bei Schwangeren mit vorzeitiger Wehentätigkeit ohne Blasensprung auf die Schwangerschaftsdauer, die Frühgeburtenrate, das Atemnotsyndrom oder die neonatale Sepsis [29], [30]. Vor diesem Hintergrund müssen auch potenzielle Gefahren einer nicht indizierten Antibiotikagabe diskutiert werden.

6.6  Applikation antenataler Steroide

6.6.1  Applikation und Dosierung

Konsensbasierte Empfehlung 6.E27
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[31]
Bei Frauen mit unmittelbar drohender Frühgeburt vor 34 + 0 SSW soll die Applikation antenataler Steroide mit 2 × 12 mg Betamethason i. m. im Abstand von 24 h erfolgen (alternativ Dexamethason, 4 × 6 mg alle 12 h).

6.6.2  Ab welcher Schwangerschaftswoche?

Konsensbasierte Empfehlung 6.E28
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Auch bei drohender Frühgeburt < 24 + 0 SSW sollte die Applikation antenataler Steroide erfolgen, falls eine neonatal-intensivmedizinische Maximaltherapie geplant ist.

Eine kürzlich publizierte Metaanalyse konnte 8 nicht randomisierte Studien zu diesem Thema detektieren [32]. Der Einfluss einer einmaligen Gabe von Kortikosteroiden in 22 + 0 bis 23 + 6 SSW auf die neonatale Mortalität und Morbidität ist in [Tab. 4] und [5] dargestellt.

Tab. 4 Effekte antenataler Steroide auf das Outcome von Kindern zwischen 22 + 0 und 22 + 6 SSW [32].

22 + 0 – 22 + 6 SSW	OR	95%-KI
neonatale Mortalität	0,58	0,38 – 0,89
intraventrikuläre Hirnblutung (Grad III – IV) oder periventrikuläre Leukomalazie	1,03	0,55 – 1,93
chronische Lungenerkrankung	1,19	0,52 – 2,73
nekrotisierende Enterokolitis (> Stadium II)	0,59	0,03 – 12,03

Tab. 5 Effekte antenataler Steroide auf das Outcome von Kindern zwischen 23 + 0 und 23 + 6 SSW [32].

23 + 0 – 23 + 6 SSW	OR	95%-KI
neonatale Mortalität	0,50	0,42 – 0,58
intraventrikuläre Hirnblutung (Grad III – IV) oder periventrikuläre Leukomalazie	0,75	0,55 – 1,03
chronische Lungenerkrankung	0,94	0,59 – 1,51
nekrotisierende Enterokolitis (> Stadium II)	0,93	0,66 – 1,32

Während die neonatale Mortalität durch die einmalige Gabe von Kortikosteroiden signifikant gesenkt wird, liegt offenbar kein Einfluss auf die Morbidität vor. Angesichts der rasanten Fortschritte, die derzeit in der neonatologischen Intensivmedizin erzielt werden, sind deshalb zu diesem Thema dringend prospektiv randomisierte Studien erforderlich.

6.6.3  Wiederholte Gabe antenataler Steroide

Konsensbasierte Empfehlung 6.E29
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Frauen, bei denen vor 29 + 0 SSW wegen drohender Frühgeburt vor mehr als 7 Tage Steroide appliziert wurden, können nach Reevaluation bei zunehmendem Risiko für eine unmittelbar eintretende Frühgeburt eine weitere Steroidgabe erhalten.

Die Balance zwischen den Vor- und Nachteilen einer wiederholten Applikation antenataler Steroide haben Zephyrin und Mitarbeiter mittels eines Markov-Modells untersucht [33]. Das verbesserte neonatale Outcome nach mehrfacher Glukokortikoid-Applikation wurde dem Risiko einer fetalen Wachstumsrestriktion gegenübergestellt. Nach 29 + 0 SSW war die erneute Applikation antenataler Steroide mit zunehmenden Nachteilen für die Kinder verbunden ([Abb. 1]). Eine erneute Applikation antenataler Steroide sollte damit auf Patientinnen mit sehr niedrigem Schwangerschaftsalter (< 29 + 0 SSW) beschränkt werden.

Abb. 1 Nutzen einer Applikation antenataler Steroide in Abhängigkeit vom Gestationsalter [33]

6.6.4  Timing der Applikation antenataler Steroide

Konsensbasiertes Statement 6.S26
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Der Zeitpunkt und die Indikation zur antenatalen Steroidgabe soll wohl überlegt sein, da die neonatale Morbidität und Mortalität nur in einem Intervall zwischen 24 h und 7 Tage nach der ersten Applikation gesenkt werden kann. Es gibt Hinweise, dass die Gabe von antenatalen Steroiden bereits vor 24 h wirkt.

Mittlerweile liegt eine Reihe von Kohortenstudien vor, die zeigen, dass die perinatale Morbidität und Mortalität signifikant vom Timing der Lungenreife abhängt [34], [35], [36]. Beispielhaft ist in [Abb. 2] das neonatale Überleben bei frühgeborenen Kindern ≤ 26 SSW dargestellt [36].

Konsensbasierte Empfehlung 6.E30
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[37], [38]
Patientinnen mit vorzeitiger Wehentätigkeit, die eine vaginalsonografisch gemessene Zervixlänge > 30 mm oder von 15 – 30 mm aufweisen und zusätzlich negativ für Fibronektin, phIGFBP-1 oder PAMG-1 getestet sind, sollten keine Applikation antenataler Steroide alleine aufgrund der Wehentätigkeit erhalten, da ein geringes Risiko (< 5%) für eine Frühgeburt in den nächsten 7 Tagen besteht.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E31
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[39]
Auf eine sogenannte Schnellreifung, Applikation der zweiten Dosis Betamethason nach bereits 12 anstatt 24 h, soll verzichtet werden, da hierdurch das Risiko für eine nekrotisierende Enterokolitis signifikant erhöht wird.

Abb. 2 Überleben sehr unreifer Kinder (< 26 SSW) in Abhängigkeit vom Timing der Applikation antenataler Steroide [36].

6.6.5  Applikation antenataler Steroide bei später Frühgeburt

Konsensbasierte Empfehlung 6.E32
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Auf eine Applikation antenataler Steroide bei Patientinnen mit drohender Frühgeburt zwischen 34 + 0 und 36 + 5 SSW sollte derzeit verzichtet werden, da bisher keine Untersuchungen zur psychomotorischen Entwicklung im späteren Lebensalter vorliegen.

Der ALPS-Trial zeigte eine signifikante Reduktion respiratorischer Störungen bei Kindern von Frauen mit später Frühgeburt zwischen 34 + 0 und 36 + 5 SSW, die antenatal 2 × 12 mg Betamethason i. m. erhalten hatten [2]. Auch im ASTECS-Trial, in dem Müttern mit elektiver Sectio am Termin antenatal 2 × 12 mg Betamethason appliziert wurde, konnte eine signifikante Reduktion des RDS bei den geborenen Kindern beobachtet werden [40]. Allerdings zeigte sich, dass beim „school assessment“ 10 Jahre später von den Lehrern signifikant mehr Kinder aus der Behandlungsgruppe im unteren Leistungsquartil und weniger Kinder im oberen Leistungsquartil eingeordnet eingeordnet wurden [41]. Bisher liegen für den ALPS-Trial keine Nachuntersuchungen zu den Kindern vor. Deshalb sollte bis auf weiteres bei dieser Patientengruppe keine antenatale Kortikoid-Applikation erfolgen.

6.7  Notfallzerklage

Konsensbasierte Empfehlung 6.E33
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei mehr als 1 cm eröffnetem Muttermund vor 24 + 0 SSW in Einlingsschwangerschaften kann eine Notfallzerklage angelegt werden mit dem Ziel, eine signifikante Prolongation der Schwangerschaft zu erreichen.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E34
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Frauen mit Notfallzerklage sollten perioperativ Indometacin und Antibiotika erhalten.

Eine 2015 publizierte Metaanalyse (n = 772 Frauen aus 11 Studien, n = 496 erhielten eine Notfallzerklage, n = 276 exspektatives Vorgehen) zeigte eine signifikante Verlängerung der Schwangerschaftsdauer und Senkung der perinatalen Mortalität nach Anlage einer Notfallzerklage bei geöffnetem Muttermund (Schwangerschaftsdauer plus 5,4 Wochen, Senkung der perinatalen Mortalität von 58,5 auf 29,1%) [42]. Durch die Applikation von Indometacin und Cephazolin wird der Anteil der Frauen, die innerhalb der nächsten 4 Wochen nicht entbinden, erhöht (92,3 vs. 62,5%) [43].

6.8  Neuroprotektion

Konsensbasiertes Statement 6.S27
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[44]
Die typische Hirnschädigung des unreifen Neugeborenen ist die peri-/ intraventrikuläre Hirnblutung (PIVH) und die periventrikuläre Leukomalazie (PVL)/diffuse Schädigung der weißen Hirnsubstanz.

6.8.1  Magnesium

Konsensbasierte Empfehlung 6.E35
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[45], [46]
Steht bei Patientinnen eine Frühgeburt < 32 SSW unmittelbar bevor, kann Magnesium intravenös zur fetalen Neuroprotektion appliziert werden.

Die Therapie sollte mit einem Bolus von 4 – 6 g innerhalb von 30 min gestartet werden, dem eine Erhaltungsdosis von 1 – 2 g für 12 h folgt. Ziel ist es, den Magnesiumspiegel im maternalen Serum zu verdoppeln. Sollte die Geburt nicht innerhalb von 12 h eintreten, kann die Magnesium-Applikation auch zu einem späteren Zeitpunkt bei erneut drohender Frühgeburt wieder begonnen werden.

6.8.2  Spätes Abnabeln

Konsensbasierte Empfehlung 6.E36
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[47], [48], [49]
Bei frühgeborenen Kindern sollte spät abgenabelt oder die Nabelschnur mehrfach ausgestrichen werden.

6.9  Entbindung

6.9.1  Entbindung in Abhängigkeit von der Kindslage

Konsensbasierte Empfehlung 6.E37
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63]
Bei Schwangeren < 30 + 0 SSW kann im Falle einer Schädellage bei individueller Risiko-/Nutzenabwägung eine Sectio caesarea erwogen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E38
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
[64]
Bei Schwangeren < 36 + 0 SSW sollte im Falle einer Beckenendlage in Abhängigkeit vom sonografischen Schätzgewicht und anderen Einflussfaktoren eine Sectio caesarea zur Reduktion der neonatalen Morbidität und Mortalität erwogen werden.

6.9.2  Sectio caesarea per Uteruslängsschnitt

Konsensbasierte Empfehlung 6.E39
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Insbesondere im Falle einer extremen Frühgeburt kann ein Uteruslängsschnitt im Einzelfall vorteilhaft sein, um das Kind möglichst schonend zu entwickeln.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E40
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[65], [66]
Aufgrund des erhöhten Risikos für eine Uterusruptur soll bei Z. n. Sectio mit Uteruslängsschnitt bei allen folgenden Geburten eine primäre Re-Sectio durchgeführt werden.

6.9.3  Vaginal-operative Entbindung

Konsensbasierte Empfehlung 6.E41
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
[67]
Aufgrund des erhöhten Risikos für eine intraventrikuläre Hirnblutung sollte unterhalb von 34 + 0 SSW eine Kindsentwicklung per Vakuumextraktion unterlassen werden.

6.9.4  Fetalblutanalyse

Konsensbasierte Empfehlung 6.E42
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Unterhalb von 34 + 0 SSW sollte aufgrund potenzieller Verletzungsrisiken keine Fetalblutanalyse erfolgen.

6.9.5  Antibiotikaprophylaxe bei B-Streptokokken

Konsensbasierte Empfehlung 6.E43
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[68]
Ist bei einer Frühgeburt der GBS-Status positiv oder unbekannt, soll eine subpartale Antibiotikaprophylaxe durchgeführt werden.

6.9.6  Zusammenarbeit mit Neonatologie

Konsensbasierte Empfehlung 6.E44
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
[69], [70], [71]
Ein Pädiater/Neonatologe soll frühzeitig in die Behandlung und Beratung bei drohender Frühgeburt einbezogen werden.

Dem betreuenden Pädiater sollen alle Informationen zu der Schwangeren, die wichtig sind für die Erstversorgung und Behandlung des Frühgeborenen, übermittelt werden. Dies sind u. a. Medikamente, der HBsAg-Status, die Blutgruppe, der CMV-Antikörperstatus (bis 32 SSW), Befunde der Pränataldiagnostik sowie die Ergebnisse des mikrobiologischen Screenings Schwangerer mit drohender Frühgeburt auf GBS, MRSA, MRGN und von der Wiederholung des Screenings bei Prolongation der Schwangerschaft.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E45
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
[72]
Im Falle einer Frühgeburt (< 35 + 0 SSW) soll ein neonatologisch erfahrener Arzt anwesend sein und das Neugeborene unmittelbar versorgen. Bei drohenden Frühgeburten < 32 + 0 SSW und/oder einem Schätz-/Geburtsgewicht < 1500 g soll ein Facharzt mit der Schwerpunktbezeichnung „Neonatologie“ in Rufbereitschaft verfügbar sein.

6.9.7  Sterbebegleitung

Konsensbasierte Empfehlung 6.E46
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[73], [74], [75]
Für Palliativversorgung und Sterbebegleitung in der Perinatalphase ist für verstorbene bzw. im Sterbeprozess befindliche Neugeborene und ihre Familie speziell geschultes Personal hinzuzuziehen. Die Sterbebegleitung gehört zu den Ausbildungsinhalten in der Perinatologie. Die würdevolle Sterbebegleitung ist nach den Grundsätzen der Bundesärztekammer eine zentrale, nicht zu delegierende ärztliche Aufgabe.

7  Besonderheiten bei Gemini und höhergradigen Mehrlingen

7.1  Epidemiologie und Ätiologie

Konsensbasiertes Statement 7.S28
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[76], [77]
Mehrlingsschwangere haben ein signifikant erhöhtes Frühgeburtsrisiko.

7.2  Prävention

7.2.1  Progesteron

Konsensbasierte Empfehlung 7.E47
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[78], [79]
Nur aufgrund des Vorliegens einer Zwillingsschwangerschaft sollen Frauen kein Progesteron zur Prävention einer Frühgeburt erhalten.

Konsensbasierte Empfehlung 7.E48
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Frauen mit Zwillingsschwangerschaft, deren vaginalsonografisch gemessene Zervixlänge vor 24 + 0 SSW ≤ 25 mm beträgt, sollten täglich 200 – 400 mg Progesteron intravaginal bis 36 + 6 SSW erhalten.

Eine Metaanalyse individueller Patientendaten (individual patient data meta-analysis, IPDMA) von Romero et al. aus dem Jahr 2017 mit 6 Studien [79], [80], [81], [82], [83], [84], welche die Gabe von vaginalem Progesteron gegen Placebo oder keine Behandlung bei n = 303 asymptomatischen Zwillingsschwangerschaften mit einer Zervixlänge ≤ 25 mm im 2. Trimester untersuchte, konnte eine signifikante Reduktion einer Frühgeburt vor 33 SSW (31,4 vs. 43,1%; RR 0,69 [95%-KI, 0,51 – 0,93]) sowie ein verbessertes neonatales Outcome aufzeigen (z. B. Reduktion eines neonatalen Todes [RR 0,53, 95%-KI 0,35 – 0,81], eines Atemnotsyndroms [RR 0,70, 95%-KI 0,56 – 0,89], Geburtsgewicht < 1500 g [RR 0,53, 95%-KI 0,35 – 0,80]) [85].

7.2.2  Zerklage

Konsensbasierte Empfehlung 7.E49
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei Zwillingsschwangeren sollte keine primäre oder sekundäre Zerklage angelegt werden.

Eine erste Metaanalyse von 3 prospektiv randomisierten Studien wies bei Zwillingsschwangerschaften eine signifikant höhere Frühgeburtenrate vor 35 SSW bei Anlage einer primären oder sekundären Zerklage nach (76 vs. 36%; RR 2,15, 95%-KI 1,15 – 4,01) [86], [87], [88], [89]. Mittlerweile liegt nun eine weitere Metaanalyse vor, die zusätzlich individuelle Patientendaten berücksichtigte [90]. Diese Untersuchung konnte zumindest für Patientinnen mit kurzer Zervix vor 24 SSW keinen negativen Effekt einer Zerklage auf die Frühgeburtenrate oder perinatale Morbidität aufzeigen.

7.2.3  Zervixpessar bei verkürzter Zervixlänge

Konsensbasierte Empfehlung 7.E50
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei Frauen mit Zwillingsschwangerschaft, deren vaginalsonografisch gemessene Zervixlänge vor 24 + 0 SSW ≤ 25 mm beträgt, kann die Anlage eines Zervixpessars im Einzelfall erfolgen.

Vor dem Hintergrund sowohl positiver [91], [92], [93] als auch negativer [94], [95] Daten aus prospektiv randomisierten Studien bleibt diese Intervention eine Einzelfallentscheidung.

7.2.4  Zervixpessar nach vorzeitiger Wehentätigkeit und verkürzter Zervixlänge

Konsensbasiertes Statement 7.S29
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Es gibt Hinweise aus einer prospektiv randomisierten Studie, dass bei Zwillingsschwangeren nach behandelter vorzeitiger Wehentätigkeit und vaginalsonografisch verkürzter Zervixlänge (< 20 mm zwischen 24 + 0 und 29 + 6 SSW; < 10 mm zwischen 30 + 0 und 33 + 6 SSW) die Anlage eines Zervixpessars die Frühgeburtenrate senken kann.

In einer prospektiv randomisierten Studie, in die 132 Zwillingsschwangere zwischen 24 + 0 und 33 + 6 SSW eingeschlossen wurden [96], erhielten Patientinnen, die 48 h nach therapierter vorzeitiger Wehentätigkeit eine verkürzte Zervixlänge (≤ 20 mm zwischen 24 + 0 und 29 + 6 SSW; ≤ 10 mm zwischen 30 + 0 und 33 + 6 SSW) aufwiesen, entweder ein Zervixpessar oder das übliche Standardmanagement. Das primäre Studienziel, die Frühgeburtenrate < 34 SSW, war in der Interventionsgruppe signifikant reduziert (16,4 vs. 32,3%; RR 0,51 [95%-KI 0,27 – 0,97]), ebenso war die Anzahl an wieder aufgenommenen Patientinnen nach behandelter vorzeitiger Wehentätigkeit vermindert (5,6 vs. 21,5%; RR 0,28 [95%-KI 0,10 – 0,80]). Darüber hinaus wurde durch die Einlage eines Zervixpessars die Prävalenz der nekrotisierenden Enterokolitis (0 vs. 4,6%) und der neonatalen Sepsis (0 vs. 6,2%) signifikant gesenkt.

7.2.5  Notfallzerklage

Konsensbasierte Empfehlung 7.E51
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei mehr als 1 cm eröffnetem Muttermund vor 24 + 0 SSW kann auch bei einer Zwillingsschwangeren eine Notfallzerklage angelegt werden mit dem Ziel, eine signifikante Prolongation der Schwangerschaft zu erreichen.

Wie bereits für Frauen mit Einlingsschwangerschaft nachgewiesen zeigen Kohortenstudien auch bei Zwillingsschwangeren eine Verlängerung der Schwangerschaftsdauer, wenn bei geöffnetem Muttermund vor 24 + 0 SSW eine Notfallzerklage angelegt wird [97], [98], [99], [100].

8  Früher vorzeitiger Blasensprung (PPROM)

8.1  Prävalenz und Ätiolgie

Konsensbasiertes Statement 8.S30
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[101]
Ein früher vorzeitiger Blasensprung (Blasensprung vor 37 + 0 SSW) betrifft ca. 3% aller Schwangeren: 0,5% vor 27 SSW, 1% zwischen 27 und 34 SSW sowie 1% zwischen 34 und 37 SSW.

8.2  Risikofaktoren

Konsensbasiertes Statement 8.S31
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[102], [103]
Ein signifikanter Risikofaktor für einen frühen vorzeitigen Blasensprung (PPROM) ist der Zustand nach PPROM in der Eigenanamnese. Zusätzliche Risikofaktoren gleichen denen der spontanen Frühgeburt.

8.3  Diagnostik

Konsensbasierte Empfehlung 8.E52
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[104], [105]
Die Diagnose eines PPROM lässt sich in den meisten Fällen durch eine Spekulumuntersuchung stellen. Bei Unsicherheiten sollen biochemische Testverfahren eingesetzt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E53
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei Patientinnen mit PPROM soll auf eine digitale Untersuchung verzichtet werden.

Bei Patientinnen mit PPROM soll auf eine digitale Befundung möglichst verzichtet werden, da hierdurch die Gefahr der aufsteigenden Infektion steigt und die Latenzzeit bis zur Geburt signifikant verkürzt wird [106], [107].

8.4  Latenzzeit

Konsensbasiertes Statement 8.S32
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[108], [109]
Über 50% aller Patientinnen mit PPROM werden nach 1 Woche entbunden.

8.5  Maternale und fetale Risiken

Konsensbasiertes Statement 8.S33
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[110], [111], [112], [113], [114], [115]
Bei Patientinnen mit PPROM besteht die Gefahr der klinischen Infektion. Weitere Risiken sind die Plazentalösung und der Nabelschnurvorfall.

8.6  Triple I ([Tab. 6])

Konsensbasiertes Statement 8.S34
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
International hat der Terminus Triple I den Begriff Chorioamnionitis abgelöst, um maternales Fieber von Infektion oder Inflammation oder beidem zu differenzieren.

Tab. 6 Klassifikation für maternales Fieber und Triple I*.

	Definition
* Triple I: Inflammation oder Infektion oder beides; ** Amnionflüssigkeit gewonnen mittels Amniozentese; *** Histopathologie postpartal an der Plazenta [116].
maternales Fieber	Liegt die oral gemessene Temperatur über 39,0 °C, besteht maternales Fieber. Liegt die oral gemessene Temperatur zwischen 38,0 und 38,9 °C, erfolgt eine Wiederholung nach 30 min. Liegt die Temperatur erneut über 38,0 °C, besteht maternales Fieber.
V. a. Triple I	maternales Fieber unklarer Herkunft und eines der folgenden Merkmale: fetale Tachykardie über 160 Schläge/min für > 10 min maternale Leukozyten > 15 000 µl ohne Gabe von Kortikosteroiden purulenter Fluor aus dem Muttermund
bestätigtes Triple I	V. a. Triple I und objektive Befunde einer Infektion, wie beispielsweise: Amnionflüssigkeit** mit positiver Gramfärbung, niedrige Glukosekonzentration (< 14 mg/dl), erhöhte Leukozytenzahl (> 30 Zellen/mm3), positive Bakterienkultur oder histopathologischer Befund*** einer Inflammation oder Infektion oder beidem der Plazenta, der Eihäute oder der Nabelschnur (Funisitis)

8.7  Maternale und fetale Risiken bei Triple I

Konsensbasiertes Statement 8.S35
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[117], [118], [119], [120], [121], [122]
Die maternalen Risiken bei einem Triple I umfassen neben einer Sepsis uterine Dysfunktion mit der Gefahr des Geburtsstillstandes und der postpartalen Atonie. Im Falle einer Sectio caesarea drohen Wundinfektionen, Endomyometritis, Thrombophlebitis und pelvine Abszessbildung.

Konsensbasiertes Statement 8.S36
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[123], [124]
Der Fetus kann im Rahmen eines Triple I ein Inflammatory Response Syndrome entwickeln. Postpartal sind die betroffenen Kinder dem hohen Risiko einer Sepsis ausgesetzt.

8.8  Klinisches Management bei PPROM < 22 SSW

Konsensbasierte Empfehlung 8.E54
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[125], [126], [127]
Bei einem PPROM vor Erreichen der Lebensfähigkeit sollen die Gefahren der maternalen Sepsis, der fetalen pulmonalen Hypoplasie und fetaler Skelettdeformitäten mit den werdenden Eltern erörtert werden.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E55
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine antibiotische Therapie bei Patientinnen mit PPROM vor Erreichen der Lebensfähigkeit kann erwogen werden.

Da nahezu alle Studien zur antibiotischen Therapie bei Blasensprung nur Patientinnen nach 24 + 0 SSW rekrutiert haben, liegen keine belastbaren Daten zur Applikation vor Erreichen der Lebensfähigkeit vor. Aber alleine schon die Gefahr für die Patientin, infolge einer aszendierenden Infektion in eine Sepsis zu geraten, lässt eine Antibiose ratsam erscheinen [128]. Eingesetzt werden kann das gleiche Regime, das zum Vorgehen bei PPROM zwischen (22 + 0) 24 + 0 – 33 + 6 SSW beschrieben wird.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E56
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Auf die Applikation antenataler Steroide, eine Tokolyse oder eine Neuroprotektion mit Magnesium soll bei PPROM vor Erreichen der Lebensfähigkeit verzichtet werden.

8.9  Klinisches Management bei PPROM zwischen (22 + 0) 24 + 0 – 33 + 6 SSW

Konsensbasierte Empfehlung 8.E57
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Empfehlung: Zwischen 22 + 0 und 23 + 6 SSW soll entsprechend der Leitlinie „Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit 024 – 019“ das weitere Vorgehen mit den Eltern abgestimmt werden.

8.9.1  Exspektatives Vorgehen

Konsensbasierte Empfehlung 8.E58
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Bei einem PPROM zwischen 24 + 0 und 33 + 6 SSW oder zwischen 22 + 0 und 23 + 6 SSW, falls eine Maximaltherapie gewünscht wird, soll zunächst ein exspektatives Vorgehen erwogen werden, falls keine unmittelbare Gefahr für Mutter und Kind besteht.

Bei einem PPROM zwischen 24 + 0 und 33 + 6 SSW oder zwischen 22 + 0 und 23 + 6 SSW, falls eine Maximaltherapie gewünscht wird, sind die Gefahren der aufsteigenden Infektion gegen die neonatalen Risiken, die aus der Frühgeburt resultieren können, abzuwägen ([Tab. 7]). Eine aszendierende Infektion mit Chorioamnionitis, vorzeitige Plazentalösung, pathologisches CTG oder ein hohes Risiko oder das Vorhandensein eines Nabelschnurvorfalls sind Indikationen für eine sofortige Entbindung. Ansonsten ist ein exspektatives Vorgehen derzeit internationaler Standard [129].

Tab. 7 Geplante Entbindung vs. exspektatives Vorgehen bei PPROM zwischen 24 und 37 SSW.

geplante Entbindung vs. exspektatives Vorgehen	RR	95%-KI
[130]
neonatale Sepsis	0,93	0,66 – 1,30
neonatale Infektion (positive Blutkultur)	1,24	0,70 – 2,21
RDS	1,26	1,05 – 1,53
Sectio caesarea	1,26	1,11 – 1,44
perinatale Mortalität	1,76	0,89 – 3,50
intrauteriner Fruchttod	0,45	0,13 – 1,57
neonatale Mortalität	2,55	1,17 – 5,56
Notwendigkeit zur Beatmung	1,27	1,02 – 1,58
Verlegung auf neonatale Intensivstation	1,16	1,08 – 1,24
Chorioamnionitis	0,50	0,26 – 0,95
Endomyometritis	1,61	1,00 – 2,59
Weheninduktion	2,18	2,01 – 2,36

8.9.2  Applikation antenataler Steroide

Konsensbasierte Empfehlung 8.E59
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei Patientinnen mit PPROM zwischen 24 + 0 und 33 + 6 SSW oder zwischen 22 und 23 + 6 SSW, falls eine Maximaltherapie gewünscht wird, soll die Applikation antenataler Steroide mit 2 × 12 mg Betamethason i. m. im Abstand von 24 h erfolgen (alternativ Dexamethason, 4 × 6 mg alle 12 h).

8.9.3  Antibiotikagabe

Konsensbasierte Empfehlung 8.E60
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
[131]
Bei Patientinnen mit PPROM zwischen 24 + 0 und 33 + 6 SSW oder zwischen 22 und 23 + 6 SSW, falls eine Maximaltherapie gewünscht wird, soll eine Antibiotikatherapie erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E61
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[108], [129], [131]
Die Datenlage erlaubt keine Empfehlung eines bestimmten Therapieregimes. Eine Möglichkeit ist die i. v. Applikation von Ampicillin für 2 Tagen gefolgt von 5 Tagen Amoxicillin oral sowie eine einmalige orale Gabe von Azithromyzin zu Beginn. Die Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure soll vermieden werden.

8.9.4  Tokolyse

Konsensbasiertes Statement 8.S37
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[132]
Der Einsatz einer Tokolyse ist nicht mit einer signifikanten Verbesserung der perinatalen Morbidität und Mortalität bei PPROM assoziiert.

8.9.5  Neuroprotektion

Siehe 6.8.1.

8.9.6  Maternale und fetale Überwachung

Konsensbasierte Empfehlung 8.E62
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Patientinnen mit PPROM sollen mit Hinblick auf ein Triple I überwacht werden. Klinische Anzeichen sind maternales Fieber plus einer der folgenden Befunde: fetale Tachykardie (> 160 Schläge/min) oder Leukozyten > 15 000/µl oder purulenter Fluor aus dem Muttermund.

Schwangere mit frühem vorzeitigem Blasensprung sollten routinemäßig auf Infektionszeichen hin untersucht werden. Hierzu gehören die oben genannten klinischen Parameter, aber auch Symptome wie schmerzhafter Uterus, uterine Kontraktionen, mütterlicher Blutdruck und Herzfrequenz [116]. Darüber hinaus sollen zumindest tägliche Kontrollen des Blutbildes und des CRPs erfolgen. Allerdings ist der Nutzen täglicher Laborkontrollen umstritten [133]. Kunze et al. beschrieben für eine Kombination aus maternalem Fieber, CRP und Leukozyten zur Prädiktion eines FIRS eine AUC von lediglich 0,66 [134]. Musilova et al. berichteten für einen CRP-Wert von 17,5 mg/l im maternalen Serum zur Prädiktion einer intraamnialen Infektion oder Inflammation eine Sensitivität von 47%, eine Spezifität von 96%, einen positiven Vorhersagewert von 42% und einen negativen Vorhersagewert von 96% [135].

Das tägliche CTG-Monitoring bei Patientinnen mit PPROM ist übliche klinische Praxis. Allerdings steht derzeit keine fetale Überwachungsmethode zur Verfügung, die zuverlässig eine intrauterine Inflammation oder Infektion anzeigt. Weder das CTG noch die Erweiterung zu einem biophysikalischen Profil (CTG plus fetale Atem- und sonstige Bewegungen, fetaler Tonus sowie Fruchtwassermenge) sind geeignete Prädiktoren für eine intrauterine Infektion (CTG: Sensitivität 39%; biophysikalisches Profil: 25%) [115].

Ebenso wenig sind regelmäßige Überwachungen der Fruchtwassermenge sinnvoll. Die Verminderung der Fruchtwassermenge steigert zwar das Risiko für eine Kompression der Nabelschnur und verkürzt nachweislich den Abstand bis zum Einsetzen der Geburtswehen, die prädiktiven Werte für ein negatives Outcome sind jedoch niedrig [136]. Die Doppler-Sonografie hat bei vorzeitigem Blasensprung keine nachgewiesenen Vorteile [137].

Konsensbasiertes Statement 8.S38
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
[138]
Der Einsatz einer Amniozentese zur Diagnose eines Triple I ist nur in Ausnahmefällen sinnvoll, z. B. bei unklarem maternalem Infektionsherd.

Konsensbasiertes Statement 8.S39
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[134], [139]
Die Prädiktion eines Triple I mittels im Vaginalsekret gemessener biochemischer Parameter ist nach heutigem Kenntnisstand nicht sinnvoll.

8.9.7  Amnioninfusion

Konsensbasiertes Statement 8.S40
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[140]
Der Stellenwert einer Amnioninfusion bei PPROM kann nach aktueller Datenlage nicht ausreichend beurteilt werden.

8.9.8  Antibiotikaprophylaxe bei B-Streptokokken

Siehe Empfehlungen zur GBS-Prophylaxe.

8.9.9  Entbindung

Konsensbasierte Empfehlung 8.E63
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
[129], [130]
Patientinnen mit PPROM zwischen 24 + 0 und 33 + 6 SSW oder zwischen 22 und 23 + 6 SSW, falls eine Maximaltherapie gewünscht wird, können ab 34 + 0 SSW entbunden werden. Indikationen für eine sofortige Entbindung sind ein Triple I (V. a. oder bestätigt), vorzeitige Plazentalösung, pathologisches CTG oder ein hohes Risiko oder das Vorhandensein eines Nabelschnurvorfalls.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E64
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Patientinnen mit einem Triple I (V. a. oder bestätigt) sollen eine Antibiose erhalten und entbinden.

8.10  Klinisches Management bei PPROM zwischen 34 + 0 – 36 + 6 SSW

Konsensbasierte Empfehlung 6.E65
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Im Falle eines frühen vorzeitigen Blasensprunges zwischen 34 + 0 und 36 + 6 SSW kann alternativ zur zeitnahen Entbindung ein exspektatives Vorgehen erwogen werden mit dem Ziel, die Schwangerschaft bis 37 + 0 SSW zu prolongieren. Dies gilt nicht, wenn B-Streptokokken im Vaginalsekret nachgewiesen werden.

Im Rahmen des PPROMT-Trial wurden in den Jahren 2004 bis 2013 1839 Frauen zwischen 34 + 0 und 36 + 6 SSW rekrutiert, die einen vorzeitigen Blasensprung hatten (PPROM) [141]. Verglichen wurde eine unmittelbare Geburtseinleitung mit einem abwartenden (exspektativen) Vorgehen. In der Studiengruppe kamen nach exspektativem Vorgehen 21% der Kinder nach 37 SSW zur Welt, in der Kontrollgruppe lediglich 3%. Die Prävalenz der neonatalen Sepsis war in beiden Gruppen gleich, allerdings trat ein „Respiratory distress syndrome“ (RDS) nach abwartendem Vorgehen signifikant seltener auf. In dieser Gruppe war auch das Geburtsgewicht der Kinder signifikant erhöht und die Aufenthaltsdauer auf der neonatalen Intensivstation bzw. im Krankenhaus kürzer. Hingegen trat bei den Müttern dieser Kinder erwartungsgemäß häufiger eine uterine Blutung vor oder während der Geburt sowie Fieber unter der Geburt auf. Die Sectiorate war im Vergleich zur Geburtseinleitung signifikant niedriger [141].

Die Ergebnisse des PPROMT-Trial werden durch den PPROMEXIL- und PPROMEXIL-2-Trial gestützt [142], [143]. Wurde allerdings eine Kolonisation mit B-Streptokokken diagnostiziert, war die Prävalenz einer „early onset sepsis“ bei den betroffenen Neonaten signifikant erhöht (15,2 vs. 1,8%; p = 0,04) [144].

In einer Metaanalyse zu dieser Thematik, die 12 Studien einbezieht, kann weiterhin bei exspektativem Vorgehen keine erhöhte Prävalenz der neonatalen Sepsis beobachtet werden. Nach unmittelbarer Geburtseinleitung war die Rate des RDS, der neonatalen Mortalität, der Notwendigkeit zur Beatmung, der Endomyometritis und der Sectio caesarea signifikant erhöht, während die Inzidenz der Chorioamnionitis erniedrigt war [130]. Auch eine Patient-Level-Metaanalyse kommt zu ähnlichen Ergebnissen [145].

Konsensbasierte Empfehlung 8.E66
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die klinische Überwachung und Antibiotikatherapie bei PPROM mit 34 + 0 – 36 + 6 SSW soll so erfolgen wie für (22 + 0) 24 + 0 – 33 + 6 SSW. Auf die Applikation antenataler Steroide, eine Tokolyse oder eine Neuroprotektion mit Magnesium soll verzichtet werden.

9  Psychosomatische Begleitung und unterstützende Therapieangebote

Konsensbasierte Empfehlung 9.E67
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Schwangere, die wegen vorzeitiger Wehentätigkeit stationär behandelt werden, wie auch Frauen nach einer Frühgeburt sollten ein Angebot für eine psychosomatische Begleitung und unterstützende Therapieangebote erhalten.

Neben der Sorge vor den z. T. schwer abschätzbaren gesundheitlichen Folgen einer Frühgeburt werden auch die therapeutischen Maßnahmen mit Immobilisierung, Wehenhemmung und Kortisongabe stressvoll erlebt. Bei Zusatzbelastungen (früheres Verlusterlebnis, psychische Vorerkrankungen, Partnerschaftsprobleme etc.) finden sich dann gehäuft Ängste und Depressionen [146], [147], [148]. Gerade auch bei großen Familien stellt die Hospitalisierung der Mutter das familiäre System unter großen organisatorischen Druck.

Zur Erfassung von psychischen, aber auch sozialen Belastungsfaktoren bieten sich verschiedene psychometrische Testverfahren an, z. B. HADS, Babylotse Plus Screeningbogen etc. [149].

Den betroffenen Paaren sollte eine akute psychologische Krisenintervention und nachfolgende supportive Gesprächsangebote sowie ggf. eine Psychotherapie angeboten werden. Dadurch wird auch der Aufbau der Eltern-Kind-Bindung unterstützt.

Die Begleitung durch Selbsthilfegruppen wie den Bundesverband „Das Frühgeborene Kind“ [150] kann den Betroffenen helfen, sodass auf diese Möglichkeiten hingewiesen werden sollte.

Den betroffenen Familien sollten die Möglichkeiten im Rahmen der Frühen Hilfen aktiv angeboten werden, die lokale und regionale Unterstützungssysteme mit koordinierten Hilfsangeboten für Eltern und Kinder bilden und das Ziel haben, Entwicklungsmöglichkeiten von Kindern und Eltern in Familie und Gesellschaft frühzeitig und nachhaltig zu verbessern [151].

Als besonders hilfreich hat sich dabei das Programm Babylotse erwiesen, das eine Systematisierung der Überleitung von Familien aus dem Gesundheitssystem heraus in das Netz der Frühen Hilfen und andere soziale Sicherungssysteme verfolgt. Kern ist die Lotsenfunktion zum Finden und Nutzen der passenden Einrichtungen aus der Vielzahl der Angebote vor Ort.

Alle diesen Maßnahmen verstehen sich als zusätzliches Angebot zur fürsorglichen Begleitung der Patientin und ihrer Angehörigen durch die betreuende Hebamme.

Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The conflict of interest statements of all the authors are available in the long version of the guideline./Die Interessenkonflikterklärungen aller Autoren finden Sie in der Langversion der Leitlinie.

• References/Literatur

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