Patienten mit Schulterbeschwerden zu untersuchen und zu behandeln ist eine große Herausforderung.
Die Diagnose anhand klinischer Tests zu stellen ist häufig schwierig und erfordert
neben guter Fachkenntnis viel Erfahrung. Die Schulterproblematik zuverlässig und funktionell
zu beurteilen ist jedoch unerlässlich, um anschließend eine wirksame Behandlung anbieten
zu können. Bis heute gibt es in der Literatur kein standardisiertes Vorgehen, das
uns Physiotherapeuten unterstützt, die therapeutischen Schwerpunkte unserer Behandlung
zu planen.
In der Aus- und Weiterbildung bekommen wir Therapeuten häufig eine Vielzahl klinischer
Tests gezeigt, mit unterschiedlichen Ausführungsmöglichkeiten und Gütekriterien. Es
fehlen klare Angaben, wann welcher Test zum Einsatz kommen soll, und rasch verliert
man sich in den vielen Möglichkeiten. Zwar werden die verschiedenen Tests genau beschrieben,
oft wird jedoch wenig über die Interpretation und die therapeutischen Konsequenzen
des Testergebnisses berichtet.
Am Universitätsspital Bern haben wir daher einen interdisziplinären, klinischen Algorithmus,
die Bernese Strategy of Shoulder Rehabilitation entwickelt, kurz BeSos. Er soll die
Beurteilung und Behandlung von Patienten mit Schulterbeschwerden vereinheitlichen.
Als Grundlage dienten die verfügbare Fachliteratur und unsere klinischen Erfahrungen.
Durch BeSos soll der klinische Alltag vereinfacht und das Management und die Therapie
allgemeiner Schulterpathologien durch Physiotherapeuten sollen verbessert werden.
BeSos soll die Beurteilung und Behandlung von Patienten mit Schulterbeschwerden vereinfachen.
Bisher dürftige Literatur zu Schultertests
Bisher dürftige Literatur zu Schultertests
Es gibt in der Literatur einige gute Übersichtsarbeiten, die Schultertests differenziert
beleuchten, wie die Metaanalyse von Hegedus und Kollegen [1]. Die amerikanischen Autoren beschreiben die Tests und ihre Anwendung, jedoch bleibt
die Frage nach der klinischen Konsequenz für die Therapie unbeantwortet. Das gleiche
gilt für eine aktuelle Arbeit von 2018 eines Teams um Hippensteel und Brophy [2], die als einzige Übersichtsarbeit auch die Befunderhebung der Skapula thematisiert.
Diese Arbeiten geben einen guten Überblick über die Testqualität, jedoch keine Empfehlung
zu Reihenfolge und Abfolge.
Auf der Suche nach Vorbildern fanden wir die für Ärzte hilfreiche Untersuchungsstrategie
der beiden Mediziner John W. O‘Kane und Brett Gregory Toresdahl aus Seattle [3]. Sie entwickelten einen simplen Ablauf mit drei Fragen, die mit Ja oder Nein zu
beantworten sind. Für den Physiotherapeuten ergibt sich daraus jedoch kaum eine klinische
Konsequenz, da es darin hauptsächlich darum geht, ob etwa ein Röntgen oder eher ein
MRT benötigt wird. Hilfreicher und näher an unserem Alltag in der Klinik war der Algorithmus
der belgischen Physiotherapeutin Dr. Ann Cools [4] – ein Screening-Tool für die Sportlerschulter. Folgt man diesem Algorithmus, endet
man am Schluss bei einer möglichen Pathologie der Rotatorenmanschette, einer Skapuladyskinesie,
einer Instabilität, einer Bizepspathologie oder einem glenohumeralen Innenrotationsdefizit
(GIRD). Dadurch kann man die Beschwerden bereits besser eingrenzen. Dennoch kann beispielsweise
eine Problematik der Rotatorenmanschette ganz unterschiedliche Ursachen haben, die
bei Cools nicht näher getestet werden. Die Frage bleibt, woran man nun in der Therapie
arbeiten sollte. Welcher funktionelle Schwerpunkt ist zu setzen, wo kann die Physiotherapie
direkt wirken und Behandlungserfolge erzielen? Alle diese Fragen, deren Antworten
den Alltag in der Physiotherapie vereinfachen würden, werden in der Literatur nicht
beantwortet.
Deswegen wollten wir BeSos so konzipieren, dass er eine klare Untersuchungs- und Behandlungsrichtlinie
vorgibt, die der Therapeut situativ anpassen kann. Es geht dabei primär darum, die
Funktion sowie die betroffenen Strukturen zu erfassen, um daraus direkte Konsequenzen
für die physiotherapeutische Behandlung abzuleiten.
Anamnese als Basis
Zunächst gilt es, in der Anamnese die darauffolgende körperliche Untersuchung einzugrenzen
und erste Ursachenhypothesen zu bilden. Der Therapeut erfragt entscheidende Yellow
und Red Flags wie starke Ruhe- oder Nachtschmerzen, vorausgegangene Traumata mit Kraftverlust
oder Instabilitätsgefühl, um später eine sichere Behandlung zu gewährleisten. Wichtig
in der Anamnese ist, wann und wie der Schmerz zuerst auftrat: Gab es ein auslösendes
Ereignis oder entwickelten sich die Beschwerden schleichend? Wie haben sich die Probleme
manifestiert? Kann der Schmerz lokalisiert werden? Und gibt es etwas, womit man die
Symptome positiv oder negativ beeinflussen kann? Weiter sollte der Therapeut die Arbeitstätigkeit
und frühere Behandlungsversuche erfassen.
Der Algorithmus gibt die Reihenfolge der Befunderhebung und je nach Ergebnis die entsprechende
Behandlung vor.
Erst nach der vollständigen Anamnese erfolgt die klinische Schulteruntersuchung. Hier
soll der Patient die schmerzhaften oder eingeschränkten Bewegungen demonstrieren,
gefolgt von der Inspektion im Stehen oder Sitzen und der Testung der aktiven Beweglichkeit
in alle Bewegungsrichtungen. Erst dann beginnt die schwierige Auswahl der richtigen
Tests.
Block 1: glenohumerale Beweglichkeit
Block 1: glenohumerale Beweglichkeit
Soweit bekannt: Jetzt kommt BeSos ins Spiel. Der Algorithmus gibt die weitere Reihenfolge
des Befunds und je nach Ergebnis die entsprechende Behandlung vor. Im ersten Schritt
testet der Therapeut die passive glenohumerale Beweglichkeit (SCHULTERALGORITHMUS,
BLOCK 1). Wichtig ist, dass er die Messung standardisiert durchführt: Die Literatur
empfiehlt die Messung im Sitz, wobei die Füße des Patienten guten Bodenkontakt haben
und der Sitz aufrecht sein sollte [5]. In dieser Position testet der Therapeut alle drei Kapselanteile – anterior, inferior
und posterior. Dabei bewegt er das Glenohumeralgelenk in Abduktion, Innen- und Außenrotation
([ABB. 1 A]–[C], S. 40). Er fixiert den Schultergürtel währenddessen nicht, sondern spürt nur, wann
der erste Widerstand auftritt und somit das glenohumerale Ende der Bewegung erreicht
ist. Er notiert die Beweglichkeit in Grad und misst anschließend die Elevation ([ABB. 1 D], S. 40) als passive globale Beweglichkeit. Es ist ebenfalls möglich, den Bewegungsumfang
zu schätzen und nicht zu messen, wobei die Schätzung bei geübten Fachpersonen mindestens
so gut ist wie die Messung [8].
ABB. 1A Passive Beweglichkeit des Schultergelenks in Abduktion
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 1B Passive Beweglichkeit des Schultergelenks in Innenrotation
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 1C Passive Beweglichkeit des Schultergelenks in Außenrotation
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 1D Passive Beweglichkeit des Schultergelenks in Elevation
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 1E Hyperabduktionszeichen nach Gagey
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 1F Außenrotationszeichen nach Gagey
Abb.: B. Haupt-Bertschy
Der Untersucher beurteilt die Beweglichkeit anhand des Seitenvergleichs, aber auch
im Vergleich zu den Normwerten [6]. Falls beide Seiten eingeschränkt sind, besteht die Möglichkeit, sich an den Leitlinien
der ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Medicine)
zu orientieren [7].
Ist die glenohumerale Beweglichkeit eingeschränkt, muss der Therapeut dies zwingend
als Erstes behandeln.
Zeigt der Patient deutlich von der Norm abweichende Werte, muss der Therapeut nicht
weiter testen, denn die Testung der Skapulafunktion liefert nur bei freier glenohumeraler
Beweglichkeit korrekte Resultate. Wenn das Glenohumeralgelenk passiv eingeschränkt
ist, wird die Skapula des Patienten im Vergleich zur Gegenseite immer vorzeitig mitlaufen.
Dadurch entstehen falsch positive Testergebnisse, und der Therapieschwerpunkt wird
falsch gesetzt. Das Gleiche gilt für die spezifischen Tests: Ist die glenohumerale
Beweglichkeit eingeschränkt, ist es kaum möglich, einen Crank-Test oder ein Lag Sign
sauber durchzuführen. Der Therapeut muss die Tests hier aufgrund der eingeschränkten
Beweglichkeit in der Ausgangsstellung anpassen. Außerdem besteht bei schmerzhaft eingeschränkter
Beweglichkeit das Risiko, den Test falsch zu interpretieren.
Dies bedeutet, dass bei einem positiven Befund im Sinne einer eingeschränkten glenohumeralen
Beweglichkeit zwingend diese als erster Schwerpunkt behandelt wird. Wenn sich die
glenohumerale Beweglichkeit verbessert und normalisiert hat, kann der Therapeut im
Algorithmus einen Schritt weitergehen und die Skapulafunktion testen. Innerhalb der
Tests für die passiven glenohumeralen Strukturen erkennt er zudem Anzeichen einer
glenohumeralen Hypermobilität oder Instabilität. Insbesondere bei der Außenrotation
und Abduktion zeigen sich häufig positive Hyperabduktions- oder Außenrotationszeichen
nach Gagey ([ABB. 1 E] und [F]) [9]. Dies wird als Befund festgehalten, jedoch steht damit der therapeutische Schwerpunkt
noch nicht fest. Deshalb testet man als Nächstes die Skapulafunktion, die bei einer
Hypermobilität oder Instabilität fast immer auffällig ist [10], [11].
ABB. 2E Scapula-Assistance-Test 2
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 2F Scapula-Retraction-Test 1
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 2G Scapula-Retraction-Test 2
Abb.: B. Haupt-Bertschy
Block 2: Skapulafunktion testen
Block 2: Skapulafunktion testen
Um die Skapulafunktion zu testen (SCHULTERALGORITHMUS, BLOCK 2, S. 39) gibt es mehrere
Möglichkeiten, die nicht gegeneinander gewertet werden dürfen. Der Therapeut sollte
die Tests anwenden, die ihm geläufig sind. So gibt es für die passive Testung die
Tests nach Stenvers [12] und für die visuelle Observation der dynamischen Beweglichkeit der Skapula die Bewertung
nach Kibler ([ABB. 2 A]–[C]) [13]–[16].
Zeigt sich ein positiver Befund, wird dieser mittels Scapula-Assistance-Test und Scapula-Retraction-Test
überprüft ([ABB. 2 D]–[G]) [17], [18]. Diese Tests bezeichnet man als korrektive Manöver, da der Untersucher die Skapula
in eine optimale Position oder Bewegung bringt und die Auswirkungen auf die Symptome
des Patienten festhält.
Grundsätzlich muss nur einer dieser beiden Tests positiv sein, damit man von einer
Dyskinesie spricht, die die Problematik beeinflusst. Bei einem positiven Test empfiehlt
es sich, die Beweglichkeit der Skapula in Seitlage zu testen – weil nicht immer ein
aktiver Kontrollverlust vorliegt und die Beweglichkeit auch passiv eingeschränkt sein
könnte.
ABB. 2A Dynamische Beweglichkeit der Skapula nach Kibler, Typ 1
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 2B Dynamische Beweglichkeit der Skapula nach Kibler, Typ 2
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 2C Dynamische Beweglichkeit der Skapula nach Kibler, Typ 3
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 2D Scapula-Assistance-Test 1
Abb.: B. Haupt-Bertschy
Block 3: aktive Zentrierung
Block 3: aktive Zentrierung
Ist die Skapuladynamik aktiv oder passiv eingeschränkt, muss der Therapeut zunächst
diesen Punkt angehen, bevor er die Schulter weiter untersuchen kann. Die Literatur
zeigt klar, dass eine reduzierte Skapulastabilität zu einer veränderten Aktivierbarkeit
und reduzierten Kraftentwicklung der Rotatorenmanschette führt. Demnach muss dieser
Punkt geklärt sein, bevor man die Rotatorenmanschette (SCHULTERALGORITHMUS, BLOCK
3, S. 39) untersucht [19]–[23].
Dabei kann der Physioherapeut erneut unterschiedliche Testverfahren anwenden. Empfohlen
wird die Messung der Kraft der Rotatoren in beide Richtungen mittels Handheld-Dynamometer
[24]–[26]. Damit lässt sich die isometrische Kraft in die Außen- und Innenrotation in verschiedenen
Ausgangsstellungen beurteilen ([ABB. 3 A]–[D], S. 42).
Aus der Literatur ist bekannt, wie groß das Verhältnis der Rotatoren zueinander in
den verschiedenen Positionen sein sollte. Bei den Messungen kann der Therapeut eine
funktionelle Dezentrierung feststellen und mit einem spezifischen Training behandeln
[27]. Wenn sich keine Dysbalance zeigt oder diese bereits durch Training verbessert wurde,
kann er das Problem mit spezifischen Testbereichen aus Block 4, etwa dem Speed-Test
für den Bizeps, genauer untersuchen (SCHULTERALGORITHMUS, BLOCK 4, S. 39).
ABB. 3A Isometrische Kraftmessung der Außenrotation im Sitz
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 3B Isometrische Kraftmessung der Außenrotation in Bauchlage
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 3C Isometrische Kraftmessung der Innenrotation im Sitz
Abb.: B. Haupt-Bertschy
ABB. 3D Isometrische Kraftmessung der Innenrotation in Bauchlage
Abb.: B. Haupt-Bertschy
Block 4: spezifische Tests, angrenzende Gelenke und Neurologie
Block 4: spezifische Tests, angrenzende Gelenke und Neurologie
Die Tests dieses vierten Blocks sind spezifische Tests, die im klinischen Alltag eine
kleine Rolle einnehmen sollten. Oft investieren Physiotherapeuten hier zu viel Zeit
und verlieren sich in den vielen Testergebnissen. Mit BeSos können sie dagegen den
Schwerpunkt deutlich früher festlegen und behandeln. In den meisten Fällen wird in
den ersten drei Bereichen (glenohumerale Beweglichkeit, Skapulafunktion, aktive Zentrierung)
bereits ein Befund auftreten. Sollte dies nicht der Fall sein, ist es natürlich unabdingbar,
spezifischer zu testen, um die genaue Struktur und Schmerzursache zu finden. Hier
kommen spezifische Schultertests, insbesondere aus der Orthopädie, zum Einsatz und
es werden die angrenzenden Gelenke und neurologische Komponenten untersucht ([TAB].).
TAB Spezifische Tests, angrenzende Gelenke und Neurologie bilden den vierten Block
im BeSos.
|
Struktur
|
Tests
|
Positives Zeichen
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|
Spezifische Tests
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Rotatorenmanschette
|
Whipple-Test
Jobe-Test
Belly-Press-Test
Lift-Off-Test
AR-Lag
Patte-Test
|
Kraftminderung M. supraspinatus
Kraftminderung M. subscapularis
unfähig, die Hand abzuheben
Kraftminderung M. infraspinatus/Wegverlust
Kraftminderung M. infraspinatus
|
|
Bizeps
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Yergason-Test
Speed-Test
Uppercut-Test
|
ventraler Schulterschmerz
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SLAP
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O’Brian-Test
Crank-Test
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vermehrt Schmerzen mit IR
tiefer Schulterschmerz oder Klicken/Springen
|
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Vordere Instabilität
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Apprehension-Test
Jobe-Relocation-Test
|
Angst oder Instabilitätsgefühl
Instabilitätsgefühl verschwindet
|
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Hintere Instabilität
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Posteriorer Apprehension-Jerk-Test
|
Angst oder Instabilitätsgefühl
palpierbares Springen oder Klicken
|
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Angrenzende Gelenke
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Akromioklavikular-, Sternoklavikulargelenk
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Bodycross-Test
Schulter-Shrug-Test
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Schmerzen beim Akromion
Schmerzen oder Beweglichkeitsverlust
|
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Wirbelsäule
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Beweglichkeitstestung
spezifische manuelle Testung
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Schmerz oder Beweglichkeitsverlust
|
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Ellenbogen
|
Beweglichkeitstestung
Provokationstests
|
Schmerz oder Beweglichkeitsverlust
|
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Neurologie
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|
|
Neurologischer Status
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Evaluation der Motorik und Sensibilität
|
Kraftverlust oder Hyper-/Hyposensibilität
|
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Neurodynamik
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ULNTs
|
Schmerz
|
Ein aktueller Artikel aus der Thieme Zeitschrift „Orthopädie und Unfallchirurgie up2date“ beschreibt alle Tests aus Block 4 genauer. Für unsere Leser kostenlos zum Download
unter
www.thieme-connect.de/products/physiopraxis
> „Ausgabe 7–8/19“.
Bei den angrenzenden Gelenken sollte der Therapeut neben dem Akromioklavikular- und
dem Sternoklavikulargelenk in erster Linie an die Wirbelsäule denken – insbesondere
an die HWS und den zervikothorakalen Übergang. Zudem können kostovertebrale Blockaden
Beschwerden in der Schulter und dem Oberarm auslösen. Ebenfalls in den Befund gehört
die Funktionsüberprüfung des Ellenbogengelenks, gegebenenfalls gefolgt von Provokationstests,
obwohl Schulterschmerzen selten durch eine Ellenbogenpathologie ausgelöst werden.
Wenn aber doch, dann neuronal im Sinne eines Double-Crush-Syndroms, bei dem die mechanische
Schädigung einer Nervenbahn an mehr als einer Stelle auftritt. Daher kann es sinnvoll
sein, die Neurologie und Neurodynamik zu testen, um mögliche beitragende Faktoren
zu erfassen.
Wenn es der Fall erfordert, kann der Therapeut diese Untersuchungen aus Block 4 auch
schon früher im Befund einbauen. Beispielsweise dann, wenn schon aus der Anamnese
hervorgeht, dass weitere Gelenke beteiligt sind. Beim Verdacht, dass angrenzende Gelenke
eine größere Rolle spielen, wird deren Untersuchung im Befund vorgezogen. In diesem
Sinne soll BeSos eine stabile Basis für die standardisierte Untersuchung und Behandlung
von Patienten mit Schulterbeschwerden bieten. Anpassungen an die Situation des einzelnen
Patienten auf Basis des Clinical Reasoning sind natürlich jederzeit möglich. Das Ziel
ist immer eine effektive und individuell angepasste Therapie.
