Phys Med Rehab Kuror 2019; 29(05): 282-289
DOI: 10.1055/a-0885-1868
Originalarbeit
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Prävalenz von Komorbiditäten bei Lymphödemerkrankungen

Prevalence of Comorbidities in Lymphedema
Anett Reißhauer
1  Physikalische Medizin und Rehabilitation, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin
,
Leon Schuester
1  Physikalische Medizin und Rehabilitation, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin
,
Annelies Kling
1  Physikalische Medizin und Rehabilitation, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin
,
Max Emanuel Liebl
1  Physikalische Medizin und Rehabilitation, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin
› Author Affiliations
Further Information

Korrespondenzadresse

Dr. Max Emanuel Liebl
Physikalische Medizin und Rehabilitation
Charité Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1
10117 Berlin

Publication History

eingereicht18 March 2019

akzeptiert 27 March 2019

Publication Date:
19 July 2019 (eFirst)

 

Zusammenfassung

Hintergrund Komorbiditäten sind Erkrankungen, die nebeneinander auftreten, entweder voneinander unabhängig, oder als Folgeerkrankung einer Indexerkrankung. Bekannte Ursachen oder Risikofaktoren für Lymphödeme (LÖ) sind u. a. maligne Erkrankungen und ihre Behandlung, Adipositas, chronisch-venöse Insuffizienz und das Lipödem. Bekannte Folgeerkrankungen sind u. a. Erysipele sowie Haut- und Nagelpilzerkrankungen. Ziel ist die Erhebung der Prävalenz von Komorbiditäten bei Lymphödem-Erkrankungen.

Methoden Retrospektive Analyse von 457 konsekutiven Fällen der Sprechstunde für Lymphödemerkrankungen der Hochschulambulanz einer Universitätsklinik hinsichtlich der Prävalenz von Komorbiditäten.

Ergebnisse n=391 Fälle kamen zur Auswertung, getrennt nach Ödemgenese, darunter n=51 primäre Lymphödeme (pL) (Verdacht und gesichert, davon 8 gesicherte syndromale Erkrankungen) und n=340 sekundäre Lymphödeme (sL). Das Geschlechterverhältnis in der Stichprobe war 9:1 (w:m). Während die pL-PatientInnen einen BMI vergleichbar der altersentsprechenden Referenzgruppe der Allgemeinbevölkerung aufweisen, zeigen PatientInnen mit sL einen durchschnittlichen BMI von 33,8 und einen Anteil von 64% adipöser Patientinnen (21% mit BMI über 40). Die Prävalenz rezidivierender Erysipele ist mit 7,8 bzw. 7,9% zwischen pL und sL vergleichbar häufig. Weitere Prävalenzen wie Diagnosen aus dem muskuloskeletalen Bereich (ICD-Kapitel XIII/„M“) zeigten sich in der Stichprobe in altersgerechter Verteilung. Eine besonders hohe Prävalenz zeigen in der Gruppe der sL Schilddrüsenerkrankungen (30%), dabei überwiegend die Schilddrüsenunterfunktion.

Diskussion Nur z. T. kann das Patientenalter und Geschlecht die Prävalenzen der Komorbiditäten erklären. Auffällig beim sekundären LÖ ist die Prävalenz der Adipositas, die als Kofaktor bei der Entstehung und als aggravierender Faktor bekannt ist. Von Interesse ist auch die vergleichbare Prävalenz von Erysipelen zwischen den primären und sekundären Lymphödemen. Offenbar spielt die Genese des LÖ für die Entstehung eines Erysipels keine Rolle. Bislang kaum beschrieben, aber höchst auffällig ist die hohe Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen, insbesondere der Hypothyreose, bei sekundären LÖ.


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Abstract

Aim To analyse the prevalence of comorbidities in lymphoedema patients.

Methods Retrospective analysis of 457 consecutive cases of the lymphoedema clinic at a university hospital in Berlin, Germany.

Results N=391 lymphoedema cases could be analysed. N=51 primary lymphoedema (pL) and n=340 secondary lymphoedema (sL) cases. The overall female to male ratio was 9 : 1. Patients with sL showed an average body mass index of 33,8 and a proportion of 64% obese (21% had a BMI over 40). The prevalence of recurring erysipelas was comparable in pL (7,8%) and sL (7,9%). In the group of sL there could be observed a 30% prevalence of thyroid diseases, mostly hypothyroidism.

Discussion Age and sex can partly explain the observed prevalences. Obesity, a well-known risk factor for the development of Lymphoedema, shows noticeable prevalence rates in sL. Prevalence of recurring erysipelas is comparable in both groups and does not seem to be dependent of the lymphoedema cause. The high prevalence of hypothyroidism in sL should be subject to further prospective studies.


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Hintergrund

Komorbidität bezeichnet die Koexistenz von 2 oder mehr klinisch bedeutsamen Erkrankungen im Sinne einer Begleiterkrankung oder auch als Doppel- oder Mehrfacherkrankung [1]. Dabei können komorbide Erkrankungen chronologisch synchron, überlappend oder sequenziell bestehen. Sie können unabhängig voneinander oder in unterschiedlichem ätiologischen Zusammenhang zu einander stehen [1].

Beim Lymphödem besteht ein eiweißreiches Ödem im Interstitium mit chronisch entzündlicher Veränderung des interstitiellen Raumes in Folge einer anlagebedingten oder erworbenen Störung des Lymphgefäßsystems [2].

Verschiedene Komorbiditäten bei Lymphödemerkrankungen sind ätiologisch begründet. Bei primären Lymphödemen kommt es durch verschiedene – bislang nur teilweise aufgeklärte – genetische Mutationen zu Lymphödemen, auch als Teil eines Syndroms [3]. Ursachen oder Risikofaktoren für sekundäre Lymphödemerkrankungen sind u. a. maligne Tumore und ihre Behandlung, chronisch-venöse Insuffizienz, Adipositas und auch das Lipödem. Bekannte Folgeerkrankungen von Lymphödemen sind bspw. bakteriell und mykotisch ausgelöste Hauterkrankungen. Auch psychosoziale Folgen und körperliche Funktionseinschränkungen können als abhängige Komorbiditäten definiert werden. Allerdings ist die Abgrenzung zu Symptomen oder Störungen der Funktionsfähigkeit durch die Grunderkrankung oftmals nicht einfach zu treffen [2] [3].

Bei verschiedenen chronischen Erkrankungen hat es sich als sinnvoll erwiesen, Stichproben von Erkrankten auf Komorbiditäten zu untersuchen, um interdisziplinär relevante – im Falle des Lymphödems auch interprofessionell relevante – Begleiterkrankungen leichter zu identifizieren oder deren Prävention zu ermöglichen. So konnte beispielhaft die COMORA-Studie im Falle der Rheumatoiden Arthritis eine Reihe von Komorbiditäten identifizieren und Empfehlungen für Screening und Prävention ableiten [4].

Eine strukturierte Literaturanalyse der Metadatenbank Pubmed mit den Stichworten „lymphedema [title] AND (comorbidity [title] OR morbidity [title] OR sequelae [title] OR factors [title] OR condition [title] OR prevalence [title])“ mit dem Limit „Humans“ und beschränkt auf 10 Jahre sowie Artikel in Englisch, Französisch oder Deutsch, ohne Beschränkung des Artikeltyps, ergab am 13.08.2018 n=87 Treffer. Davon konnten nach inhaltlicher Analyse der Abstracts 45 Artikel identifiziert werden, die sich vordringlich mit ätiologischen Faktoren, Komorbiditäten oder Folgeerkrankungen des Lymphödems befassen. 24 Arbeiten (53%) davon thematisierten sekundäre Lymphödeme nach Mammakarzinom [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28], 15 Arbeiten (33%) sekundäre Lymphödeme nach anderen gynäkologischen Malignomen [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43]. Drei Arbeiten (7%) betrachteten sekundäre Lymphödeme bei nicht-gynäkologischen Erkrankungen (Kopf-Hals-Karzinom, Melanom, Lymphangioleiomyomatose). Zwei Arbeiten beschäftigten sich mit Infektionen als Folgeerkrankung des Lymphödems, eine Arbeit mit Krankheitsfolgen von primären Lymphödemen [44] [45] [46] [47] [48] [49].

Überwiegend wurden krankheits- und therapieinhärente Faktoren als Risikofaktoren identifiziert. Beim Mammakarzinom konnten Autoren insbesondere Adipositas und arterielle Hypertonie als Komorbiditäten identifizieren. Diese stellen ebenfalls unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung eines Lymphödems dar. [5] [8] [11] [12] [15] [20] [25]

Beinlymphödeme nach Behandlung gynäkologischer Tumore zeigen vergleichbare therapieabhängige Risikofaktoren. Mehrere Autoren geben an, dass hier bereits Übergewicht mit einem BMI über 25 als Komorbidität einen unabhängigen Risikofaktor für die Entstehung eines Lymphödems darstellt [29] [40]. Weitere Komorbiditäten wurden nicht dargestellt.

Beim Lymphödem nach Therapie des malignen Melanoms wurde das Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit als Komorbidität identifiziert [44].

Bei Kopf- und Hals-Tumoren konnten lediglich therapiebezogene Faktoren, nicht jedoch Komorbiditäten, als Risikofaktoren für innere oder äußere Lymphödeme identifiziert werden [45].

Weitere Daten zu Komorbiditäten konnten aus der strukturierten Literatursuche nicht gewonnen werden. Aus dieser Einseitigkeit der Forschung hinsichtlich Risikofaktoren für die Entstehung sekundärer Lymphödeme nach Therapie maligner Erkrankungen, ergibt sich die Notwendigkeit, Lymphödemerkrankungen ungeachtet ihrer Ätiologie näher auf Komorbiditäten zu untersuchen.


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Material und Methoden

In einer monozentrischen, explorativen Querschnittsstudie wurden konsekutiv alle Fälle der Sprechstunde für Lymphödemerkrankungen in der Hochschulambulanz am Arbeitsbereich Physikalische Medizin und Rehabilitation der Charité Universitätsmedizin Berlin gesichtet. Es wurden die sogenannten Erstvorsteller, also in der Sprechstunde neue Patienten, eingeschlossen und gebeten, sämtliche anamnestisch bekannten Diagnosen und Nebendiagnosen anzugeben. Der Erhebungszeitraum wurde durch organisatorische Parameter begrenzt. Die Auswertungsperiode begann am 01.01.2018 und endete mit Beginn der Gültigkeit der Europäischen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) am 25.05.2018.

Es erfolgte eine Darstellung der erhobenen Daten in den 2 Gruppen. Dabei wurden primäre und sekundäre Lymphödeme sowie die Referenzdaten der Allgemeinbevölkerung gegenübergestellt. Es wurden demografische Daten (Alter und Geschlecht) erhoben, sowie die Größe und das Gewicht bestimmt und daraus der Body Mass Index (BMI) berechnet.

Die anamnestisch angegebenen Diagnosen und die erhobenen lymphologischen Diagnosen wurden dokumentiert. Die Überführung dieser Daten in eine Datenbank wurde von einer Person durchgeführt, die die PatientInnen nicht im Behandlungsverlauf betreute.

Weitere Einschlusskriterien waren eine Vorstellung in der Lymphödemsprechstunde der Hochschulambulanz mit einem Alter ≥ 18 Jahren. Ausschlusskriterien waren eine Vorstellung wegen Lipödems, der erfolgte Ausschluss eines Lymphödems, sowie fehlende Daten.

In der Auswertung wurden die demografischen Daten nach Gruppen deskriptiv dargestellt, die Daten zu Komorbiditäten wurden nach Gruppen dargestellt und Referenzdaten der Allgemeinbevölkerung gegenübergestellt, insoweit diese erhältlich waren.

Die Ethikkommission der Charité Universitätsmedizin Berlin genehmigte die retrospektive Auswertung dieser Hochschulambulanzdaten. Die Darstellung der Datenauswertung erfolgte inhaltlich in der durch die Checkliste im STROBE Statement zur Darstellung von Ergebnissen aus Beobachtungsstudien vorgegebenen Form [50].


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Ergebnisse

Im angegebenen Rekrutierungszeitraum konnten n=457 konsekutive Patienten der Lymphödemsprechstunde mit einem Alter über 18 Jahren identifiziert werden. Davon wurden 66 Fälle ausgeschlossen: 33 Ausschlüsse erfolgten, weil PatientInnen sich wegen eines Lipödems vorstellten, in 28 weiteren Fällen konnte die vorstellungsrelevante Verdachtsdiagnose eines Lymphödems ausgeschlossen werden. Bei 5 Fällen waren die Datensätze nicht vollständig. Es verblieben n=391 Fälle zur Auswertung (Flow Chart in [Abb. 1]), davon n=51 primäre Lymphödeme (pL) und n=340 Fälle mit sekundären lymphostatischen (sL) Erkrankungen. Die pL-Fälle enthielten formal klinische Verdachtsdiagnosen und molekulargenetisch gesicherte Diagnosen, davon 8 (15,6%) gesicherte syndromale Erkrankungen.

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Abb. 1 Flow Chart. pL: primäres Lymphödem; sL: sekundäres Lymphödem.

Demografische Daten, Geschlechterverhältnis

Die demografischen Daten zeigten, dass das Geschlechterverhältnis sowohl bei primären als auch bei sekundären Lymphödemen deutlich verschoben war. So fanden sich überwiegend Frauen in beiden Gruppen (pL: 92%, sL: 89%) mit einer Ratio (männlich zu weiblich) von circa 1:9. Publizierte Daten für das Geschlechterverhältnis sind beim primären Lymphödem mit 1:4,5 bis 1:6,1 angegeben [3]. Die durchschnittlichen Alterswerte waren 38,8 Jahre in der pL-Gruppe und 55,3 Jahre in der sL-Gruppe.


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Bekannte Risikofaktoren und Komorbiditäten

Die verschiedenen Ursachen der als sekundär eingestuften Lymphödeme werden in ([Tab. 1]) dargestellt. Dabei werden 15% der Fälle (n=51) durch die Behandlung maligner Erkrankungen, nur 0,3% (ein Fall) durch einen Tumor selbst („malignes Lymphödem“) verursacht. Die zugrundeliegenden Malignome sind überwiegend das Mammakarzinom (n=20) und weitere gynäkologische Tumore (n=20). Maligne Tumore der männlichen Geschlechtsorgane waren in 6 Fällen ursächlich; dabei v. a. das Prostatakarzinom (n=4). Lymphome, Melanome und Kopf-/Hals-Tumore traten selten auf (zusammen n=5).

Tab. 1 Ursachen sekundärer Lymphödeme. CVI: chronisch venöse Insuffizienz.

n

%

Gewebeschädigung

durch OP, Radiatio bei malignen Tumoren

51

15,0

Malignom

direkte Schädigung

1

0,3

CVI

ohne Adipositas

52

15,2

Adipositas

ohne CVI

10

2,9

CVI+Adipositas

123

36,2

Anderes Mischödem

41

12,1

Andere Ursachen

posttraumatisch, postentzündlich, postthrombotisch, postoperativ, weitere Abklärung

63

18,5

Gesamt

340

Häufig stellten sich PatientInnen mit phlebolymphostatischer Insuffizienz als alleinige Schwellungsursache vor (n=52; 15,2%).

Die bislang als Risikofaktor und häufige Komorbidität beschriebene Diagnose Adipositas wurde in 10 Fällen (2,9%) als alleinige Ursache eines Lymphödems eingeschätzt. Die mit Abstand häufigste Ursachenkombination war jedoch mit 36,2% (n=123) eine vorliegende Adipositas und gleichzeitig bestehende chronisch venöse Insuffizienz.

Andere oder unklare Ursachen wurden in 63 Fällen (18,5%) beschrieben. Ein Mischödem in Kombination mit internistischen (kardialen und nephrogenen) Ödemursachen wurde in 41 Fällen (12,1%) beschrieben.

Zur Adipositas liegen für relativ gut vergleichbare Vergleichsgruppen anthropometrische Daten vor. Während die pL-PatientInnen einen BMI von 26,2 und damit – inklusive Ödemvolumen – einen der alters- und geschlechtsentsprechenden Referenzgruppe der Allgemeinbevölkerung vergleichbaren BMI aufweisen, zeigen PatientInnen mit sL einen durchschnittlichen BMI von 33,8. 64% der sL-PatientInnen zeigten eine Adipositas (Referenzgruppe Frauen, 50–59 Jahre: 27,3%). Davon wurden bei 21% der Untersuchten ein BMI über 40, entsprechend einer Adipositas °III, festgestellt (Referenzgruppe Frauen, 50–59 Jahre: 4,6%) [51].


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Folgeerkrankungen

Die Erysipelrate (anamnestische Angabe einer oder mehrerer Episoden eines Erysipels) ist mit 7,8 bzw. 7,9% zwischen der primären und sekundären Genese vergleichbar. Hier ließen sich keine Referenzdaten für die deutsche Allgemeinbevölkerung finden.


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Weitere Komorbiditäten

Prävalenzen von Erkrankungen aus dem muskuloskelettalen Bereich (ICD-Kapitel XIII/„M“) zeigten sich in den Stichproben weitgehend altersgerecht. So litten nur 13,7% der pL-Gruppe an muskuloskelettalen Erkrankungen, wohingegen in der durchschnittlich älteren sL-Gruppe 40,9% mit diesbezüglich positiver Anamnese identifiziert wurden. In der Referenzgruppe (Allgemeinbevölkerung, weiblich über 50 J.) wird von einer Prävalenz von 49%, für Arthrose allein bereits mit 29,9%, berichtet [52].

Für die Osteoporose ließ sich in der pL-Gruppe eine Prävalenz von 3,9% erheben. Mit 2,9% lag in der sL-Gruppe eine unterdurchschnittliche Prävalenz vor. Für die Referenzgruppe der 50–65-jährigen Frauen wird eine Prävalenz von 9% (50–65 J.) im RKI-Gesundheitssurvey DEGS1 angegeben [52].

Für Schilddrüsenerkrankungen in der Anamnese zeigte sich eine Prävalenz von 16% bei pL, sowie von 30% bei sL. Von den 340 sL-Fällen wurden demnach in 102 Fällen Schilddrüsenerkrankungen angegeben. Davon waren 7 Hyperthyreose-Fälle (darunter M. Basedow: n=2), 2 Fälle mit anamnestisch unklarer Schilddrüsenfehlfunktion, 2 Fälle mit Knoten oder Zysten ohne nähere Angabe (o.n.A.), sowie 91 Fälle mit beschriebener Hypothyreose (darunter abgelaufene Hashimoto-Thyreoiditis: n=9, Z.n. Thyreiodektomie o.n.A.: n=6, Struma o.n.A. n=2, Z.n. Radiojodtherapie: n=1, Hypothyreose o.n.A.: n=73). Analysiert man die Subgruppe der 102 Fälle mit Angabe von Schilddrüsenerkrankungen nach Lymphödemtyp, so ergibt sich folgendes Verteilungsmuster: 8,8% Gewebeschädigung durch Malignomtherapie; 10,8% chronisch venöse Insuffizienz; 2,9% Adipositas; 45,1% Kombination von Adipositas und chronisch venöser Insuffizienz; 13,7% Mischödem; 21,5% andere. Klinisch relevante Unterschiede dieser Verteilung zwischen der Subgruppe mit Schilddrüsenerkrankung und der Stichprobe aller sL ließen sich dabei nicht identifizieren.

Prävalenzdaten zu Schilddrüsenerkrankungen lassen sich vor allem für die hier besonders relevante Hypothyreose identifizieren. Die Prävalenz der manifesten Hypothyreose wird in den USA auf 1–3% und jene der subklinischen Hypothyreose auf 6–10% geschätzt [53]. In Deutschland wird über niedrigere Hypothyreose-Prävalenzraten berichtet. In einer epidemiologischen Untersuchung in einem ehemaligen Jodmangelgebiet (Study of Health in Pomerania, SHIP) konnte lediglich bei 0,5% eine subklinische und bei 0,7% eine manifeste Hypothyreose festgestellt werden [54]. Diese Einstufungen beruhen jedoch auf der Analyse laborchemischer TSH-Werte.

Die in der ([Tab. 2]) einzeln dargestellten Prävalenzen für Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises sind aufgrund niedriger Fallzahl in den Stichproben nicht reliabel mit den Referenzdaten vergleichbar [55] [56] [57] [58].

Tab. 2 Demografische Daten und Komorbiditäten. pL: primäres Lymphödem; sL: sekundäres Lymphödem.

pL n=51

sL n=340

 Referenzwerte Allgemeinbevölkerung

Demografische Daten

Geschlecht weiblich

92%

89%

Geschlecht männlich

8%

11%

Ratio m:w

ca. 1 : 9

ca. 1 : 9

1 : 4,5 bis 1 : 6,1 [3]

Alter (Jahre)

38,8

55,3

BMI (inkl. Ödemvolumen)

26,2

33,8

25,2 (w., 30–38 J.) [51]

27,4 (w., 50–59 J.) [51]

Prävalenz von Komorbiditäten

Adipositas (BMI≥30)

18%

63,5%

17,9% (w., 30–38 J.) [51]

27,3% (w., 50–59 J.) [51]

Adipositas °III (BMI≥40)

2,0%

21,2%

2,3% (w., 30–38 J.) [51]

4,6% (w., 50–59 J.) [51]

Schilddrüsenerkrankung

16%

30%

davon: Hypothyreose

75%

89%

0,5% Manifeste Hypothyreose [54]
0,7% Subklinische Hypothyreose [54]

Erysipelrate, anamnestisch

7,8%

7,9%

keine Daten für D

gesicherte genetische Syndrome

15,6%

0,6%

keine exakten Daten

Rheumatoide Arthritis

3,9%

2,1%

ca. 0,8% (0,3–1%) [55]

Psoriasisarthritis

0

1,5%

0,2% [55]

Kollagenosen

0

0,9%

<1% [56]

Osteoporose

3,9%

2,9%

4,1% (w., 50–59 J.) [52]

Muskuloskeletale Erkrankung

13,7%

40,9%

49% (w., über 50 J.) [52]

29,9% (allein Arthrose, w., 50–59 J.) [52]

Fibromyalgiesyndrom

0

3,5%

1–2% nach ACR-Kriterien [57]

Venenthrombose

0

4,7%

keine exakten Daten

Polyneuropathie

0

4,7%

5–8% [58]

Bluthochdruck

17,6%

39,1%

17% (w., 30–39 J.) [59]

59% (w., 50–59 J.) [59]

Die Prävalenz der arteriellen Hypertonie entspricht in der pL-Gruppe mit 17,6% fast exakt den Referenzdaten für die Allgemeinbevölkerung. In der sL-Gruppe liegt die Prävalenz mit 39,1% deutlich unter der der Referenzgruppe (59%) [59].


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Diskussion

Zusammenfassung der Hauptergebnisse

Die dargestellten Daten geben Hinweise zu Komorbiditäten bei PatientInnen mit primärem und sekundärem Lymphödem im Vergleich mit vorliegenden Prävalenzen in der Allgemeinbevölkerung.

Die erhobenen Daten bestätigen die bekannten Risikofaktoren und Komorbiditäten [3]. Allen voran wird die Bedeutung der Adipositas sowohl für die Entstehung als auch für die Aggravation eines Lymphödems unterstrichen, und zwar unabhängig von der Genese des sekundären Lymphödems. Es wurden auch Fälle beobachtet, in denen allein die Adipositas Ursache eines sekundären Lymphödems war. Bei primären Lymphödemen scheint die Adipositasprävalenz nicht unterschiedlich zur Allgemeinbevölkerung zu sein.

Eine gefürchtete Komplikation von Lymphödemen ist das Erysipel. Dessen Prävalenz war in den untersuchten Gruppen mit pL und sL vergleichbar.

Auffällig waren die hohen Prävalenzen von Schilddrüsenerkrankungen in der Anamnese, insbesondere die der Hypothyreose, assoziiert mit sekundärem Lymphödem. Eine solche Komorbidität ist in der Literatur allenfalls spärlich beschrieben. So stellten Iurkevich et al. in einer gemischten Stichprobe (n=1191 primäre und sekundäre Lymphödempatienten) eine Prävalenz von 80% für Hypothyreose-ähnliche Schilddrüsendysfunktionen dar [61]. Für pL sind Assoziationen von kongenitaler Hypothyreose und Lymphödemen beschrieben [62]. Khader und Aber berichten einen Zusammenhang zwischen „idiopathischen Ödemen“ und Hypothyreose [63]. Wu et al. beschreiben das Auftreten von Hypothyreose bei Patienten mit massivem lokalisiertem Lymphödem (massive localized lymphedema, MLL) [64].


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Limitationen

Als limitierende Faktoren für die Analyse der vorliegenden Daten ist vordringlich die Fallzahl zu nennen, die nicht systematisch berechnet, sondern durch externe Faktoren bestimmt wurde. Konsekutiv ist nur eine explorative Darstellung möglich. Ein systematischer Bias ist in der Selektion der Stichproben denkbar, da nur Patienten eingeschlossen wurden, die in einer Spezialambulanz für Lymphödemerkrankungen vorstellig wurden. Möglicherweise ist auch ein reporting bias seitens der Patienten bedeutsam, die natürlich freiwillig entscheiden, welche Unterlagen und Informationen sie in der Hochschulambulanz zur Verfügung stellen. Dieser, auch apriori erwartete, reporting bias war der Grund dafür, die psychosozialen Konsequenzen einschließlich der komorbiden Diagnosen nicht auszuwerten. Psychische Erkrankungen und psychosoziale Belastungsfaktoren werden zudem überwiegend nicht als Diagnosen angegeben und verschlüsselt, ebenso konsekutive Hauterkrankungen wie Onychomykosis und andere. Zudem sind gerade bei Patienten mit sekundären Lymphödemen nach Therapie einer malignen Erkrankung die Krankheitsfolgen häufig nicht kausal oder allein dem Lymphödem zuzuordnen. Autoren, die die psychosozialen Folgen von Lymphödemen untersuchten, empfehlen eine umfassende individuelle anamnestische und diagnostische Aufarbeitung, um psychosoziale Folgen und Folgeerkrankungen identifizieren und behandeln zu können [65]. Hier wären Screeninguntersuchungen mit validierten Assessments zielführend.

Heterogen, über alle Subgruppen von sekundären Lymphödemen hinweg, zeigte sich eine auffällige Häufung von Schilddrüsenerkrankungen, besonders der Hypothyreose. Da im Vergleich zu den Männern Frauen etwa bis zu 4-mal häufiger erkranken, besteht hier angesichts der oben beschriebenen Geschlechterasymmetrie in der Stichprobe auch eine höhere zu erwartende Hypothyreoseprävalenz [53]. Eine Vergleichbarkeit mit den anamnestischen Prävalenzdaten aus der Diagnosenhistorie der Patienten ist allenfalls eingeschränkt möglich, da die Prävalenz üblicherweise mittels laborchemischer Screenings bestimmt wird.


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Interpretation

Komorbidität spielt bei primären wie auch bei sekundären Lymphödemen eine entscheidende Rolle, häufig besteht auch Multimorbidität. Komorbiditäten haben Einfluss auf das Outcome, sowie auf die Therapie und deren Wirksamkeit. Umgekehrt erhöht ein Lymphödem das Risiko für andere Erkrankungen. Unterschiede zwischen den untersuchten Gruppen und der Allgemeinbevölkerung lassen sich z. T. durch die Altersdifferenz und Anteil an adipösen Patienten erklären. Insbesondere im Bereich der muskuloskelettalen Beschwerden sind höhere Prävalenzraten auch durch die einseitige, asymmetrische Volumenbelastung im Bereich der Extremitäten erklärbar. Eigene, hier nicht beschriebene, Daten zeigen die Häufigkeit der Verordnung von manueller Therapie begleitend zur Verordnung von Entstauungstherapie bei der Versorgung von PatientInnen mit Lymphödemerkrankungen.

Der Einfluss des Geschlechts ist besonders hervorzuheben, da in der vorliegenden Stichprobe in beiden untersuchten Gruppen der Anteil an weiblichen Betroffenen deutlich höher liegt, als in der Literatur für Lymphödeme beschrieben. Dass bei sekundären Lymphödemen der Frauenanteil durch gynäkologische Tumoren in Überzahl vertreten ist, scheint verständlich. Der Frauenanteil liegt jedoch auch bei den Mischödemen und Adipositas-bedingten Lymphödemen besonders hoch. Dies lässt sich nicht ohne Weiteres aus den Daten erklären, zumal bei der chronisch venösen Insuffizienz ab Stadium C4-C6 gemäß CEAP-Klassifikation das Geschlechterverhältnis per se ausgeglichen ist [66]. Ebenso besteht bei der Adipositas im Allgemeinen bei den über 50-Jährigen ein ausgeglichenes Geschlechterverhältnis [51]. Hier sind hormonell beeinflusste Gewebeeigenschaften ebenso als Einflussfaktoren zu diskutieren, wie auch ein Bias durch geschlechtsunterschiedliche Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen [67].

In der als Mischödeme charakterisierten Untergruppe der sekundäre Lymphödeme subsumieren sicherlich auch noch Fälle mit weiteren Komorbiditäten durch internistische Erkrankungen, die ein interstitielles Ödem verursachen (und zusammen dann als Mischödem klassifiziert werden), jedoch aufgrund der geringen Fallzahl in der vorliegenden Darstellung nicht weiterverfolgt wurden.

Die PatientInnen mit primärem Lymphödem sind nicht überdurchschnittlich häufig adipös, selbst unter Einbezug des Ödemvolumens zum Gesamtkörpergewicht. Beinahe zwei Drittel der PatientInnen mit sekundärem Lymphödem jedoch sind adipös, jede fünfte dieser PatientInnen ist morbid adipös (Adipositas permagna). Dies impliziert für die Behandlung dieser Klientel, dass die lymphologische bzw. entstauende Therapie nur ein Teil eines multiprofessionellen und interdisziplinären therapeutischen Behandlungskonzeptes sein kann. Die konservative bis hin zur bariatrisch-chirurgischen Behandlung der Adipositas muss ebenso im ganzheitlichen Behandlungsplan berücksichtigt werden, wie die mit der Adipositas wiederum verknüpften Komorbiditäten und Risiken, insbesondere die der kardiovaskulären Erkrankungen. Der Aufklärung der PatientInnen bezüglich der Wechselwirkung von Adipositas und Lymphödem sollte, ähnlich der Aufklärung zum Erysipel, zum Aufklärungsstandard werden.

Für die Erysipelprävalenz scheint die Ursache des Lymphödems keine Rolle zu spielen. In beiden untersuchten Gruppen traten Erysipele etwa gleich häufig auf. Da für Deutschland keine Referenzwerte der Allgemeinbevölkerung existieren, kann hier kein Vergleich von Häufigkeiten gezogen werden. Eine koreanische Stichprobe weist eine vergleichbare Prävalenzrate von 7,95% und für rezidivierende Episoden von 3,93% aus [60]. Es sollte in einer größeren Stichprobe untersucht werden, ob die dargestellten Zahlen belastbar sind.

Trotz der eingeschränkten Vergleichbarkeit der Prävalenz der Schilddrüsenerkrankungen erscheint die dargestellte Rate auffällig hoch. Bei Patienten mit einer hohen Prätestwahrscheinlichkeit für Schilddrüsenerkrankungen, wie etwa Patienten mit Typ-1-Diabetes, organspezifischen Autoimmunerkrankungen oder unerfülltem Kinderwunsch, sind TSH-Tests empfohlen. Da weitergehende Empfehlungen zu einem TSH-Screening ohnehin nicht einheitlich sind, sollten die vorliegenden Ergebnisse zumindest nahelegen LymphödempatientInnen einem TSH-Screening zuzuführen. Zusätzlich sollte bei bekannt hoher Rate an insuffizient eingestellten HypothyreosepatientInnen bei vorliegendem Lymphödem darauf geachtet werden eine bekannte Hypothyreose regelmäßig zu kontrollieren und die Behandlung gegebenenfalls zu optimieren.

Weiterhin muss diskutiert werden, ob die hohe Hypothyreoseprävalenz auch pathophysiologisch mit der Lymphödementstehung oder -aggravation in Verbindung gebracht werden kann. Bekanntermaßen ist eine oft früh auftretende klinische Manifestation der Hypothyreose das Myxödem. Diese subcutane Akkumulation von Glykosaminoglykanen und Wasser wird von erhöhten transkapillären Albuminverlusten ins Gewebe begleitet, und führt ebenfalls zu einer Schwellung. Weitere Untersuchungen hierzu sollten folgen [68] [69].


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Übertragbarkeit der Ergebnisse

Trotz des explorativen Charakters der Studie ist die Interpretation der Bedeutung der drei Komorbiditäten Adipositas, Erysipel und Hypothyreose für die Prävalenz der Komorbiditäten sicher relevant.


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Interessenkonflikt

AR und ML erhielten Vortragshonorare für Fortbildungsveranstaltungen der Firma Julius Zorn GmbH

Danksagungen

Teile dieser Arbeit wurden auf dem Jahreskongress der DGPMR in Jena vom 20.–22.09.2018 in Form eines Posters präsentiert. Die Studie wurde aus Abteilungsmitteln finanziert. Frau Sarah Reda sei herzlich gedankt für die Unterstützung bei Eingabe und Pflege der Datenbank.


Korrespondenzadresse

Dr. Max Emanuel Liebl
Physikalische Medizin und Rehabilitation
Charité Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1
10117 Berlin


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Abb. 1 Flow Chart. pL: primäres Lymphödem; sL: sekundäres Lymphödem.