Einfluss des Diabetes mellitus Typ II auf Inzidenz, Mikrobiologie, Verlauf und Prognose des Erysipels^[*]

Einleitung

Mit dem demografischen Wandel kommen zunehmend multimorbide Patienten mit internistischen Begleiterkrankungen, die eine Behandlung komplizieren, zur stationären Behandlung, auch auf dermatologischen Abteilungen. Somit wird auch die Therapie des Erysipels zunehmend anspruchsvoller. Es gibt kaum miteinander vergleichbare Daten zu Zusammenhängen zwischen Diabetes mellitus und Erysipelen. Anhand der Patienten des Helios Vogtland-Klinikums Plauen, einem Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit knapp 600 Betten, jährlich gut 27 000 vollstationären Patienten und einem Einzugsgebiet von gut 400 000 Einwohnern des Vogtlandes und der Region Hochfranken, wird die Rolle des Diabetes mellitus als Risikofaktor für die Inzidenz und den Verlauf von Erysipelen untersucht.

Material und Methoden

Das Patientenkollektiv, das zur Auswertung herangezogen wurde, umfasst 981 Patienten des Vogtland-Klinikums Plauen in der Zeitspanne von 2007 bis einschließlich 2017, die mit der Haupt- oder Nebendiagnose Erysipel (A46) im DRG-System zur Abrechnung verschlüsselt wurden. Alle Patientenakten wurden auf die Plausibilität der Diagnose Erysipel hin geprüft, Kriterien für die Plausibilität dieser Diagnose waren die typische Anamnese und Klinik mit plötzlich aufgetretener flammender, zungenförmig begrenzter, sich zentrifugal ausbreitender, schmerzhafter und überwärmter Hautrötung sowie Fieber und/oder Schüttelfrost.

Fehlende Plausibilität mit dem Verdacht alternativer Diagnosen und/oder eine zu kurze Antibiosendauer (< 5 Tage) führten zum Ausschluss von 169 Patienten. Bei weiteren 159 Patienten fehlte die Diabetesdiagnostik. Grundsätzlich wurden Patienten < 18 Jahre von dieser Studie ausgeschlossen (61 Patienten).

Eingeschlossen wurden nur Patienten mit bereits bekanntem Diabetes mellitus Typ II (insulinpflichtig 60,4 % [137 Pat.]), oraler DM-Medikation 35,2 % (80), diätetisch geführte Diabetiker 4,4 % (10) oder Patienten mit erfolgter Diabetes-Diagnostik (HbA1c-Wert, Nüchtern-Blutzucker oder oGTT entsprechend des Algorithmus zur Diagnose eines Typ II-Diabetes [1]) während des Aufenthaltes. Am Ende wurden 592 Patienten weiter ausgewertet, die den Kriterien der vorliegenden Studie entsprachen. 85 % dieser Patienten wurden in der Hautklinik behandelt, 4,2 % zeitweise in der Intensiv- bzw. Wachstation.

Die Daten wurden aus dem Krankenhausinformationssystemen MCC Doit (Fa. Maierhofer) bzw. ISHMed (Fa. SAP) erhoben. Zur Datenanalyse wurde das Programm Epi Info™ Vers. 7.2.2.6 (bereitgestellt vom Center for Disease Control and Prevention [CDC]) genutzt. Das Programm bedient sich der Algorithmen und Formulare von OpenEpi.com und der Berechnung der Standardabweichung des CDC’s Early Aberration Reporting System (EARS). Dabei wurden die Odds Ratio (OR, Chancenverhältnis) und das 95 % Konfidenzintervall (CI) bestimmt. Der korrigierte Chi²-Test mit einem p-Wert von ≤ 0,05 (zweiseitig) wurde als statistisch signifikante Irrtumswahrscheinlichkeit angesehen.

Die laborchemische und mikrobiologische Diagnostik erfolgte durch das an das Klinikum angeschlossene Labormedizinische Zentrum (Diagnosticum Plauen). Eine Unterteilung entsprechend Entnahmeart und -ort (Hautabstrich, Wundabstrich, Ulkusabstrich, Punktat, Blutkulturen) erfolgte.

Als Rezidiv wurden alle Fälle gewertet, die aufgrund eines Erysipels an der gleichen Lokalisation in den letzten 4 Monaten eine Antibiose erhalten hatten und/oder eine Rezidivprophylaxe-Empfehlung erhielten oder bei denen bereits eine Rezidivprophylaxe erfolgte.

Ein Therapieversagen wurde durch die Kriterien eines nötigen Antibiotika-Wechsels (inkl. Patienten mit vorbestehender ambulanter oraler Antibiose ohne Ansprechen) wie bei Jenkins et al. [2] und/oder keinem messbareren CRP-Abfall (kein CRP-Abfall oder -Anstieg) und/oder eine Antibiosendauer über 17 Tage in Anlehnung an die Empfehlung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft 2017 definiert.

Ergebnisse

[Abb. 1] zeigt die Alters- und Geschlechtsverteilung der 592 in die Untersuchung eingeschlossenen Patienten.

Abb. 1 Alters- und Geschlechtsverteilung aller eingeschlossenen Patienten mit Erysipel.

Im Durchschnitt der untersuchten Jahre waren 42 % der stationär behandelten Patienten mit Erysipel auch an einem Diabetes mellitus Typ II erkrankt oder hatten einen okkulten Diabetes, während der Anteil von Diabetes-Patienten im Krankenhaus insgesamt nur konstant ca. 20 % betrug (p < 0,001). Dieser Unterschied war auch in fast allen Alters- und Geschlechtsgruppen signifikant ([Tab. 1] und [Tab. 2]).

Tab. 1 Verteilung männlicher Patienten mit Erysipel, mit und ohne Diabetes mellitus Typ II, in den einzelnen Altersgruppen mit dem zugehörigen Chancenverhältnis (Odds Ratio), 95 % Konfidenzintervall und Signifikanz (Χ²-Test).

Alter Männer	alle Patienten mit Erysipel	Erysipel und Diabetes	Odds Ratio Diabetes	95 % Konfidenzintervall	Χ²-Test (zweiseitig)
18 – 39	19	1	6,5	0,91 – 42,9	p = 0,39
40 – 49	55	13	4,18	2,05 – 7,99	p < 0,005
50 – 59	55	14	1,72	0,86 – 3,11	p = 0,11
60 – 69	77	46	3,85	2,38 – 6,28	p < 0,005
70 – 79	87	41	1,72	1,1 – 2,68	p < 0,05
80 – 89	24	15	3,39	1,39 – 8,81	p < 0,005
90 – 104	5	2	1,62	0,26 – 9,73	p = 0,96
40 – 89	298	129	2,15	1,69 – 2,72	p < 0,005

Tab. 2 Verteilung weiblicher Patienten mit Erysipel, mit und ohne Diabetes mellitus Typ II, in den einzelnen Altersgruppen mit dem zugehörigen Chancenverhältnis (Odds Ratio), 95 % Konfidenzintervall und Signifikanz (Χ²-Test).

Alter Frauen	alle Patienten mit Erysipel	Erysipel und Diabetes	Odds Ratio Diabetes	95 % Konfidenzintervall	Χ²-Test (zweiseitig)
18 – 39	9	1	165,3	44,01 – 621,2	p < 0,005
40 – 49	14	2	3,5	0,3 – 16,1	p = 0,25
50 – 59	35	12	4,4	2,0 – 9,3	p < 0,005
60 – 69	32	14	2,9	1,3 – 6,2	p < 0,005
70 – 79	74	45	3,5	2,2 – 5,7	p < 0,005
80 – 89	80	42	2,3	1,4 – 3,6	p < 0,005
90 – 104	26	6	0,72	0,29 – 1,81	p = 0,63
40 – 89	235	115	3,0	2,2 – 3,9	p < 0,005

Die in [Tab. 3] zusammengefassten Werte zeigen, dass der Diabetes mellitus Typ II und die Adipositas (BMI > 30) signifikant voneinander abhängen (OR 2,7 [95 %CI 1,95 – 3,98]; p < 0,005). Auch bez. eines BMI größer 25 und dem Diabetes mellitus Typ II bei Erysipelerkrankung lässt sich eine hohe Signifikanz nachweisen (OR 4,1 [95 %CI 2,2 – 7,7]; p < 0,005).

Tab. 3 Einordnung anhand des BMI und prozentualer Anteil an allen Patienten mit Erysipel.

	BMI Range	Medianer BMI	BMI > 30	BMI 25 – 29,9	BMI < 25
Diabetes mellitus Typ II	17,9 – 61	33,7	119 (68,4 %)	41 (23,6 %)	14 (8 %)
okkulter Diabetes mellitus	25 – 43,6	30,3	13 (54,4 %)	9 (37,4 %)	2 (8,2 %)
Kein Diabetes	17,9 – 66,8	28	92 (40 %)	82 (35,6 %)	56 (24,4 %)

Der mediane BMI aller Patienten mit Erysipel betrug 30,5 und lag somit im Bereich der Adipositas. Im Bevölkerungsdurchschnitt liegt der BMI erwachsener Einwohner Sachsens bei 25,9 (25,9 ebenfalls in Deutschland) und somit deutlich niedriger. Der Anteil der adipösen Patienten (BMI > 30) mit Erysipel liegt zwischen 40 % (kein Diabetes) bis zu 68,4 % (Diabetes) und ist somit deutlich höher als die 15,6 % im Mittel der Erwachsenen in Sachsen (14,7 % deutschlandweit) [3] [4].

Bei 88 % der 227 Patienten mit Diabetes mellitus Typ II und der 30 mit okkultem Diabetes war das Erysipel an der unteren Extremität lokalisiert, bei den 335 Patienten ohne Diabetes mellitus in 80 %.

Chronisch bestehende Ulzerationen wurden bez. der Ätiologie nicht unterteilt. Es gab chronisch venöse, arterielle und Diabetes bedingte Ulzerationen. Dabei zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit Diabetes/entgleistem Blutzucker 13 % (77) zu Patienten mit Erysipel ohne Diabetes mellitus 9,8 % (58) bez. des Anteils mit Ulzera (OR 2,04 [95 %CI 1,35 – 3,07]; p < 0,005).

Bei 81 % der ausgewerteten Patienten erfolgte eine mikrobiologische Diagnostik. Es zeigt sich ([Tab. 4]) keinerlei Abweichung bei den nachgewiesenen Erregern bei Erysipel-Patienten in Abhängigkeit vom Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ II. In allen Gruppen sind die verschiedenen Erregerisolate ähnlich verteilt.

Tab. 4 Erfolgter Erregernachweis bei Patienten mit Erysipel nach Untergruppen unterteilt (abweichende Zahlen: fehlende mikrobiologische Diagnostik und ggf. Mehrfachnachweis verschiedener Erregergruppen) [Patientenzahlen n = Pat. mit mikrobiologischer Diagnostik/alle Patienten der entsprechenden Gruppe].

	Normalflora	Streptokokken Gr. A	Alle Streptokokken	S. aureus	Gram-negative Bakterien
Diabetes (n = 181/227) mit Ulzera (n = 45/48)	80 (44,2 %)  13 ( 28,8 %)	6 (3,3 %)  1 ( 2,2 %)	70 (38,7 %)  25 (55,5 %)	69 (38,1 %)  24 (53,3 %)	64 (35,4 %)  23 (51,1 %)
Okkulter Diabetes (n = 22/30) mit Ulzeration (n = 4/10)	10 (45,5 %)   2 (50 %)	2 (9,1 %)  1 (25 %)	10 (45,5 %)   1 (25 %)	6 (27,2 %)   1 (25 %)	7 (31,8 %)   1 (25 %)
Kein Diabetes (n = 280/335) mit Ulzeration (n = 55/58)	139 (49,6 %)  15 (27,3 %)	8 (2,9 %) 16 (29,1 %)	74 (26,4 %)  25 (45,5 %)	87 (31,1 %)  27 (49,1 %)	82 (29,3 %)  33 (60 %)
Gesamt (n = 483/592) Ulzerationen (n = 104/116)	229 (47,4 %)  30 (28,8 %)	16 (3,3 %)  5 (4,8 %)	154 (31,5 %)  51 (49 %)	162 (33,5 %)  52 (50 %)	153 (31,7 %)  57 (54,8 %)

In Abhängigkeit von der Entnahmeart in den Untergruppen zeigt sich naturgemäß in den Hautabstrichen ein hoher Anteil an Normalflora (86,7 % bei Diabetikern/okkulten Diabetikern und 77,6 % bei Patienten ohne Diabetes mellitus), wohingegen sich nur ein geringer Anteil an gram-negativen Isolaten fand (11,1 % DM und 13,6 % kDM). In den Wundabstrichen sind die Nachweise zugunsten der gram-negativen Bakterien verschoben (DM 35,4 % und 37,2 %). Betrachtet man die expliziten Ulkusabstriche, zeigt sich ein Normalfloranachweis von 30,6 % bei Diabetikern und 27,3 % bei Patienten ohne Diabetes mellitus. Die gram-negativen Erreger in Ulkusabstrichen fanden sich häufiger bei Patienten ohne Diabetes mellitus (41,3 % DM/oDM [51,1 % DM allein] zu 60 % kDM).

Wie weit die nachgewiesenen gram-negativen Keime für die klinisch diagnostizierten Erysipele verantwortlich waren, muss dahingestellt bleiben.

Die Patienten mit Erysipel in dieser Untersuchung erhielten initial 16 verschiedene Antibiotika, als Monotherapie oder in unterschiedlichen Kombinationen. Bei dem Vergleich aller verabreichter Antibiosen zeigen die Daten ([Tab. 5]) ein signifikant schlechteres Ansprechen der Patienten mit okkultem oder manifestem Diabetes mellitus Typ II, das zur Therapieumstellung zwang (OR 1,7 [95 %CI 1,2 – 2,4]; p = 0,005).

Tab. 5 Vergleich aller verabreichten Antibiosen bei den Erysipelen.

Alle Antibiosen	DM und oDM	kDM	alle Erysipele
Patienten	257	335	592
Median i. v. Gabe (Tage)	9	9	9
Median ges. Antibiosen-Dauer (Tage)	10	10	10
Antibiose umgestellt im Verlauf	46,3 % (119)	33,1 % (111)	38,9 % (230)

In der Hautklinik in Plauen gab es, trotz der 10-Jahres-Spanne, 2 eindeutig favorisierte initiale Therapien: Die Penicillin-Monotherapie und die Kombination von Ceftriaxon und Ciprofloxacin. Diese wurden in der Auswertung besonders betrachtet ([Tab. 6] und [Tab. 7]).

Tab. 6 Patienten mit alleiniger Penicillin-Therapie initial bez. der Antibiose-Dauer und -Effektivität.

Penicillin	DM und oDM	kDM	ges.
Patienten	81	77	158
Median i. v. Gabe (Tage)	8	8	8
Median ges. Antibiosen-Dauer (Tage)	10	10	10
Antibiose umgestellt im Verlauf	65,4 % (53)	41,5 % (32)	53,8 % (85)

Tab. 7 Patienten mit initialer Ceftriaxon/Ciprofloxacin-Therapie bez. der Antibiosen- Dauer und -Effektivität.

Ceftriaxon/Ciprofloxacin	DM und oDM	kDM	ges.
Patienten	98	166	264
Median i. v. Gabe (Tage)	10	9	9
Median ges. Antibiosen-Dauer (Tage)	10	10	10
Antibiose umgestellt im Verlauf	31,6 % (31)	24,1 % (40)	26,8 % (71)

Unter den von uns mit Fluorchinolonen behandelten Patienten wurden keine Nebenwirkungen [5] [6] dokumentiert, wobei einschränkend gesagt werden muss, dass während des stationären Aufenthaltes nicht gezielt nach ihnen gesucht wurde.

Eine initiale Penicillinmonotherapie erfolgte bei 26,7 % (158) der Patienten. Im Median erhielten diese Patienten 8 Tage intravenös und 10 Tage insgesamt diese Antibiose, unabhängig vom Diabetes mellitus. Einen Unterschied konnte man im Ansprechen sehen. Patienten, die initial mit Penicillin behandelt wurden und die zudem Patienten mit okkultem oder manifestem Diabetes mellitus Typ II waren, wurden zu 65,4 % (50) im Verlauf auf ein anderes Antibiotikum umgestellt. Bei Patienten ohne Diabetes mellitus erfolgte dies nur zu 41,5 % (32) (OR 2,6 [95 %CI 1,4 – 5,0]; p < 0,005).

In 44,5 % (264) der Erysipelbehandlungen wurde die Kombination Ceftriaxon i. v./Ciprofloxacin i. v. bzw. p. o. initial angesetzt. Von diesen erhielten 31,6 % (31) der Patienten mit okkultem oder manifestem Diabetes mellitus Typ II im Verlauf ein anderes Antibiotikum, demgegenüber 24,1 % (40) der Patienten ohne Diabetes mellitus, ohne dass dieser Unterschied signifikant wäre (OR 1,4 [95 %CI 0,8 – 2,5]; p = 0,18).

Vergleicht man das Ansprechen der Patienten mit Diabetes mellitus Typ II bez. der beiden Standard-Antibiosen, sieht man ein signifikant besseres Ansprechen auf die Kombination Ceftriaxon/Ciprofloxacin als auf die Monotherapie mit Penicillin G (OR 4,1 [95 % CI 2,1 – 7,6]; p < 0,005).

Von 592 Patienten entwickelten 7,9 % (42) im Verlauf eine Sepsis oder positive SIRS-Kriterien. 33,3 % (14) dieser Sepsis-Patienten waren zeitweise intensivpflichtig. Patienten mit Diabetes mellitus Typ II entwickelten häufiger eine septische Komplikation als Patienten ohne Diabetes mellitus. Bei den Patienten mit Diabetes mellitus Typ II kam es in 10,9 % (28 Pat.) zu einer Sepsis bzw. positiven SIRS-Kriterien, im Vergleich dazu bei Patienten ohne Diabetes mellitus nur zu 4,2 % (14). Dieser Unterschied ist statistisch signifikant (OR 2,8; [95 %CI 1,4 – 5,4]; p = 0,002).

Insgesamt wurden 39 % (208) der Patienten zwischen 40 und 89 Jahren mit klinischem Erysipel als Therapieversager eingestuft. Die ausgewerteten Daten zeigen, dass unter diesen Therapieversagern 53 % (110) einen okkulten oder manifesten Diabetes aufwiesen, die Therapieversager waren zu 61 % (126) Männer. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen einem Therapieversagen und einer Diabetes mellitus-Erkrankung konnte für die Gesamtheit der ausgewerteten Männer (im Gegensatz zu den Frauen) gezeigt werden. Betrachtet man beide Geschlechter gemeinsam, hatten Patienten (40 – 89-Jährige) mit Diabetes mellitus Typ II einen signifikant höheren Anteil an Therapieversagern als Patienten ohne Diabetes mellitus (OR 1,59 [95 %CI 1,12 – 2,27]; p = 0,01).

Die Datenauswertung ergab, dass der Diabetes mellitus insgesamt einen statistisch signifikanten Risikofaktor (p < 0,01) für ein Rezidiv bei Männern darstellt. Betrachtet man beide Geschlechter (40 – 89-Jährige) gemeinsam, so hatten Patienten mit Diabetes mellitus Typ II einen signifikant höheren Anteil an den Patienten mit Rezidiv-Erysipel als Patienten ohne Diabetes mellitus (OR 2,0 [95 %CI 1,22 – 3,29]; p = 0,007).

Diskussion

Eine Aussage darüber, ob der Diabetes mellitus Typ II tatsächlich – wie von uns gefunden – ein Risikofaktor für die Inzidenzrate des Erysipeles ist, kann nur dann mit letzter Sicherheit festgestellt werden, wenn ausgeschlossen ist, dass niedergelassene Ärzte Patienten mit Diabetes mellitus und Erysipel häufiger einweisen als Patienten mit Erysipel ohne Diabetes mellitus. Aus eigenen Erfahrungen kann nur festgestellt werden, dass in der Rettungsstelle des Klinikums die Diagnose eines Diabetes mellitus keine Rolle für die stationäre Aufnahme bei einer Erysipel-Erkrankung spielt.

In der weiteren Diskussion wird daher davon ausgegangen, dass der Diabetes mellitus tatsächlich ein Risikofaktor ist, wenngleich die von uns gefundene Höhe des Risikofaktors überhöht sein könnte.

Dem Diabetes mellitus wurde bereits mehrfach eine Prädisposition für Infektionen wie dem Erysipel zugeschrieben [7] [8] [9] [10]. Jedoch konnten nur wenige Autoren [11] [12] [13] in Studien diesen Zusammenhang definitiv als Risikofaktor für eine Infektion nachweisen. Eine statistische Signifikanz des Zusammenhangs zwischen Diabetes mellitus und einer Erysipelerkrankung konnte nur für spezielle Subgruppen gezeigt werden.

In Studien zum Erysipel wird der Diabetes mellitus oft nur als Grundkrankheit in der Anamnese mit aufgenommen oder als Komorbidität erfasst [2] [13] [14]. Die Blutzuckerentgleisung [16] [17] oder die Behandlung des Diabetes mellitus spielen selten eine wesentliche Rolle bei der Analyse [18]. Trotz oft hoher prozentualer Anteile der Patienten mit Diabetes mellitus Typ II unter den Patienten mit Erysipel wird dieser bei vielen Autoren nicht per se als Risikofaktor für das Erysipel eingestuft [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27], sondern nur angemerkt.

Krankheiten, die bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ II häufig vorkommen wie die Tinea pedis, Onychomykose [7] [21], Hautbarriere-Störungen [28] [29] [30] [31] [32] oder diabetesbedingte Komplikationen wie bspw. Neuropathie, Angiopathie, Lymphödeme oder Adipositas, wurden dagegen häufig als Risikofaktor für das Erysipel identifiziert [28] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39]. Auch Klima, Jahreszeit und demografische Einflüsse sind in manchen Untersuchungen Einflussfaktoren auf das Erysipel [12] [40].

Dass Patienten mit Diabetes mellitus Typ II und Erysipel häufiger stationär behandelt werden als Patienten mit Erysipel ohne Diabetes mellitus, wird bei Suaya et al. und Wijayaratna et al. [16] [18] für Neuseeland und die USA beschrieben.

Ein Zusammenhang einzelner Komplikationen im Rahmen einer Erysipelerkrankung und undefiniertem Diabetes mellitus konnte gezeigt werden [10] [16] [17] [41] [42]. Weiterhin wurden ein verlängerter Krankenhausaufenthalt bzw. längere Antibiotikagaben bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ II [43] [44] [45] gezeigt. Jenkins et al. [2] beschreiben die bevorzugte – jedoch in ihren Augen unbegründete – Gabe von Breitband-Antibiotika bei Diabetikern mit bakteriellen Infektionen, unterscheiden jedoch die Entität Erysipel in ihrer Auswertung nicht explizit von Abszessen der Haut.

Eine Verbindung zwischen Diabetes mellitus und erhöhter Rezidivrate beschreiben Wijayaratna et al., Karppelin et al. und Garau et al. 2013 [18] [42] [46]. Diese Autoren werten jedoch Spezialfälle oder besondere Untergruppen aus. Zudem wird bei Cox [47] eine vorangegangene Erysipelerkrankung im Sinne eines „Teufelskreises“ als mögliche Ursache eines rezidivierenden Erysipels angeführt; er behandelt aber nicht gesondert den Diabetes mellitus als Risikofaktor für Rezidive.

Der Diabetes mellitus Typ II ist in der vorliegenden Untersuchung ein Risikofaktor für die Inzidenz von Erysipelen, für ein schlechteres Ansprechen auf die Antibiose und eine höhere Rate an septischen Komplikationen.

Folgende mögliche Ursachen lassen sich dafür anführen:

1. Erhöhte Blutzuckerwerte begünstigen die eingedrungenen Bakterien. Für eine Begünstigung des Bakterienwachstumes bei hohen (entgleisten) Blutzuckerwerten spricht die Abhängigkeit der Bakterien von der Glukose in ihrem Stoffwechsel [48] [49], auch glukoseabhängige Veränderungen der Virulenz bei A-Streptokokken konnten bereits nachgewiesen werden [50], eine veränderte Immunantwort auf Bakterien bei gestörtem Glukosestoffwechsel wurde beschrieben [51].

2. Ein geschwächtes Immunsystem resultiert aus einer Diabetes mellitus Typ II-Erkrankung, zahlreiche Autoren beschreiben eine veränderte zelluläre und humorale Immunabwehr bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ II, beispielhaft dafür seien Elkind-Hirsch et al., Itariu und Stulnig, Lee und Frydrych et al. [52] [53] [54] [55] genannt.

3. Spätfolgen des Diabetes mellitus Typ II auf Nerven und Blutgefäße der Haut und weitere diabetesbedingte lokale Einflussfaktoren [7] [21] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] können vermehrt zu Eintrittspforten für die Erreger des Erysipels führen.

Bei einer Dunkelziffer von 2 % unentdeckten Patienten mit Diabetes mellitus in Deutschland [56] könnte man Erysipele und erhöhten BMI bei stationär behandelten Patienten als Indikatorkrankheit für einen möglicherweise vorliegenden Diabetes mellitus benennen [57] [58]. Das routinemäßige Screening von Patienten mit Erysipel, wie auch von Prä-/Adipositas Patienten (BMI > 25) bez. eines Diabetes mellitus, ist sinnvoll.

Die große Diskrepanz zwischen den erwarteten „typischen“ Erysipel-Erregern und den tatsächlichen Erregernachweisen verdeutlicht das therapeutische Dilemma in der täglichen Praxis. Eine gut durchgeführte Erregergewinnung stellt eine Herausforderung dar [59]. Eine Abgrenzung in der Praxis zur begrenzten Phlegmone oder anderen Infektionen der Haut und Unterhaut ist nicht immer möglich und sollte nicht alleinig von der unsicheren Erregerdiagnostik abhängig gemacht werden. Eine Antibiotikaanpassung sollte aber nicht automatisch ohne Betrachtung des klinischen Verlaufes erfolgen, da für das Erysipel irrelevante Bakterien isoliert worden sein könnten.

Die Standard-Antibiose mit Penicillin als Mittel der Wahl bei Patienten mit Erysipel [60] führt bei stationär behandelten Patienten mit gleichzeitigem Diabetes mellitus Typ II, verglichen mit anderen Antibiosen, zu einem statistisch signifikant schlechterem Ansprechen und Therapiewechsel. Daher empfiehlt es sich in diesen Fällen, eine breiter wirksame Antibiose bereits initial zu erwägen, wie dies bereits in den gängigen Leitlinien [60] bei initialem Therapieversagen empfohlen wird.

Limitationen dieser Untersuchung sind ihr retrospektiver Charakter und ihr selektioniertes stationäres Patientengut, weitere Studien sind sinnvoll.

Ethische Aspekte

Die Autoren erklären, dass es sich bei der Arbeit um eine retrospektive Analyse und nicht um eine interventionelle oder prospektive Studie am Menschen oder am Tier handelt.

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