Dtsch Med Wochenschr 2019; 144(20): 1384-1389
DOI: 10.1055/a-0868-3360
Klinischer Fortschritt
Angiologie
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Dual-Pathway-Inhibition bei Atherosklerose – wer profitiert?

Dual Pathway Inhibition in Atherosclerosis – Which Patients Benefit?
David Hardung
  Abteilung Angiologie, Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH, Berlin, Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universitätsmedizin Berlin
,
Andrea Behne
  Abteilung Angiologie, Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH, Berlin, Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universitätsmedizin Berlin
,
Ralf Langhoff
  Abteilung Angiologie, Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH, Berlin, Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universitätsmedizin Berlin
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Publication Date:
08 October 2019 (online)

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Was ist neu?

Dual-Pathway-Inhibition Die duale antithrombotische Therapie (DAT) mit Rivaroxaban in niedriger Dosis in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS) steht für Patienten mit stabiler Atherosklerose als neue therapeutische Option zur Verfügung [1].

Die Ergebnisse der COMPASS-Studie zeigen unter der niedrig dosierten DAT eine deutliche relative Risikoreduktion der kardiovaskulären Endpunkte um 24 % bei Patienten mit stabiler peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) oder koronarer Herzerkrankung (KHK) [2].

Trotz einer leitliniengerechten medikamentösen Sekundärprophylaxe liegt die kardiovaskuläre Ereignisrate unter ASS während der mittleren Studiendauer von fast 2 Jahren bei 5,4 %. Die absolute Reduktion der Ereignisrate durch die niedrig dosierte DAT ist mit 1,3 % gering. Umso wichtiger ist es, anhand von Hochrisikomerkmalen Patientengruppen mit einer schlechteren kardiovaskulären Prognose und höherer Ereignisrate zu identifizieren, die sich für diesen Therapieansatz besonders qualifizieren [3].

Polyvaskuläre Atherosklerose Die quo ad vitam reduzierte Prognose der Patienten mit einer polyvaskulären Atherosklerose spricht für ein polyvaskuläres Screening, auch bei vermeintlich stabilen KHK- und PAVK-Patienten. Das individuelle ischämische Risikoprofil kann durch das Vorhandensein einer polyvaskulären Atherosklerose, von Begleiterkrankungen und bereits stattgehabten ischämischen Ereignissen näher bestimmt werden.

Einschränkungen der Anwendung Die niedrig dosierte Gabe von Rivaroxaban zusätzlich zur ASS-Therapie ersetzt keine therapeutische Antikoagulation. Ebenfalls liegen für die stabile Atherosklerose bisher keine Daten zu einer niedrig dosierten Rivaroxaban-Therapie und einer begleitenden dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) vor. Aus diesem Grund kann eine Therapie nach dem „COMPASS-Schema“ nach einer endovaskulären Therapie in der klinischen Praxis frühestens nach dem Ende der DAPT begonnen werden.

Beurteilung des Blutungsrisikos Eine Intensivierung der antithrombotischen Therapie ist naturgemäß mit einer Erhöhung des Blutungsrisikos verknüpft. Daher ist die Reduktion des ischämischen Risikos individuell gegenüber dem Risiko einer Blutung abzuwägen. Eine niedrig dosierte DAT kommt besonders für Patienten mit hohem Ischämie-Risiko und niedrigem Blutungsrisiko infrage.

Abstract

Dual antithrombotic therapy (DAT) with low-dose rivaroxaban in combination with acetylsalicylic acid (ASA) is available to patients with stable atherosclerotic disease as a new therapeutic option.

The results of the COMPASS trial demonstrate a significant relative risk reduction of cardiovascular outcomes by 24 % with low-dose DAT in patients with stable peripheral arterial disease or coronary heart disease.

Despite a guideline adherent secondary prevention therapy, the cardiovascular event rate with ASA alone during the mean study period of almost two years was 5.4 %. The absolute reduction of the event rate by the low-dose DAT is low at 1.3 %. Consequently, it is important to identify groups of patients at high risk for cardiovascular events. These patients are particularly qualified to receive a DAT regimen and can be characterized using high-risk features.

The individual ischemic risk profile may be further defined by the presence of polyvascular atherosclerosis, concomitant diseases, and ischemic events in the past. The quo ad vitam reduced prognosis of patients with polyvascular atherosclerosis advocates a polyvascular screening, even in supposedly stable patients with coronary heart disease and peripheral arterial disease.

An intensification of antithrombotic therapy is naturally associated with an increased risk of bleeding. Therefore, the risk-reduction of ischemic events should be weighed individually against the risk of bleeding.

A low-dose DAT is particularly suitable for patients with a high ischemic risk and a low risk of bleeding.

Schlüsselwörter

Duale antithrombotische Therapie - Rivaroxaban - Atherosklerose - Sekundärprävention

Key words

dual antithrombotic therapy - rivaroxaban - atherosclerosis - secondary prevention