Modell für eine kooperative Schwangerenvorsorge von Ärztin und Hebamme

Abb. 1 Ob im vorgestellten Kooperationsmodell die Hebamme wie hier im Bild oder die Gynäkologin den Bauchumfang kontrolliert, hängt auch davon ab, in welcher SSW der Vorsorgetermin stattfindet. Die gelungene Zusammenarbeit basiert auf einer klar geregelten Aufgabenverteilung und Ablaufplanung. Zudem müssen die Partnerinnen in wichtigen Fragen der Schwangerenvorsorge übereinstimmen bzw. ihre Kompetenzen klar abgrenzen. (Quelle: Kirsten Oborny / Thieme Mediengruppe)

Hintergrund

Es gibt verschiedene Formen der kooperativen Betreuung von Schwangeren. Meist wird sie von niedergelassenen Gynäkologinnen angeboten, wenn die Frauen zu den ersten Beratungen in der Praxis erscheinen. Aus dem Kolleginnenkreis sind uns sehr unterschiedliche Kooperationsmodelle bekannt. Manche Hebammen sind in der Praxis angestellt und übernehmen auch Aufgaben der Medizinischen Fachangestellten (MFAs). Andere arbeiten ungeregelt, je nach Bedarf, in einer gynäkologischen Praxis mit. Diese konzeptfreien Kooperationsmodelle spiegeln sowohl die Unklarheiten und Unsicherheiten in der Interpretation der Mutterschaftsrichtlinien als auch in der Abrechenbarkeit der Leistungen von Hebammen und Gynäkologinnen wider. Die berufspolitische Auseinandersetzung um das Thema ist bekannt und hat in den vergangenen Jahren zur Auflösung von Gyn-Hebammen-Kooperationen geführt.

Im Folgenden möchten wir darstellen, mit welchem Konzept und nach welchen Regeln wir als Hebammen mit Gynäkologinnen die Schwangerenvorsorge gemeinsam anbieten. Es ist die Essenz aus unseren über Jahre gesammelten Erfahrungen.

Warum eine Kooperation sinnvoll ist

Unseres Erachtens bietet die Kooperation Vorteile gegenüber dem alleinigen Angebot der Vorsorgeuntersuchungen in eigener Hebammenpraxis:

• Wir gehen in eine bestehende, laufende (Gynäkologinnen-)Praxis. Räume sowie Ausstattung sind vorhanden.

• Für die Terminplanung und damit für den reibungslosen Ablauf in der Praxis sind die MFAs zuständig.

• Bei Krankheit der Hebamme oder Urlaub der Praxis werden die Vorsorgen von der jeweils anderen Kooperationspartnerin durchgeführt. Die schwangere Frau bleibt in der Betreuung der Praxis.

• Bei in der Vorsorge erkannten Problemen, z. B. wenn die Schwangere von belastendem Stress mit dem Arbeitgeber erzählt, oder gar bei festgestellten Pathologien ist eine schnelle Hinzuziehung der Gynäkologin möglich. Die Gravide wird nicht zu einem anderen Arzt oder in die Klinik geschickt, was in einer Hebammenpraxis in einem solchen Fall notwendig wäre.

Diese Art des Vorgehens verschafft der Patientin, Ruhe, Sicherheit und Vertrauen. Sie führt auch bei der betreuenden Hebamme zu mehr Zufriedenheit mit der Arbeit. Die Frau wird von zwei Fachfrauen gesehen, Probleme werden zusammen besprochen und bestenfalls direkt gelöst. Auch das weitere Vorgehen wird besprochen und von beiden getragen. Die Verantwortung lastet nicht allein auf den Schultern der Hebamme oder der Gynäkologin. Den schwangeren Frauen gibt dies Sicherheit, wie sie auf Nachfrage bestätigen.

Das sagen die Frauen

Die Vorteile für die Graviden sollen hier beispielhaft anhand von Zitaten aufgezeigt werden:

„Hebamme oder Ärztin bei der Vorsorge? Ich hatte beides und fand es super. Und das alles in der gewohnten Praxis meiner Frauenärztin mit ihrem netten und kompetenten Team. In Kooperation mit einer Hebamme, die wie in meinem Fall miteinander gut kommunizieren, ist das Rundum sorglos-Paket komplett. Durch die Kooperation konnte ich meine Hebamme, welche mich im Wochenbett betreuen sollte, schon vorher gut kennenlernen und fühlte mich sicher und gut aufgehoben. Als meine Ärztin im Urlaub war, konnte ich zu meiner vertrauten Hebamme gehen und musste nicht zu einer fremden Ärztin.“

Frau M., betreut in der Praxis Dr. med. Kathrin Tepper-Wessels / Christine Laß in Göttingen

„Meine Hebamme ist mit in meiner Frauenarztpraxis angesiedelt. Ich finde das sehr gut und unkompliziert. Schon früh in der Schwangerschaft konnte ich einen unverbindlichen Kennenlern-Termin mit der hausinternen Hebamme vereinbaren. Ganz unkompliziert und praktisch – falls ich mich nicht wohlgefühlt hätte, hätte ich mir auch außerhalb jemanden suchen können. Für mich war auch ein ausschlaggebender Punkt, dass die Hebamme meine Akte aus der Praxis kannte und direkt Vorsorge-Termine übernehmen konnte. Ich konnte während der normalen CTGs schon mal die eine oder andere Frage oder Unsicherheit besprechen. Dafür hätte ich vermutlich nicht extra einen Termin mit einer externen Hebamme gemacht oder jemanden angerufen. Auch von der Akupunktur bin ich ein Fan. Ich bin überzeugt, dass diese meine schnelle Geburt durchaus begünstigt hat. Das Kennenlernen vor der Geburt war super, da ich nach der Geburt direkt jemanden hatte, dem ich schon vertraute. So hatte ich keine Hemmungen, mich nach der Geburt als emotionales Hormonbündel zu präsentieren. Die Nachsorge war für mich Gold wert, ich habe mich auf jeden Termin gefreut und hoffe, dass wir weiter in Kontakt bleiben.

Frau T., betreut in Praxis Julia Tilgner / Christine Laß in Northeim

Das sagt die kooperierende Gynäkologin

Gynäkologin Julia Tilgner hat 2013 die Praxis von Dr. Claudia Schumann in Northeim übernommen, mit der Christine Laß bereits seit rund zehn Jahren kooperiert hatte. Die Kooperation führt sie seitdem fort und beschreibt deren Nutzen aus ärztlicher Sicht so:

„Die Vorteile sind die Zusammenarbeit in der Schwangerenvorsorge und der damit gegebene Austausch. Nachteile gibt es für mich als Gynäkologin nicht. Ich empfinde die Heb-Ärzte-Kooperation als absolute Bereicherung der Gyn-geburtshilflichen Arbeit.

Die Frauen erleben 2 Seiten unserer Arbeit, die sich gut ergänzen. Insbesondere weil viele Hebammen erst nach der Geburt zur Wöchnerin kommen, ist die Kontaktaufnahme und Betreuung in der Schwangerschaft sehr wichtig und hier sehr beliebt: Viele Fragen werden geklärt, für die sonst wenig Zeit ist, viele Zusatzangebote von Akupunktur über Taping werden genutzt. Die Frauen fühlen sich sicherer, vermeiden Krankenhausaufenthalte durch kontinuierliche Anleitung und gutes Körpergefühl.

Für mich stellt die Kooperation auch eine Arbeitsentlastung dar – weniger Kontakte, aber mit der Möglichkeit, Problemfälle zu besprechen – auch hier vermeiden wir oft unnötige Kontrollen im Krankenhaus, wenn wir uns absprechen und die Verantwortung splitten.“

Julia Tilgner, niedergelassene Gynäkologin, Northeim

Basis der Kooperation

Die Kooperationspartnerinnen müssen gut gewählt sein. Für eine gute Zusammenarbeit braucht es neben Sympathie auch die Anerkennung des Könnens der jeweils anderen. In der Einstellung zu wichtigen Anteilen der Schwangerenvorsorge, wie etwa Verfahren der Pränataldiagnostik, Sonografie oder dem Einsatz des CTGs, muss in den meisten Punkten Konsens herrschen. In Fragen, die eine Sache der Abwägung sind, werden Vereinbarungen getroffen, z. B. dass sich die Hebamme bei strittigen Themen wie der Grippeimpfung aus der Beratung und Durchführung heraushält.

Sind diese Punkte für beide Parteien geklärt und zufriedenstellend geregelt, gilt es, den Rahmen der Zusammenarbeit festzulegen. Dies beinhaltet etwa:

• Tage und Stundenumfang

• Festlegung von Verantwortlichkeiten

• Aufgaben der Hebamme

• Abgabe an Praxis für Nutzung von Raum und Equipment

Dies wird im Kooperationsvertrag fixiert. [Abb. 1] zeigt beispielhaft einen von einer Autorin genutzten Vertrag. Es kann ebenso die Vorlage des Hebammenverbandes genutzt werden.

Abb. 2 Mustervereinbarung Zusammenarbeit Hebamme und Arzt / Ärztin (Quelle: eigene Darstellung)

Wer macht was?

Der Ablauf und die Aufgaben- und somit auch Terminverteilung müssen festgelegt werden. Dies dient den MFAs als Grundlage für eine sinnvolle Terminvergabe (bei anstehendem Sonografie-Termin bei der Ärztin).

Ein Ablaufplan bietet den Rahmen, in dem sich die Terminvergabe, Intervall und auch die Frage bewegen, wem der jeweilige Termin zugeordnet wird (Ärztin oder Hebamme). Ereignisse, die einen Extratermin notwendig machen, kommen auch ohne Ablaufplan vor. Sobald wie möglich wird wieder an dem Plan festgehalten. [Tab. 1] zeigt beispielhaft einen Ablaufplan der Autorinnen:

Tab. 1 Ablaufplan Schwangerenvorsorge Hebamme und Arzt / Ärztin im Sinne einer Praxiskooperation.Bei jedem Termin / Kontakt: Frage nach subjektivem Befinden und nach Sorgen oder Beschwerden.Bei Beschwerden: vaginale Untersuchung, pH-Bestimmung oder Cervixsonografie.

SSW	Untersuchungen in Anlehnung an Mutterschaftsrichtlinien	Blutentnahmen / Labor	Wer?
05.–07.	Feststellung der Schwangerschaft Bestimmung des voraussichtlichen Geburtstermins Erhebung der Anamnese und Beratung über die Ernährung, Veränderungen in der Schwangerschaft, Beratungsstellen	Blutgruppenbestimmung Ak-Suchtest Röteln, HB, Lues, Chlamydien HIV (möglich) Toxoplasmose, Listerien, CMV und Parvovirus auf Wunsch möglich	Arzt
08.–12.	Übergabe Mutterpass I Ultraschallscreening, evtl. Cervixsonografie Ggf. NT-Messung, Harmony-Test Kontrolle der Vitalparameter der Frau (Kontrolle: Gewicht, BMI, Urin, Blutdruck, Ödeme, Varikosis) Ausführliches Beratungsgespräch über Hebammenhilfe, Wochenbettbetreuung, Hilfe bei Schwangerschafsbeschwerden, Kurse		Arzt Arzt Arzt Hebamme Hebamme
16.–18.	Beratung / Gespräch Kontrolle der Vitalparameter der Frau Kontrolle kindlicher Herztöne (mit Sonicaid) und Fundusstand, Symphysen-Fundusabstand, Bauchumfang	ggf. Rötelnkontrolle bei fehlendem Immunschutz ggf. Toxoplasmosekontrolle ggf. TSH-Kontrolle	Hebamme
18.–22.	II Ultraschallscreening Herz- und Organultraschall, ggf. Geschlechtsbestimmung Kontrolle der Vitalparameter der Frau Kontrolle kindlicher Herztöne und Fundusstand Symphysen-Fundusabstand, Bauchumfang		Arzt
24.–28.	Kontrolle der Vitalparameter der Frau Kontrolle kindlicher Herztöne und Fundusstand Symphysen-Fundusabstand, Bauchumfang oraler Glukosetoleranztest	Hb-Kontrolle 2. Ak.-Suchtest Blutzuckerbestimmung IGeL Toxoplasmosekontrolle	Hebamme
28.–32.	III Ultraschallscreening Kontrolle der Vitalparameter der Frau Kontrolle kindlicher Herztöne und Fundusstand, Symphysen-Fundusabstand, Bauchumfang	Anti-D-Prophylaxe bei Rh-neg Frauen	Arzt Hebamme Hebamme
32.–34.	Kontrolle der Vitalparameter der Frau Kontrolle kindlicher Herztöne (CTG) Kontrolle Fundusstand, Symphysen-Fundusabstand, Bauchumfang Bescheinigung über Mutterschutz	HBs-Antigen (Screening auf Hepatitis B)	Arzt/Hebamme
34.–36.	Kontrolle der Vitalparameter der Frau Kontrolle kindlicher Herztöne (CTG) Kontrolle Fundusstand, Symphysen-Fundusabstand, Bauchumfang ggf. vaginale Untersuchung	ggf. Abstrich auf Beta-Streptokokken (IGeL)	Hebamme
36.–38.	Kontrolle der Vitalparameter der Frau Kontrolle kindlicher Herztöne (CTG) Fundusstand, Symphysen-Fundusabstand, Bauchumfang Abschluss Arztgespräch		Arzt/Hebamme
38.–40.	Kontrolle der Vitalparameter der Frau Kontrolle kindlicher Herztöne (CTG) Fundusstand, Symphysen-Fundusabstand, Bauchumfang Abschlussgespräch Hebamme		Hebamme

vgl. Mutterschaftsrichtlinien Gemeinsamer Bundesausschuss 2016 [2]

Dieser Plan ist individuell für Praxen anpassbar. Die hier angeführten Termine für die Abschlussgespräche sind keine fixen Termine. Dies bedeutet, dass die Betreuung auch über den errechneten Entbindungstermin hinaus fortgeführt werden kann. Einfluss auf das weitere Procedere haben der Verlauf der Schwangerschaft, schwangerschaftsbedingte Erkrankungen oder auch Vorerkrankungen der Frau sowie die zeitliche Erreichbarkeit der Praxis (Wochenende, Feiertage, Praxisurlaub).

Der Ablaufplan, der den MFAs, der Ärztin sowie der Hebamme vorliegt, mindert das Risiko, dass etwas vergessen wird, z. B. eine Laboruntersuchung oder die Gabe von Anti D. Bei jedem Treffen wird kurz abgeglichen (Mutterpass, Praxiskarte und Ablaufplan), ob alle Untersuchungen zeitgerecht durchgeführt wurden.

Er bietet auch eine gute Basis für die Evaluation in der Praxis. Bei den Teamsitzungen und den Fallbesprechungen wird schnell deutlich, wo etwas versäumt wurde, fehlerhaft war und was verbessert werden kann.

Darüber hinaus macht jede Hebamme ihre eigene Evaluation für ihr internes Audit.

Abb. 3 Das abschließende Arztgespräch ist im vorgestellten Ablaufplan für die 36.-38. SSW vorgesehen, das Abschlussgespräch mit der Hebamme für die 38.-40. KW. (Quelle: drubig-photo – stock.adobe.com)

Abrechnung

Ein heikler Punkt bei der Kooperation ist die Abrechnung. Wer darf was abrechnen? Macht die Ärztin Verlust, wenn die Frauen zur Hebamme gehen? Entsprechend ist es oft die erste Frage, welchen Gewinn oder Nutzen die Praxis durch eine etwaige Kooperation hat.

Die Angst, dass es für die Praxis ein Verlustgeschäft wird, ist der Hauptgrund, warum viele Gynäkologinnen die Kooperation ablehnen, oft noch nicht einmal darüber nachdenken. Die Angst vor einem Regress steht sofort im Raum. Diese Bedenken spiegeln die Unklarheiten bzw. Unsicherheiten bei der Abrechnung wider (vgl. oben). Sind die Abrechnungsfragen geklärt, entspannt sich die Situation und die Vorteile einer Kooperation treten in den Vordergrund.

Im Folgenden stellen wir die Möglichkeiten der Abrechnung dar. Dies kann auch als Argumentationshilfe bei einem ersten Kooperationsgespräch genutzt werden.

Der Grundsatz lautet: Jede Kooperationspartnerin rechnet das ab, was sie leistet. Wird ein suspektes CTG von der Hebamme geschrieben und von der Ärztin mit beurteilt, rechnen es beide ab (Ziffer 0600).

Ein weiteres Beispiel: Eine schwangere Frau war zur Vorsorge bei der Ärztin. Dort wurde eine beginnende Symphysenlockerung diagnostiziert. Die Ärztin bietet ihr an, sich am folgenden Tag bei der Hebamme mit einem Kinesiotape behandeln zu lassen. Da das Hilfsangebot niedrigschwellig und schnell umzusetzen ist, wird es von den Frauen sehr gern angenommen. Die Hebamme kann in diesem Fall die Ziffer 0500 Hilfe bei Schwangerschaftsbeschwerden abrechnen. Der Termin hierfür wird von den MFAs vergeben.

Die Ziffern 0200 / 0230 sollten nur dann abgerechnet werden, wenn die Hebamme auch die Wochenbettbetreuung übernimmt.

Tab. 2 Abrechnungsfähige Ziffern in Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge

Nummer 0300	Vorsorgeuntersuchung der Schwangeren	30,92 Euro
Nummer 2500	Entnahme von Körpermaterial	7,87 Euro
Nummer 0500	Hilfeleistung bei Schwangerschaftsbeschwerden oder Wehen	20,70 Euro
Nummer 0600	Kardiotokographische Überwachung	8,85 Euro
Nummer 0100	Beratung der Schwangeren auch mit Kommunikationsmedium	8,00 Euro
Nummer 0400	GDM  Screening	9,83 Euro
Nummer 0200	Individuelle Basisdatenerhebung und Leistungsauskunft	32,02 Euro
Nummer 0230	Individuelles Vorgespräch über Fragen der Schwangerschaft und Geburt	44,60 Euro

Quelle: Hebammenhilfevertrag 2018 [3]

• Literatur

• 1 Antonovsky A. Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Tübingen: DGVT-Verlag; 1997
• 2 Gemeinsamer Bundesausschuss. Mutterschaftsrichtlinien. 2016 ; www.g-ba.de/informationen/richtlinien/19/
• 3 GKV-Spitzenverband. Hebammenhilfevertrag. 2018 ; www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulante_leistungen/hebammen/hebammenhilfevertrag/hebammenhilfevertrag.jsp
• 4 Laß C, Schumann C. Warum eine Kooperation von Ärztin und Hebamme auf Augenhöhe sinnvoll und machbar ist. Die Hebamme 2016; 29: 204-206