Problemfeld Nacken – Die Rolle der Schulterregion bei Nackenschmerzen

Die Behandlungsstrategien bei Nackenschmerzen sind komplex und beziehen sich häufig auf die Schmerzstelle an sich: den Nacken. Doch auch andere Bereiche wie die Schulterregion und ihre stabilisierenden Muskeln können die Nackenpartie beeinflussen. Gut eignen sich beispielsweise Übungen für den M. serratus anterior.

Sonja Truckses begann ihre Physiotherapie-Ausbildung in Freiburg und schloss sie mit dem Bachelor of Health in den Niederlanden ab. In der Ausbildung zur McKenzie-Therapeutin interessiert sie sich für die Auswirkungen der protrahierten Kopfstellung und die Integration der Muskulatur. Sie stellte selbst fest, wie erfolgreich die Aufrichtung und Kräftigung der Schulter für Patienten mit Nackenschmerzen sein kann.

Abb.: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustration von K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014

Unser Kopf balanciert aufgrund der lordorsierten HWS auf unserer Wirbelsäule und benötigt, um diese Balance zu halten, eine gewisse Retraktion [2]–[4]. Viele Menschen haben anstatt dieser Retraktion jedoch eine protrahierte Stellung des Nackens: Die untere HWS befindet sich in einer Flexions- und die obere HWS in einer Extensionsstellung. Aufgrund arbeitsbedingter Fehlhaltungen, meist durch PC-Arbeit, verfestigt sich diese Protraktion noch weiter. Aktuelle Studien zeigen, dass auch die Benutzung von Smartphones eine protrahierte Kopfstellung begünstigt [5], [6].

Forward Head Posture begünstigt Nackenschmerzen

Die Vermutung, dass diese Kopfstellung mit Nackenschmerzen korreliert, bestätigen mehrere Studien, die sich mit der Forward Head Posture (FHP) beschäftigen. So haben beispielsweise Personen mit einer FHP mehr Nackenschmerzen, oder die Beschwerden besserten sich durch eine Haltungskorrektur [4], [7]. Koreanische Forscher fanden eine Prävalenz von einer FHP bei 60 Prozent der Patienten mit Nackenschmerzen [8]. Die genauen Zusammenhänge hierfür sind noch nicht vollständig geklärt. Strukturen, die ursächlich sein können, sind Bänder und Gelenkkapseln, die elongiert sind und somit die Belastung auf die Nackenstrukturen erhöhen. Dies könnte die peripheren Nerven sensibilisieren, was wiederum die Schmerzschwelle senkt [4]. Ähnlich könnten auch Afferenzen der Muskulatur zu einer Hypersensibilisierung führen. Denn in der dauerhaft protrahierten Kopfposition finden sich Fehlstellungen und damit Fehlbelastungen der Muskelgruppen. Laut dem Anatomie-Experten Thomas Myers arbeiten Muskelgruppen wie Zuglinien und können aufgrund ihrer Schichten eingeordnet werden [9]. Die oberflächliche Rückenlinie, bestehend aus den Nackenextensoren, sorgt physiologisch für eine Streckung der HWS. Die oberflächliche Frontal-linie, die im Halsbereich aus dem M. sternocleidomastoideus besteht, hat die Aufgabe einer Flexion, neigt jedoch zu einer Hyperextensionsbewegung. Grund dafür ist, dass genau dieser Muskel vermehrt aktiviert ist, was zum einen eine protrahierte Stellung als Ursache hat und als Folge diese wiederum weiter verstärkt. Darum ist die tiefe Frontallinie mit M. longus colli und M. longus capitis gefragt, die eine Flexion der HWS ausführen muss, um zu stabilisieren. Allerdings sind diese Muskeln oft so schwach, dass sie ihre Aufgabe nicht erfüllen können [9]. Diese fehlerhafte Position und Aktivierung können Schmerzen verursachen. In der FHP konnten Wissenschaftler außerdem eine verminderte Aktivität des M. serratus anterior feststellen [5]. Dieser sorgt unter anderem dafür, dass Skapula und der obere Rumpfabschnitt korrekt ausgerichtet sind. Ist diese Ausrichtung verändert, so arbeiten auch die umliegenden Muskeln wie Mm. rhomboidei, M. pectoralis major und M. trapezius adaptiert. Daraus können Spannungszustände entstehen. Sie sind ein Schutzmechanismus des Körpers, der Beschwerden vermeiden und Schmerzen verringern möchte [9].

Studien bestätigen, dass Nackenschmerzen mit einer protrahierten Kopfstellung korrelieren.

Die Muskulatur ausdauerfähiger machen

Aufgrund dieser Spannungszustände greifen herkömmliche Therapieansätze auf Detonisierung und Dehnung der genannten Muskulatur zurück. Ein weiterer wichtiger Bestandteil einer effektiven Therapie ist es, die überlastete Muskulatur ausdauerfähiger zu machen. So sollten sowohl die tiefen als auch die oberflächlichen anterioren und posterioren Nackenmuskeln gekräftigt werden, um so die Kraftausdauer zu erhöhen, die im Alltag benötigt wird. Ein entscheidender Faktor für einen langanhaltenden positiven Effekt ist die Haltungskorrektur. Häufig wird der Effekt der Behandlung zunichte gemacht, wenn der Patient in seine gewohnte Haltung zurückfällt. Darum ist es essenziell, dem Patienten die Verantwortung zu übertragen und ihm die veränderte Haltung anzuleiten. Regelmäßige Übungen, die der Patient zu Hause oder am Arbeitsplatz weiterführen kann, sollen diese festigen [3].

Fallstudien bestätigen den Einfluss der Schulter auf Nackenschmerzen

Doch nicht nur die Behandlung der vermuteten Schmerzquelle kann sinnvoll sein. Es empfiehlt sich zudem, den Blick auf die angrenzenden Gelenke zu werfen.

So beschäftigten sich unter anderem Forschergruppen aus Korea mit der Frage, welchen Effekt die Kräftigung der Schulter auf Nackenbeschwerden hat [8]. Die Wissenschaftler teilten dabei 15 Patienten mit Nackenschmerzen entweder einer Kontrollgruppe, die lediglich Entspannungsübungen erhielt, oder einer Interventionsgruppe zu. Letztere führte vier Wochen lang, dreimal pro Woche für je 30 Minuten Schulterübungen sowie eigenständige Haltungskorrekturen durch. Die Forscher maßen danach die EMGWerte des M. trapezius pars ascendens und descendens sowie des M. serratus anterior. Die Aktivität des M. trapezius pars descendens sank in der Interventionsgruppe signifikant. Pars ascendens und M. serratus anterior konnten vermehrt aktiviert werden. Auch die Kopf- und Nackenstellung veränderte sich in der Interventions-gruppe, was die Autoren durch die Messung standardisierter Winkel zeigen konnten. Da die Patienten über Nackenschmerzen klagten, zogen die Forscher den Neck Disability Index (NDI) und die Kurzform des „WHO – Quality of Life“-Fragebogens (WHOQo-BREF) als Outcome-Messinstrumente bezüglich der Schmerzen heran. Diese zeigten signifikante Verbesserungen in der Interventionsgruppe. In der Kontrollgruppe blieben die Werte etwa gleich.

Abb.: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustration von K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014

Eine weitere koreanische Studie aus dem Jahr 2018 beschäftigte sich nicht mit Schmerzen, untersuchte jedoch auch, wie Muskeln durch bestimmte Übungen aktiviert werden [5]. Das Team teilte 30 Personen mit FHP in zwei Gruppen ein. 15 Probanden erhielten über vier Wochen dreimal pro Woche für je 30 Minuten Nackenstabilisationsübungen, die anderen 15 führten in derselben Zeit Stabilisationsübungen für die Skapula aus. Vor und nach der Intervention maßen die Forscher die Kopfstellung und beurteilten die Muskelaktivität mithilfe eines Oberflächen-EMGs. Sie konnten feststellen, dass sich die Aktivität des M. sternocleidomastoideus und des M. trapezius pars descendens in beiden Gruppen verringerte, wobei der M. trapezius pars ascendens sowie der M. serratus anterior mehr Aktivierung zeigten. Diese Werte waren in der Schultergruppe sogar deutlicher. Auch die HWS-Stellung veränderte sich in beiden Gruppen.

Trotz Mängeln geben Ergebnisse Anreize für die Praxis

Beide Studien erforschten eine Haltungsveränderung in Retraktion durch Kräftigung der Schulter-Nacken-Muskulatur. Die Ergebnisse der ersten Studie, zu denen auch andere Forschergruppen kamen, lassen darauf schließen, dass diese Veränderung zudem Nackenschmerzen reduzieren könnte [4], [7].

Durchaus lohnt sich aber ein kritischer Blick auf die Studien. Schwächen der zweiten Studie aus 2018 sind insbesondere die geringe Fallzahl und die kurze Interventionszeit. Außerdem erschwert der Mangel einer Vergleichsgruppe, die keine oder eine Placebo-Therapie erhielt, die Interpretation der Aussagen bezüglich ihrer wahrhaftigen Signifikanz. Die erste Studie hingegen setzt der Inter-ventionsgruppe eine Kontrollgruppe gegenüber. Die Anzahl der Probanden in der Testreihe war allerdings noch geringer und die Interventionsspanne war ebenfalls sehr gering. Eine allgemeingültige Aussage zu ziehen ist daher derzeit noch nicht möglich. Dennoch bieten Studien wie die erwähnten einen Anreiz, das eigene Behandlungsspektrum auszuweiten und die obere Extremität in eine effektive Therapie der Halswirbelsäule miteinzubeziehen [5], [8].

Kräftigt man die Schulter-Nacken- Muskulatur, lässt sich die Kopfhaltung effektiv korrigieren.

Im Übungsprogramm vor allem den M. serratus anterior trainieren

Eine gelungene Behandlung von Nackenschmerzen kann daher neben der Behandlung der HWS Stabilisationsübungen der Schulter beinhalten. Ein trainierter M. serratus anterior bei korrekter Kopfhaltung bietet Stabilität in Arbeitsbelastungen und im Sport. Da es einem Patienten oft schwerfällt, diesen Muskel anzusteuern, sollte man dies erst ausführlich üben (PATIENTENINFORMATION, S. 27). Übungen wie der Serratusstütz im Vierfüßlerstand oder im Unterarmstütz bieten eine Möglichkeit, den M. serratus anterior gezielt zu trainieren (SERRATUSSTÜTZ, S. 27).

Ausgangsstellungen wie der Stütz oder das Stehen an einer Wand sind sinnvoll, damit der Patient einen Gegenhalt hat und ihm so die Aktivierung des Haltemuskels einfacher fällt (SERRATUSSTÜTZ, HANDTUCHGLEITEN, MINI-LIEGESTÜTZ [10], S. 27). Zunächst gilt es in allen Übungen unter Anleitung langsam eine Grundspannung aufzubauen. Als Steigerung erhält der Patient Zusatzaufgaben, zum Beispiel seine Ellenbogengelenke zu beugen, seine Knie anzuheben oder Widerstände mithilfe eines Therabands zu setzen. Die Grundspannung darf er dabei nicht auflösen.

Ein trainierter M. serratus anterior bei korrekter Kopfhaltung bietet Stabilität im Alltag und beim Sport.

Übungen in offener Kette eignen sich ebenfalls. Diese können in Form von Lateral Raises und Front Raises erfolgen (LATERAL RAISE [8], FRONT RAISE [5], S. 28). Mit Therabändern und Hanteln kann der Patient den Schwierigkeitsgrad individuell anpassen. Bei all diesen Übungen ist es wichtig, dass er eine Retraktion des Kopfes und eine Spannung im Rumpf beibehält, auch wenn er die Gewichte steigert.

Um Nackenschmerzen effektiv zu behandeln, kann der Therapeut also neben bewährten passiven und aktiven Techniken zur Verbesserung der Physiologie der Nackenmuskulatur die Kräftigung der Schulter miteinbeziehen. Die Übungen können sein Behandlungsspektrum erweitern und spannen einen Bogen zwischen Kräftigung der HWS, der Schultermuskulatur und der Haltungsschulung. Ziel ist es, dass sich der Patient die korrigierte Haltung einprägt und diese auch im Alltag unter Belastung beibehält.

• Literaturverzeichnis

• 1 Demasceno GM, Ferreira AS, Nogueira LAC. et al. Text Neck and Neck Pain in 18-21-year-old young adults. EurSpine J 2018; 27: 1249-1254 doi:10.1007/s00586-017-5444-5
• 2 Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus LernAtlas der Anatomie. 2. Auflage Stuttgart: Thieme; 2007
• 3 McKenzie R, May S. The cervical & thoracic spine. Mechanical diagnosis & therapy. 2. Aufl Wellington: Spinal Publications; 2006
• 4 Pacheco J, Raimundo J, Santos F. et al. Forward head posture is associated with pressure pain threshold and neck pain duration in university students with subclinical neck pain. Somatosens Mot Res 2018; 35: 103-108 doi:10.1080/08990220.2018.1475352
• 5 Kang J-I, Choi H-H, Jeong D-K. et al. Effect of scapular stabilization exercise on neck alignment and muscle activity in patients with forward head posture. J Phys Ther Sci 2018; 30: 804-808 doi:10.1589/jpts.30.804
• 6 Guan X, Fan G, Wu X. et al. Photographic measurement of head and cervical posture when viewing mobile phone: a pilot study. Eur Spine J 2015; 24: 2892-2898 doi:10.1007/s00586-015-4143-3
• 7 Yip CH, Chiu TT, Poon AT. The relationship between head posture and severity and disability of patients with neck pain. Man Ther 2008; 13: 148-154
• 8 Boyoung I, Young K, Chung Y. et al. Effects of scapular stabilization exercise on neck posture and muscle activation in individuals with neck pain and forward head posture. J Phys Ther Sci 2016; 28: 951-955 doi:10.1589/jpts.28.951
• 9 Myres TW. Anatomy Trains – Myofasziale Leitbahnen für Manual- und Bewegungstherapeuten. 3. Aufl München: Elsevier Urban&Fischer; 2005
• 10 Castelein B, Cagnie B, Parlevliet T. et al. Scapulathoracic muscle activity during elevation excercises measured with surface and fine wire EMG: A comparative study between patients with subacrominal impingement syndrome and healty controls. Man Ther 2016; 23: 33-39 doi:10.1016/j.math.2016.03.007