Schlüsselwörter
Lipödem - Therapie - Bewegung - Aqua-Cycling - Aqua-Fitness - Aqua-Jogging - Faszien
Bekannte physikalische Methoden zur Ödembehandlung
Bekannte physikalische Methoden zur Ödembehandlung
Ödeme entstehen, wenn es zu einer Wasseransammlung im Interstitium aufgrund einer
Überlastung der Transportkapazität des Lymphsystems kommt. Konservativ gibt es bei
allen Überlastungen des Lymphsystems nur den Ansatz, das Ödem und/oder die
begleitende Adipositas über die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE)
[1], [2],
[3] inklusive einer Ernährungsstrategie zu
reduzieren.
Innerhalb der KPE findet die manuelle Lymphdrainage (MLD) und Kompression, Bewegung
in der Kompression, Ernährung und die Hautpflege Anwendung. Nach derzeitigem Stand
bringt vielen Patientinnen [
1
] die
Anwendung der Kombinationstherapie nur kurzzeitig eine Erleichterung. Mit der KPE
wurden an den Beinvolumina Reduktionen von 12 % erreicht [4].
Die manuelle Lymphdrainage wirkt dabei insbesondere auf die Transporteigenschaften
der Kollektoren [5]. Somit wird bspw. bei Lipödem
durch die KPE lediglich die Flüssigkeit und nicht die Zellanzahl reduziert [1].
Zur dauerhaften Entfernung des Fettgewebes bei Lipödemen gibt es zur Liposuktion
keine Alternative. Klinische Studien zeigen, dass sowohl in der Körperform als auch
bei den begleitenden Beschwerden Verbesserungen erreicht werden [1], [6]. Die
größten Veränderungen zeigen sich aber in der Lebensqualität. Durch die Liposuktion
konnte innerhalb von sechs Monaten in den begleitenden Beschwerden (Hämatombildung,
Spannungsgefühl, schwere und müde Beine) signifikante Veränderungen nachgewiesen
werden. Im Anschluss an die Liposuktion wurde manuelle Lymphdrainage angeordnet.
Nach Angaben von Rapprich et al. [1] zeigten ein
Viertel aller zur Liposuktion vorstelligen Frauen, dass durch die Lymphdrainage
zufriedenstellende Effekte erreicht wurden. Jedoch gab fast die Hälfte aller
Patientinnen an, keine Effekte durch die Lymphdrainage zu haben.
Von einer Liposuktion wird abgeraten, solange sich die Patientinnen bei einem
Körpergewicht von mehr als 120 Kilogramm befinden oder einen BMI > 32
kg/m2 (Quetelet-Index) aufweisen. Daher sollten die Patientinnen
schon vor der Operation an empfohlenen Sport- und Bewegungsprogrammen teilnehmen
[7], die den BMI senken und die Adipositas
reduzieren.
Deshalb wird sowohl vor, als auch nach der Liposuktion zu Bewegung geraten. Wobei
viele Bewegungsformen und Sportarten ungeeignet sind, da die Wulstbildung an den
Oberschenkeln zu Veränderungen des Gangbildes führen, die auch orthopädische Folgen
haben können. Darüber hinaus führen die meisten Bewegungen zu Scheuereffekten, die
in der Folge zu Gewebetraumatisierungen [4] führen.
Daher sollte die sportliche Betätigung im Stehen, Sitzen, kontrolliert in einer
zyklischen Geh- oder Laufbewegung oder im Wasser stattfinden [1]. Dabei ist der Zugriff des Therapeuten oder
Trainers auf Belastungs- und damit auch Steuergrößen wie Herzfrequenz, Laktatbildung
und muskelphysiologischer Anstrengungsgrad während der Übungseinheit nicht oder
lediglich subjektiv über die Borg-Skala [
2
] möglich.
Da bei sportlicher Betätigung in Abhängigkeit von der Leistungsfähigkeit Laktat
produziert wird und dieses zu den lymphpflichtigen Lasten gehört, sollten
Bewegungsformen oder Belastungen favorisiert werden, die nur wenig Laktat
produzieren. Durch die spezifischen Effekte beim Eintauchen des menschlichen Körpers
in Wasser (Immersion), stehen diese Bewegungsformen hier im Vordergrund.
Physikalische Effekte bei Bewegung im Wasser
Physikalische Effekte bei Bewegung im Wasser
Physikalische Effekte beim Eintauchen des Körpers in Wasser werden auch als
Immersionseffekte beschrieben. Diese sind abhängig von der Eintauchtiefe. Somit ist
ableitbar, dass die Effekte zunehmen, je tiefer ein Körper im Wasser eingetaucht
ist. Die Immersionseffekte verändern sich aufgrund folgender fluidmechanischer
Eigenschaften: Dichte, Auftrieb, hydrostatischer Druck, Viskosität/Widerstand und
Thermodynamik.
Der hydrostatische Druck ist von der Dichte des Wassers und der Eintauchtiefe des
zylinderförmigen Körpers abhängig. In der [
Tab.
1
] wird das dargestellt. So ist der hydrostatische Druck an den
unteren Extremitäten hoch und nimmt zunehmend zum Wasserspiegel ab.
Tab. 1
Zusammenhang von Eintauchtiefe Druck in bar und Druck in Millimeter
Quecksilbersäule um die Belastung des Vorhofs zu erläutern.
|
Eintauchtiefe
(m)
|
Druck
(bar)
|
Druck
(mmHg)
|
|
0,1
|
0,1
|
75
|
|
0,2
|
0,2
|
150
|
|
0,3
|
0,3
|
225
|
|
0,4
|
0,4
|
300
|
|
0,5
|
0,5
|
375
|
|
0,6
|
0,6
|
450
|
|
0,7
|
0,7
|
525
|
|
0,8
|
0,8
|
600
|
|
0,9
|
0,9
|
675
|
|
1,0
|
1,0
|
750
|
|
1,1
|
1,1
|
825
|
|
1,2
|
1,2
|
900
|
|
1,3
|
1,4
|
975
|
Der Druck wirkt komprimierend auf Gewebsstrukturen. Dadurch kommt es zu einer
Blutumverteilung und -verlagerung von peripher nach zentral (500–700 ml) [9], [10], was mit
einer Erhöhung des Schlagvolumens und des Herzzeitvolumens bei gleichzeitiger
Senkung der Herzfrequenz einhergeht [11].
Innerhalb der Erklärung über den Frank-Starling-Mechanismus kommt es hier zu einer
Vorlasterhöhung wie beim orthostatischen Reflex. Es findet eine zentralnervös
gesteuerte Ökonomisierung der Herzaktion statt. Gleichzeitig kommt es durch das
vermehrte zentrale Volumen durch hormonelle Gegenregulationsmechanismen
(Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) zu einer verstärkten Diurese [11]. Bedingt wird dies über die volumenbedingte
Vorhofkammerdehnung, bei der es zu einer reflektorischen Mehrbildung des atrial
natriuretischen Peptids (ANP) [10], [12], [13] kommt.
Dieses Hormon spielt eine entscheidende Rolle im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
(RAAS) zur Steuerung der Wasserregulation im Körper. Dies zieht eine
Blutdrucksenkung nach sich und stimuliert renal die Salz- und Wasserausscheidung,
was bedeutet, dass weniger Flüssigkeit im Interstitium zurückgehalten wird [12]. Auch die Niere hält weniger Wasser zurück, da
es zu einer Hemmung der Ausschüttung des antidiuretischen Hormons (ADH) kommt. Dies
führt ebenfalls zu einer zusätzlich verstärkten Diurese [10], [13], welche auch als
Taucherdiurese bekannt ist.
Eine hohe ANP Konzentration zieht auch eine erhöhte Ketonbildung nach sich [14], [15]. Dies hat
laut Birkenfeld et al. [15] einen lipolytischen
Effekt, der die Verstoffwechselung der Fettsäuren in den Muskeln steigert und
vermehrt freie Fettsäuren aus dem Fettgewebe abtransportiert. Folglich findet durch
Aqua-Cycling eine stärkere Mobilisation und Oxidation von Fetten statt [16].
Der hydrostatische Druck hat darüber hinaus eine resorptionsfördernde Wirkung [17]. Bei Schwangerschafts- und renalen Ödemen konnte
gezeigt werden, dass die Flüssigkeitsströmungen aus dem Interstitium in Kapillaren
und Lymphgefäßen erhöht werden und somit gewebsentwässernd und ödemreduzierend [9] wirken.
Wasser hat darüber hinaus eine höhere Wärmeleitfähigkeit (25-mal größer) als die
Luft. Dadurch ist davon auszugehen, dass der Körper vermehrt Energie benötigt, um
die Körperkerntemperatur zu halten und somit ein erhöhter Energiebedarf wirkt.
Die Auftriebskraft ist eine der Schwerkraft entgegen gerichtete Kraft und entspricht
dem Volumen des vom Körper verdrängten Wassers. Der Auftrieb bewirkt eine spürbare
Gewichtsentlastung, die sich mit zunehmender Immersion erhöht und mit einer
Entlastung des Stütz- und Bewegungsapparates einhergeht.
Die Viskosität des Wassers ist 800 bis 1000-mal größer als die der Luft [18]. Sie bedingt den Widerstand, welcher der
Bewegung entgegenwirkt. Mit zunehmender Geschwindigkeit treten aufgrund der
Viskosität (Bindung zwischen den Wassermolekülen) an der Rückseite der bewegten
Körpersegmente Turbulenzen auf. Diese sind chaotisch und entwickeln einen Sog,
welcher der Bewegungsrichtung entgegenwirkt. Somit wirken sie zweifach: Der
Widerstand und damit die Trainingswirkungen werden erhöht und die Verwirbelung
bewirkt eine pulsierende mechanische Einwirkung auf das Lymphgewebe.
Wirkung von Bewegung im Wasser auf Ödeme
Wirkung von Bewegung im Wasser auf Ödeme
Den Nutzen einer Bewegungstherapie im Wasser konnten Gianesini et al. [19] mit einem Übungsprotokoll aufzeigen. Es sollte
gezeigt werden, dass eine Muskelpumpaktivität das chronische Ödem der unteren
Extremitäten positiv beeinflusst. An n = 16 Patientinnen (12♀, 4♂) konnte eine Woche
nach dem Ende der Intervention eine durchschnittliche Verringerung des Volumens der
unteren Extremitäten von 303,13 ± 69,72 ml (p = 0,00002) bzw. 334,38 ± 62,50 ml (p =
0,000003) im rechten und linken Bein nachgewiesen werden. Die
Sprunggelenkbeweglichkeit und das Schweregefühl verbesserten sich signifikant. Damit
zeigt die Untersuchung, dass Bewegungen, die an Land schmerzhaft sind und auch zu
Hautverletzungen führen können, im Wasser durchführbar sind und einen Nutzen
haben.
In einer systematischen Übersichtsarbeit in der 11 randomisiert kontrollierte Studien
zusammengefasst wurden [20], sollten die Auswirkung
verschiedener Arten von Übungen auf das Brustkrebs-assoziierte Lymphödem (BCRL)
untersucht werden, um die Rolle des Trainings in dieser Patientengruppe
aufzuklären.
Die 458 Probandinnen führten unterschiedliche Arten von Übungen aus. Die
Übungsprogramme konnten unterteilt werden in Aqua-Lymphtraining, Schwimmen,
Widerstandstraining, Yoga, Aerobic und Schwerkraftübungen. In vier dieser Studien
wurde eine signifikante Reduktion des BCRL-Status auf der Basis des Armvolumens
gemessen, und in sieben Studien wurde von signifikanten subjektiven Verbesserungen
berichtet. Keine Studie zeigte negative Auswirkungen des Trainings auf BCRL.
Besonderheiten beim Aqua-Cycling
Besonderheiten beim Aqua-Cycling
Aqua-Cycling (AC) ist die Ausübung des Radfahrens im Wasser, vergleichbar mit dem
Fahren auf einem Ergometer im Trockenen. Ein Ergometer im Wasser kann auf
unterschiedliche Wassertiefen und Körperproportionen individuell eingestellt werden.
Der Sattel hat eine schmale, sportliche Form. Der Lenker erinnert an die
verschiedenen Griffmöglichkeiten von Spinning-Rädern. Man fährt mit Schuhen in den
Pedalkäfigen, in welchen man die Füße leicht fixieren kann. Der Widerstand wird über
die Größe und den Abstand von sog. Widerstandsplatten vom Drehzentrum eingestellt
([
Abb. 1
]).
Abb. 1 Aquarider AP500
Die Sitzwassertiefe beim Aqua-Cycling sollte zwischen Bauchnabel- und Brustbeinhöhe
liegen. Frauen mit dem Beschwerdebild Lipödem haben aufgrund der Zunahme
körperlicher Beschwerden oftmals weniger Sport- und Bewegungserfahrung. Durch die
Sitzhöhe im Wasser wird gewährleistet, dass sich noch genügend Körpermasse oberhalb
des Wasserspiegels befindet und sich dadurch die Koordination des Körpers in der
Autonomie des Trainierenden befindet.
Radfahren beinhaltet den Vorteil, dass es keine ruckartigen Bewegungen gibt und ein
Teil der Körpermasse durch das Sitzen auf dem Sattel nicht die unteren Extremitäten
belastet. Aqua-Cycling erweitert die Vorteile dadurch, dass sich der größte Teil des
Körpers, vor allem die vom Lipödem betroffenen Segmente, unterhalb des
Wasserspiegels befindet. Dadurch können die Immersionseffekte in ihrer
physiologischen Auswirkung ausgenutzt werden. Der wesentliche Vorteil von
Aqua-Cycling gegenüber anderen Bewegungsformen im Wasser besteht darin, dass mit
einer wesentlich höheren Frequenz ohne Umkehrpunkt gearbeitet werden kann.
Wirkungen von Aqua-Cycling
Wirkungen von Aqua-Cycling
In einer Metaanalyse untersuchten Rewald et al. [21]
den Nutzen von Aqua-Cycling ([
Abb. 2
]).
Insgesamt wurden 63 Publikationen in die Studie eingeschlossen. 31 Studien
verglichen das Aqua-Cycling mit dem Fahren auf einem Radergometer. Lediglich in
sechs Studien wurden Interventionen überprüft. In den meisten Studien wurden
metabolische Unterschiede zwischen Land- und Wasserradfahren untersucht. Bei den
Interventionen wurden unterschiedliche Protokolle hinsichtlich ihrer physiologischen
Auswirkung (Belastungsparameter, Abnehmen, Kraft) getestet. Vier Studien berichteten
über eine signifikante Verbesserung der kardiorespiratorischen Parameter im
Vergleich zum Ausgangswert bei gesunden adipösen Personen und Patientinnen mit
Multipler Sklerose [22], [23], [24], [25]. Wasser- und Landradfahren führten zu ähnlichen
Verbesserungen der kardiorespiratorischen Parameter. Darüber hinaus erzielten
moderate Land- und Wasserradeinheiten bei Patientinnen mit Multipler Sklerose eine
ähnliche Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und der
selbstberichteten körperlichen Erschöpfung.
Abb. 2 Beispielbild für eine Aqua-Cycling Übungseinheit
Keine der Studien beinhaltete physiologische Aspekte bei Ödemerkrankungen.
Einzelfallbeobachtungen zu Aqua-Cycling bei Lipödemen
Einzelfallbeobachtungen zu Aqua-Cycling bei Lipödemen
Becker [26] untersuchte im Rahmen einer
Bachelorarbeit, ob Aqua-Cycling on top zur herkömmlichen physiotherapeutischen
Maßnahme die Ödemreduktion verbessert. Zehn Patientinnen mit Lip-/Lipolymphödem
wurden für 10 Wochen in zwei Gruppen (Intervention n = 5, Kontrolle n = 5)
eingeteilt. Beide Gruppen wurden 1–2 × /Woche mit Manueller Lymphdrainage (MLD)
behandelt. Die Interventionsgruppe bekam zusätzlich 1 × /Woche Aqua-Cycling.
Evaluiert wurde der Therapieeffekt mittels Umfangmessungen nach Kuhnke [27] zur Bestimmung des Volumens im
Prä/Post-Vergleich.
Im direkten Vergleich der Mittelwerte jedes Beines konnte die Interventionsgruppe
deutliche volumenreduzierende Effekte von 266,37 ccm (SD 435,60) erreichen, während
es bei der Kontrollgruppe (nur MLD) zur Volumenzunahme um 439,95 ccm (SD 1246,90)
kam. Mitverantwortlich für die durchschnittliche Volumenzunahme bei der
Kontrollgruppe ist eine Probandin, die eine Zunahme um 2060 ccm (linkes Bein) bzw.
3105 ccm (rechtes Bein) aufweist. Becker äußert die Vermutung, dass die Probandin
den Kompressionsstrumpf nicht regelmäßig getragen hat.
Kronimus & Lampe [28] untersuchten im Rahmen
ihrer Bachelorarbeit drei Einzelpersonen während eines Interventionszeitraumes von
ebenfalls 10 Wochen. Es wurde überprüft, ob Aqua-Cycling eine volumenreduzierende
Wirkung auf das Lipödem hat. Vor und nach einem standardisiert aufgebauten Kurs
erfolgte die Datenerhebung mit dem Bodytronic® 600, einer klinischen
Untersuchung einschließlich eines speziell angefertigten Beschwerdefragebogens und
dem SF-36.
Zwei der drei Patientinnen zeigten eine Verringerung des Gesamt-Beinumfanges (VP1 =
–58,9 cm, VP2 = 4,2 cm, VP3 = –19,8 cm), eine Gewichtsreduktion (VP1 = –5 kg, VP2 =
1,1 kg, VP3 = –5,1 kg) sowie eine Minimierung des Schmerzempfindens (VP1 = –7, VP2 =
–2, VP3 = 1), im ödematösen Gebiet. Im SF-36 gaben zwei Patientinnen eine
gesteigerte gesundheitsbezogene Lebensqualität an (VP1 = 6 %körper/10
%psyche, VP2 = 2 %körper/20 %psyche, VP3 = 6
%körper/–5 %psyche).
Diese beiden Betrachtungen im Rahmen von Qualifikationsarbeiten zeigen positive
Effekte des Aqua-Cycling, sodass an größeren Studienpopulationen weitere Studien
folgen sollten.
Die physiologischen Besonderheiten, die durch den Immersionsvorgang im Körper
entstehen, lassen auf durchweg positive Aspekte durch Bewegung im Wasser für
alle Krankheitsbilder mit Ödembildung schließen. Eine Berücksichtigung möglicher
krankheitsbedingter Einschränkungen wie der reduzierten Bewegungsfähigkeit führt
dazu, dass man Sport auf einem Wasserfahrrad (Aqua-Cycling) favorisieren sollte.
Durch die kreisförmige Tretbewegung wird die Möglichkeit ausgenutzt, die
Viskosität neben der Wassersäule als dynamische Kompressionsmöglichkeit
einzusetzen. Mit geeigneten didaktisch-methodischen Konzepten in einem
speziellen methodischen Ansatz für Lymphpatientinnen, besteht die Möglichkeit,
den Betroffenen eine Unterstützung im Selbstmanagement zu geben.
Durch einen gezielten Aufbau der Stunden, beginnend über eine Erarbeitung einer
aufrechten Haltung, begleitet von einer unterstützenden Atmung, ist es auch
möglich, bei Kunden mit Adipositas Belastungsparameter individuell
umzusetzen.
Ein weiterer Aspekt des Immersionsvorgangs bei gleichzeitiger Belastung ist, dass
die Laktatkonzentration eine andere Dynamik aufweist als an Land [16]. Der Entwicklungsverlauf ist flacher. Die
Werte sind im Wasser signifikant geringer als beim Training an Land. Da eine
Anreicherung von Laktat die Ketose und damit den Fettstoffwechsel hemmt, kann
mit diesem Wissen ein effektives Training hinsichtlich einer Reduktion der
Adipositas sichergestellt werden [29]. Die
nachgewiesene ANP-Erhöhung [16] lässt die
Vermutung zu, dass es zu einer erhöhten Diurese kommt.
Daraus leiten wir folgende Untersuchungsziele für die Zukunft ab:
-
Wenn der Entwicklungsverlauf des Laktats bei stufenförmigen Tests im
Wasser unterschiedlich zu den Tests außerhalb des Wassers ist, folgt
dann die Dynamik anderen Modellzusammenhängen?
-
Sind die bisher vermuteten Effekte, sowohl in psychischer als auch
physischer Form, die sich aus dem didaktisch-methodischen Konzept des
AquaFitnessClubs ergeben, auch empirisch belegbar?
-
Können daraus allgemeingültige Ziele für ein geeignetes Selbstmanagement
bei Ödem-Patientinnen formuliert werden?
Hierfür ist im Sinne der Systematisierung des Faches wichtig, dass eine fundierte
Trainer-Ausbildung an der Schnittstelle von Sportwissenschaft und Lymphologie
für Physiotherapeuten und Sportwissenschaftlern angeboten wird.
