Perforator Lappen “light” – der Stellenwert des Keystone Designed Perforator Flap Concept (KDPFC) an der unteren Extremität

Zusammenfassung

Einleitung Mit der Originalpublikation des Keystone Designed Perforator Flap Concepts (KDPFC) von Behan et al. im Jahre 2003 hat der Keystonelappen mit Fallserien bis zu 300 Lappenplastiken Einzug in die Familie der Perforatorlappen gehalten. Die Lappenplastik, welche an die Form eines römischen Torbogens angelehnt ist, basiert auf dem Vorhandensein von Perforansgefäßen. Eine subtile Präparation der einzelnen Perforatoren ist dabei aber nicht notwendig. Hinzu kommt die insgesamt simple und rasche operative Vorgehensweise. Der Anwendungsbereich umfasst, bis auf wenige topografische Ausnahmen, das gesamte Integument. Die Anzahl aufschlussreicher Publikationen zu Komplikationen, Nachteilen oder lokalen Einschränkungen sind jedoch, trotz des breiten Anwendungsspektrums, spärlich.

Methode Anhand einer retrospektiven Analyse von 35 Patienten über einen Zeitraum von 36 Monaten wurde der Stellenwert des Lappenkonzeptes nach überwiegender Hauttumorresektion an der unteren Extremität evaluiert. Die Lappenauswahl orientierte sich an der Defektsituation unter Anwendung der im Original beschriebenen Lappenvarianten.

Ergebnisse Insgesamt wurden 36 Lappenplastiken an 35 Patienten durchgeführt. Die Defektgröße betrug im Mittel 21 cm² (von 2 cm² bis 100 cm²). Wundheilungsstörungen wurden in 12 Fällen sowie Teil-/Totale Lappenverluste bei 4 Patienten beobachtet. Allerdings bedurfte nur 1 Patient mit Lappenverlust einer weiteren operativen Intervention. Alle anderen heilten unter entsprechender Wundbehandlung komplett ab. Patienten mit blutverdünnender Medikation hatten erstaunlicherweise weniger Komplikationen (4 von 10), als Patienten ohne entsprechende Antikoagulation. Hier waren es 12 von 25 Patienten. Auffällig war das Auftreten von Komplikationen inklusive der Lappenverluste (n = 3) bei 7 Patienten, die eine Defektdeckung am distalen sprunggelenknahen Unterschenkel sowie am Fuß benötigten.

Diskussion Obwohl in einigen Fällen Wundheilungsstörungen auftraten, stellt das KDPFC insgesamt einen wertvollen Baustein in der rekonstruktiven Leiter dar. Das Lappenkonzept ist dabei in der Lage zahlreiche andere lokale und regionale Lappenplastiken, auch bei komplexeren Situationen, ohne Qualitätsverlust, zu ersetzen. Der distale Unterschenkel und der Fuß sind Bereiche, an denen das Konzept allerdings nur bedingt anwendbar ist. Komplexere Lappentechniken scheinen für diese Region aufgrund der höheren Flexibilität und des Aktionsradius geeigneter.

Abstract

Introduction Since the KDPFC was first described by Behan et al. in 2003, there have been a number of publications about this technique with case series between 1 and 300 flaps, and some have described further modifications of the design of the flap. The flap design resembles the keystone of a Roman arch and is based on the angiosome concept. The flap is a perforator flap, but does not require microsurgical dissection or preparation of the perforators. The technique is efficient and relatively simple to perform. With a few exceptions, it can be performed anywhere on the body. Although there are a large number of publications, not much data has been published on the complications, limitations and disadvantages of the technique.

Methods This is a retrospective analysis of the outcomes of 35 patients who underwent keystone flap reconstruction for soft tissue defects over 36 months. The flap design followed the original KDPFC description. Flap selection was based on the requirements of each defect.

Results Thirty-six flap procedures were performed on 35 patients. The mean defect size was 21 cm² (range 2–100 cm²). Delayed wound healing occurred in 12 patients and flap loss was observed in 4 patients. One patient required further surgical revision. The wounds of the remaining patients healed by secondary intention. Four out of 10 patients who were on anticoagulants had delayed wound healing, compared with 12 out of 25 who were not on anticoagulants. Seven of the 16 patients with delayed wound healing, including 3 patients with flap loss, had defects reconstructed on the very distal lower leg and foot.

Discussion The KDPFC is a valuable addition to the reconstructive armamentarium. Although delayed wound healing has been observed in some cases, this flap concept can replace other local or regional flaps, also in more complex situations. Care must be taken in patient selection and, in particular, in large defects and difficult topographical areas on the distal lower leg. In these situations, other reconstructive options may be more appropriate.

Schlüsselwörter

Perforans-Lappenplastiken - Mikrochirurgie - Tumor - Pathologie - Fuß - Körperregion und Anatomie - Unterschenkelrekonstruktion - Interdis

Key words

ziplinäre plastische Chirurgie - perforator flap - lower extremity - flap reconstruction

• Literatur

• 1 Taylor GI, Pan WR. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 599-616
• 2 Nnocenti M, Menichini G, Baldrighi C. et al. Are There Risk Factors for Complications of Perforator-based Propeller Flaps for Lower-extremity Reconstruction?. Clin Ortho Relat Res July 2014; Volume 472: 2276-2286
• 3 Nelson JA, Fischer JP, Brazio PS. et al. A review of propeller flaps for distal lower extremity soft tissue reconstruction: Is flap loss too high?. Microsurgery 2013; 33: 578-586
• 4 Behan FC. The keystone design perforator island flap in reconstructive surgery. ANZ J Surg 2003; 73: 112-120
• 5 Mohan AT, Rammos CK, Akhavan AA. et al. Evolving concepts of keystone perforator island flap (KIPF): principles of perforator anatomy, design, modifications, and extended clinical applications. Plast Reconstr Surg 2016; 137: 1909-020
• 6 Bhat SP. Keystone flaps in coloured skin: flap technology for the masses?. Indian J Plast Surg 2013; 46: 36-47
• 7 Behan FC, Rozen WM, Lo Ch. et al. The Omega -Ω- variant designs (types A and B) of the keystone perforator island flap. ANZ J Surg 2011; 81: 650-652
• 8 Magliano J, Falco S, Agorio C. et al. Modified keystone flap for extremity after Mohs surgery. Int J Derm 2016; 55: 1391-1395
• 9 Rubino C, Faenza M, Di Pace B. et al. A new keystone flap «plus» design: Case series and analysis of follow up. J Plast Reconstr Aesth Surg 2017; 70: 976-979
• 10 Moncrieff MD, Bowen F, Thompson JF. et al. Keystone flap reconstruction of primary melanoma excision defects–the end of the skin graft?. Ann Surg Oncol 2008; 15: 2867-2873
• 11 Pauchot J, Chambert J, Remache D. et al. Geometrical analysis of the V-Y- advancement flap to a keystone flap. J Plast Reconstr Aesth Surg 2012; 65: 1087-1095
• 12 Pelissier Ph, Gardet H, Pinsolle V. et al. The keystone design perforator island flap. Part II: clinical applications. J Plast Reconstr Aesth Surg 2007; 60: 888-891
• 13 Douglas CD, Low NCK, Seitz MJ. The keystone flap: not an advance, just a stretch. Ann Surg Oncol 2013; 20: 973-980
• 14 Lanni MA, van Kouwenberg E, Yan A. et al. Applying the keystone design perforator island flap concept in a variety of anatomic locations. Ann Plast Surg 2017; 00: 1-8
• 15 Khouri JS, Egeland BM, Daily SD. et al. The keystone flap: use in large defects of the trunk and extremities in soft-tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg 2011; 127: 1212-1221
• 16 Yoon CS, Kim SII, Kim H. et al. Kestone –designed perfortator island flaps for the coverage of traumatic pretibial defects in patients with comorbidities. Int J Low Ex Wound 2017; 16: 302-309
• 17 Huang J, Yu N, Long X. et al. A systematic review of the keystone design perforator island flap in lower extremity defects. Medicine 2017; 96: 1-4
• 18 Schaverien M, Saint-Cyr M. Perforatos of the lowerleg: Analysis of perforator locations and clinical application fpr pedicled perforator flaps. Plast Reconstr Surg 2008; 122: 161-170
• 19 Wong JKF, Deek N, Hsu CC. et al. Versatility and «flap efficiency« of pedicled perforator flaps in lower extremity reconstruction. J Plast Recon Aesth Surg 2017; 70: 67-77
• 20 Oganesyan G, Jarell AD, Srivastava M. et al. Efficacy and complication of full-thickness skin graft repair in lower extremity wounds after mohs micrographic surgery. Dermatol Surg 2013; 39: 1334-1339