Notfalldienste in der ambulanten Versorgung – ein Überblick

Jahrelang ist es ruhig, umso größer ist die Überraschung, wenn er plötzlich eintrifft: Der Bescheid über die Heranziehung zum ärztlichen Notfalldienst[1] durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV), der die Zuordnung zu einem Notfalldienstbezirk und die Einteilung zum Notfalldienst anordnet.

Grundsätzlich haben alle Ärzte[2], die an der ambulanten Versorgung mitwirken, die Pflicht, ihre Patienten „rund um die Uhr“, auch außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten, zu versorgen. Dies gilt sowohl für Vertragsärzte als auch für Ärzte, die ausschließlich an der privatärztlichen, ambulanten Versorgung mitwirken,[3] sowie gleichermaßen für Haus- und Fachärzte. Die Pflicht zur Teilnahme am Notfalldienst leitet sich aus den Kammer- und Heilberufsgesetzen der einzelnen Bundesländer und der auf ihrer Grundlage erlassenen Satzungen (Berufsordnungen) sowie aus der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ab.

Organisierter Notfalldienst

Der an der ambulanten Versorgung mitwirkende Arzt wird dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft gemeinsam einen Notfalldienst organisiert, von der täglichen Notfalldienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet. Er ist damit einhergehend verpflichtet, den Notfalldienst gleichwertig mitzutragen, solange er in vollem Umfang ambulant ärztlich tätig ist.[4] Die Organisation des Notfalldienstes erfolgt durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung, zuweilen auch unter Hinzuziehung der zuständigen Ärztekammer.[5] Die Kassenärztlichen Vereinigungen und Ärztekammern können dabei arbeitsteilig zusammenwirken und gemeinsam eine Notfalldienstordnung erlassen.

Die Notfalldienstordnungen regeln einerseits die Voraussetzungen, nach denen die ambulant tätigen Ärzte zu Notfalldiensten verpflichtet werden können, andererseits die Organisation des Notfalldienstes. Der Notfalldienst ist in jedem KV-Bezirk unterschiedlich ausgestaltet. Im Regelfall erfolgt dieser in den Praxen der niedergelassenen Ärzte, die den jeweiligen Notfalldienst erfüllen. Im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin ist beispielsweise ein zusätzlicher Fahrdienst organisiert, der den diensthabenden Arzt zu den Patienten fährt. Dadurch soll auch erreicht werden, die Notfallambulanzen der Krankenhäuser zu entlasten.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind in der Ausgestaltung des Notfalldienstes frei. Ihnen steht ein erheblicher Gestaltungs- und Ermessensspielraum zu, die Teilnahmepflicht für bestimmte Fallgruppen einzuschränken oder auszuweiten, in den die Gerichte nur beschränkt eingreifen dürfen.[6] Die gerichtliche Prüfung beschränkt sich in diesen Fällen darauf, ob die Kassenärztliche Vereinigung bei ihrer Entscheidung sachfremde Erwägungen einbezogen oder willkürlich gehandelt hat.

Verpflichteter und Pflichten

Gemäß den Notfalldienstordnungen der Kassenärztlichen Vereinigungen haben die niedergelassenen, an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung mitwirkenden Ärzte die Versorgung der Patienten zu jeder Zeit sicherzustellen. Es ist daher im Einzelfall zu prüfen, ob der Arzt zum Notfalldienst herangezogen werden kann. Im Regelfall richtet sich die Pflicht zur Teilnahme am Notfalldienst gegen die Vertragsärzte, einschließlich der Job-Sharing-Partner, ambulante Privatärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren. Vereinzelt können auch Ärzte persönlich zum Notfalldienst herangezogen werden, die im Rahmen eines Anstellungsverhältnisses an der ambulanten Versorgung nach § 32b Ärzte-ZV, § 95 Abs. 9 SGB V, § 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V mitwirken,[7] anderenorts erhöht sich die Teilnahmeverpflichtung des anstellenden Vertragsarztes bzw. des jeweiligen BAG-Partners entsprechend der Anzahl der erteilten Anstellungsgenehmigungen.[8]

Für die Ärzte, die zum Notfalldienst verpflichtet sind, besteht eine Fortbildungsverpflichtung. Der verpflichtete Arzt kann sich nicht auf seine fehlende fachliche Eignung berufen und sich so der Notfalldienstverpflichtung entziehen.

Übt ein Arzt seine Tätigkeit an weiteren Orten, beispielsweise in einer Zweigpraxis/Filiale, aus, so kann er auch an diesem weiteren Tätigkeitsort zur Teilnahme am Notfalldienst verpflichtet werden. Das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen hat entschieden[9], dass ein Arzt, der mehrere Praxen an verschiedenen Standorten betreibt, eine entsprechend umfangreichere Mitwirkungspflicht an der Notversorgung habe und zum Notdienst in mehreren Bezirken heranzuziehen sei. Die Heranziehung des Vertragsarztes zum Notfalldienst am Haupt-Tätigkeitsort mit dem Einteilungsfaktor 1,0 und am Ort der Zweigpraxis mit dem Faktor 0,5 sei zumutbar. Ob sich die Notfalldienstverpflichtung auch zukünftig auf die Zweigpraxis erstreckt, wird 2019 höchstrichterlich entschieden werden. Das BSG[10] hat in Kürze darüber zu urteilen, ob die Regelungen in einer Bereitschaftsdienstordnung einer Kassenärztlichen Vereinigung, wonach Betreiber einer Filialpraxis, die in einem anderen Bereitschaftsdienstbereich als dem Vertragsarztsitz betrieben wird, verpflichtet sind, zusätzlich auch im Bereitschaftsdienstbereich der Filiale am Bereitschaftsdienst teilzunehmen, gegen höherrangiges Recht verstoßen.

Je nach KV-Bezirk und Notfalldienstordnung muss die Tätigkeit in der Filiale/Zweigpraxis nicht zwingend zu einer höheren Teilnahmepflicht führen. In manchen KV-Bezirken wird dies ausdrücklich ausgeschlossen.[11]

Ob die Voraussetzungen zur Teilnahmepflicht am Notfalldienst erfüllt sind, ist daher im Einzelfall unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten zu beurteilen.

Sanktionen bei Verstoß

Kommt der Arzt seiner Pflicht zur Teilnahme am Notfalldienst nicht nach, drohen ihm Sanktionen nach der Notfalldienstordnung oder nach den Disziplinarordnungen der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Sanktionen sind unterschiedlich ausgestaltet: Beispielsweise kann die Kassenärztliche Vereinigung einen pauschalen Aufwendungsersatz zur Abgeltung der mit der Vertreterbeauftragung anfallenden Kosten geltend machen. Bei Anwendung der Disziplinarordnungen der Kassenärztlichen Vereinigungen kann ein Pflichtenverstoß mit einer Geldbuße geahndet werden.[12]

Die Pflicht zur Teilnahme am Notfalldienst ist nicht höchstpersönlich zu erfüllen. Es ist möglich, sich durch einen anderen fachlich geeigneten Arzt vertreten zu lassen oder Notfalldienste untereinander zu tauschen.

Befreiung von der Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst

Ärzte können auf schriftlichen Antrag durch den Bezirksstellenleiter vom Notfalldienst auf Dauer oder befristet befreit werden, wenn schwerwiegende Gründe vorliegen. Bei der Festlegung der Befreiungsgründe durch die Notfalldienstordnungen sind die Kassenärztlichen Vereinigungen frei. Aufgrund ihres weiten Gestaltungsspielraums sind die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht verpflichtet, bestimmte Befreiungsgründe anzuerkennen und zu berücksichtigen.[13]

Schwere Erkrankung

In der Regel können sich an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung mitwirkende Ärzte vom Notfalldienst befreien lassen, sofern sie ernsthaft erkrankt sind.

Die Vorlage eines ärztlichen Attests mit der Bestätigung der Erkrankung ist oftmals nicht ausreichend, um sich vom Notfalldienst befreien zu lassen. Die Kassenärztliche Vereinigung kann unter Berücksichtigung der Gesamtumstände und des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit abwägen, ob der Notfalldienst aufgrund der vorgetragenen Erkrankung unzumutbar ist. Hat die vorgetragene Erkrankung keine eingeschränkte Praxistätigkeit zur Folge – dies lässt sich beispielsweise durch das Abhalten der Sprechstundenzeiten nachweisen – kann dies als Indiz gewertet werden, dass die Erkrankung die Teilnahmefähigkeit am Notfalldienst nicht einschränkt und daher zumutbar ist.[14]

Belegärztliche Tätigkeit als Befreiungsgrund

Das LSG Baden-Württemberg[15] entschied jüngst, dass die belegärztliche Tätigkeit des Vertragsarztes nicht als Grund für die Befreiung von der Teilnahme am allgemeinen ärztlichen Notfalldienst zu berücksichtigen sei. In dem diesem Urteil zugrunde liegenden Sachverhalt hatte die Kassenärztliche Vereinigung in der erlassenen Notfalldienstordnung geregelt, dass „das Erreichen eines bestimmten Lebensalters, belegärztliche oder berufspolitische Tätigkeiten oder fehlende aktuelle Kenntnisse und Fähigkeiten für die Durchführung des Notfalldienstes“ keine schwerwiegenden Gründe seien, sich von der Teilnahme am Notfalldienst befreien zu lassen. Das LSG Baden-Württemberg urteilte, dass eine solche Regelung rechtlich nicht zu beanstanden sei und insbesondere nicht gegen das Willkürverbot verstoße.

Ermächtigter Krankenhausarzt

Dahingegen soll ein nach § 116 SGB V persönlich ermächtigter Krankenhausarzt nicht zum vertragsärztlichen Notfalldienst herangezogen werden dürfen. Die Ermächtigung wird gemäß § 116 Satz 2 SGB V i. V. m. § 31a Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV nur erteilt, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der GKV-Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse des Krankenhausarztes nicht sichergestellt werden kann. Dies folge einerseits aus der Nachrangigkeit der Ermächtigung gegenüber der Zulassung, andererseits aus dem begrenzten Versorgungsbedarf, so das Hessische LSG. Der ermächtigte Krankenhausarzt verfüge auch weder über die Betriebsmittel noch die Infrastruktur, um den Notfalldienst sicherstellen und ausführen zu können.[16] Das BSG hat die Entscheidung des Hessischen LSG mit Urteil vom 12.12.2018, Aktenzeichen: B 6 KA 50/17 R, bestätigt.[17]

Fazit

Zusammenfassend ist festzustellen, dass aufgrund der vielseitigen, voneinander abweichenden Notfalldienstordnungen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen und der punktuellen höchstrichterlichen Rechtsprechung im Einzelfall geprüft werden sollte, ob und in welchem Umfang die Pflicht zur Teilnahme am Notfalldienst besteht.

Prof. Dr. Peter Wigge
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht

Dina Gebhardt, B.A.
Rechtsanwältin

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¹ Einzelne Kassenärztliche Vereinigungen nutzen den Begriff „Bereitschaftsdienst“ statt „Notfalldienst“.

² Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlecht.

³ Verwaltungsgericht Düsseldorf, Gerichtsbescheid vom 21.11.2016, Az.: 7 K 3288/16.

⁴ Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 04.05.1994, Az.: 6 RKa 7/93.

⁵ So etwa in den Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen Westfalen-Lippe und Nordrhein. Zur Zulässigkeit des Erlasses einer gemeinsamen Notfalldienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung und der Ärztekammer vgl. BSG, Urteil vom 28.10.1992, Az.: 6 RKa 2/92.

⁶ BSG, Urteil vom 23.03.2016, Az.: B 6 KA 7/15 R.

⁷ Vgl. dazu Notfalldienstordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe.

⁸ Vgl. dazu Notfalldienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg.

⁹ LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 29.06.2016, Az.: L 11 KA 4/15.

¹⁰ LSG Bayern, Urteil vom 05.04.2017, Az.: L 12 KA 125/16. Anhängiges Verfahren beim BSG, Az.: B 6 KA 51/16 R. Der Verhandlungstermin ist noch nicht bekanntgegeben.

¹¹ Beispielsweise regelt die Notfalldienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg, dass sich die Teilnahmeverpflichtung nicht erhöht, wenn die Filiale/Zweigpraxis in demselben Notfalldienstbereich liegt.

¹² So etwa im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg.

¹³ BSG, Urteil vom 23.03.2016, Az.: 6 R KA 7/15 R.

¹⁴ Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 14.07.2017, Az.: 13 A 2528/16.

¹⁵ LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 14.11.2018, Az.: L 5 KA 109/17.

¹⁶ Hessisches LSG, Urteil vom 14.12.2016, Az.: L 4 KA 18/15.

¹⁷ Die Entscheidung des BSG ist noch nicht veröffentlicht.