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Handchir Mikrochir Plast Chir 2019; 51(04): 334-335
DOI: 10.1055/a-0795-3621
Der interessante Fall
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Neurinom des Plexus brachialis als Ursache stärkster chronischer Schulterschmerzen, chirurgisches Management und Verlauf

Brachial plexus schwannoma as a reason for severest chronic shoulder pain, surgical management and follow up
Gottfried Wechselberger
,
Fabian Koeninger
,
Jennifer Neureiter
,
Klemens Heinrich
,
Karl Schwaiger
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Publication Date:
31 January 2019 (online)

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Fallbericht

Präsentiert wird der Fall eines 73-jährigen Patienten, welcher aufgrund einer ausgeprägten Schmerzsymptomatik der rechten Schulter und damit einhergehender funktioneller Einschränkung an unserer Abteilung vorstellig wurde.

Im Rahmen der Erstvorstellung im Oktober 2016 berichtet der Patient über seit etwa vier Monaten bestehende, progrediente, permanente Schmerzen im Bereich der rechten Schulter. Trotz intensiver, zum Teil stationärer Schmerztherapie sowie Physiotherapie konnte bis dato keine Besserung erzielt werden. Der Pat. hatte zu diesem Zeitpunkt aufgrund der intensiven Schmerzen Suizidgedanken. Die Schmerzen wurden als tief, dumpf, im Glenohumeralgelenk bestehend, beschrieben. Ein neuropathischer Oberflächenschmerz, sowie ein positives Hofmann Tinel Zeichen wurden verneint, bzw. war nicht auslösbar. Abgesehen von den Schmerzen zeigte sich außerdem eine deutliche Einschränkung in allen Bewegungsrichtungen der Schulter. Der Patient hatte keine sensorischen Defizite.

Aktiver Bewegungsumfang präoperativ:

  • Ante-/Retroversion: 0°/0°/10°

  • Ad-/Abduktion: 0°/0°/10°

  • Innen-/Außenrotation: 10°/0°/0°

In der Krankengeschichte lässt sich eine Häufung von Neurinomen bei diesem Patienten feststellen.

Neurinom am rechten Oberarm, OP 2009 jedoch Rezidiv 2010, abermals chirurgisch saniert

Neurinom des N. musculocutaneus links, OP 2009

Weiters hatte der Patient im Jahr 2014 eine Ruptur der langen Bizepssehne mit anschließender operativer Versorgung und zusätzlich eine Bursa-Teilreseketion in der rechten Schulter.

Im Rahmen der vorangegangenen diagnostischen Abklärung wurden sowohl eine Arthroskopie als auch ein MRT der rechten Schulter vom uns zuweisendem Krankenhaus durchgeführt. Während die Arthroskopie ergebnislos verlief, konnte im MRT eine 2 × 1 cm große, scharf begrenzte Struktur im Bereich des Plexus brachialis dorsal der V. subclavia rechts dargestellt werden. Zur weiteren Abklärung wurde ein Plexus MRT beider Schultern durchgeführt, welches ein Neurinom im Verlauf des Plexus brachialis rechts beschreibt (siehe [ Abb. 1 ]).

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Abb. 1 präoperatives MRT des Plexus brachialis mit Neurinom rechtsseitig.
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Abb. 2 intraoperative Darstellung des Tumors im Bereich des Truncus inferior des Plexus brachialis
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Abb. 3 präoperative Neurosonographie des Neurinoms

Mit diesen Befunden wurde der Patient nun erstmals bei uns im Oktober 2016 vorstellig. Eine zusätzliche gezielte Neurosonographie beschrieb ebenso eine spindelförmige, echoarme Raumforderung (DM. 2,8 × 1,2 cm), ausgehend vom Truncus inferior des Plexus brachialis. Bei vorbestehender Omarthrose und Arthrose im Acromioclavicular-Gelenk und fehlenden sensomotorischen Ausfällen wurde jedoch weiterhin eine orthopädische Schulterproblematik als Schmerzursache vermutet.

Daher wurde eine weitere Arthroskopie des rechten Schultergelenks durchgeführt. Hier wurde wiederum keine wesentliche, kausale Pathologie gefunden, welche die Klinik des Patienten hätte erklären können.

Somit blieb das Neurinom als einzige erklärende Ursache und dem Patienten wurde die Möglichkeit einer chirurgischen Sanierung eröffnet, welche im Dezember 2016 erfolgte.

Intraoperativ zeigte sich eine deutlich aufgetriebene Nervenwurzel Th1 am Übergang zum Truncus inferior. Nach mikrochirurgischer Längsspaltung der Faszikel erfolgte die Exstirpation des Neurinoms, wobei sich ein sehr diffuses Wachstumsmuster zeigte und eine vollständige Entfernung aufgrund der Tiefenausdehnung der Läsion und Nähe zur Pleura und zu den weiteren vitalen Strukturen im OP Gebiet nicht möglich war. Zusätzlich wurde zur weiteren Entlastung der betroffenen Nervenwurzel eine partielle Spaltung des M. scalenus anterior durchgeführt. Eine histologische Untersuchung bestätigte die Diagnose des Neurinoms.

Unmittelbar postoperativ kam es zu voller Schmerzfreiheit und einer eindrucksvollen Verbesserung der Beweglichkeit der vormals nahezu immobilen Schulter.

Aktiver Bewegungsumfang postoperativ:

  • Ante-/Retroversion: 100°/0°/30°

  • Ad-/Abduktion: 40°/0°/90°

  • Innen-/Außenrotation: 70°/0°/60°

Im Rahmen der postoperativen Nachsorge zeigte sich jedoch im Verlauf der nächsten Wochen bis Monate ein sensorisches Defizit im Nervus ulnaris Versorgungsgebiet (C8/Th1) (Kleinfinger und Hypothenar) sowie eine Atrophie der intrinsischen Handmuskulatur und des Musculus adductor pollicis. Somit war von einer intraoperativen Faszikelverletzung im OP Bereich (Truncus inferior, C8/Th1) auszugehen.

In der 6-Monatskontrolle war das sensorische Defizit wieder auf Normalniveau. Der Patient hatte wieder eine 2-Punkt-Diskrimation im Bereich des Hypothenars/Kleinfingers von 7 mm.