OP-JOURNAL 2019; 35(02): 118-127
DOI: 10.1055/a-0761-2567
Fachwissen
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Tibiakopf: Repositions- und Osteosynthesetechniken

Reduction Technique and Osteosynthesis of Tibial Plateau Fractures
Florian Wichlas
,
Thomas Freude
Further Information

Korrespondenzadresse

Florian Wichlas, MD
Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie
Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg
Müllner Hauptstr. 48
5020 Salzburg
Österreich   
Phone: + 43/(0)5/72 55-5 00 01   
Fax: + 43/(0)5/72 55-5 00 04   

Publication History

Publication Date:
23 January 2019 (eFirst)

 

Zusammenfassung

Während die Versorgung einfacher Tibiakopffrakturen selten Probleme verursacht, stellen komplexe Luxationsfrakturen eine Herausforderung dar. Die Behandlung ist aufwendig und erfordert viel Erfahrung, da häufig nicht nur der Knochen betroffen ist, sondern auch die Weichteile. Trümmerzonen, die eine anatomische Reposition unmöglich machen, anatomische Areale der Gelenkfläche, die schwer erreichbar sind und das hohe Komplikationsrisiko führen dazu, dass diese Frakturen von erfahrenen Operateuren versorgt werden sollten. Die Kombination aus einer exzellenten präoperativen Bildgebung, einer sich aus dieser ergebenden Frakturanalyse und OP-Planung und das Wissen um aktuelle OP-Verfahren ist der Schlüssel zu einer guten Versorgung von Tibiakopffrakturen. Zur Prädiktion des langfristigen Outcomes sind 2 Faktoren entscheidend. Zum einen die Frakturschwere [1], [28], insbesondere das Ausmaß der Gelenkbeteiligung [29]; zum Zweiten die exakte intraoperative anatomische Reposition [30], [31]. Zusammenfassend müssen jedoch gemäß aktueller Literatur für B3-/C3-Frakturen die schlechtesten Ergebnisse für die klinischen Scores erwartet werden [3], [6].


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Abstract

Complex tibial plateau fractures remain a challenge, even for the experienced surgeon. While the soft tissue damage dictates the timing for definitive osteosynthesis, severely comminuted fracture zones sometimes make an anatomic reduction of the articular surface impossible. Fracture zones close to the tibial spine are hard to reach and difficult to reduce. An experienced surgeon, advanced radiographic imaging – including CT scan and three-dimensional reconstruction –, and meticulous preoperative planning are mandatory for a successful treatment strategy. However, two factors seem predictive for the outcome of tibial plateau fractures. The fracture severity, especially the extent of comminution of the articular surface, and the degree of anatomic reduction influence the long-term outcome. Hence, AO type B3.3 and C3 fractures have the poorest outcome.


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Einleitung

Tibiakopffrakturen sind eine heterogene Frakturgruppe. Circa 65% dieser schweren Gelenkverletzungen der unteren Extremität entstehen als Folge aus sog. High-Energy-Traumen durch Sport- oder Verkehrsunfälle [1]. Eine saisonale Häufung von Tibiakopffrakturen ist durch Wintersport, insbesondere durch das alpine Skifahren, zu beobachten [2], [3]. Bei den übrigen 25% handelt es sich um Low-Energy-Traumen im fortgeschrittenen Alter. Hierbei kann man eine Zunahme durch Trendsportarten, insbesondere E-Bike-Aktivität, beobachten [4], [5], [6]. Die Frakturmorphologie beinhaltet einfache Frakturen des lateralen Plateaus (AO 41 B1) bis zu komplexen bikondylären Frakturen (AO 41 C3) mit begleitendem Kompartmentsyndrom oder gleichzeitiger Gefäßverletzung, die eine komplexe Versorgung benötigen. Die Versorgungsstrategien richten sich nach der Schwere der Fraktur und den physiologischen Voraussetzungen des jeweiligen Patienten. Die Therapie reicht von konservativer Therapie über minimalinvasive, perkutane Verfahren [7], [8] bis hin zur gestaffelten „Versorgungsstrategie“ mit primärer externer Fixierung und eventueller Dermatofasziotomie gefolgt von „second“- und „third-look“-Operationen und definitiver Osteosynthese über 2 operative Zugänge mit mehreren Platten [9], [10].

Neben der kritischen klinischen Kontrolle der Weichteile ist die CT-Diagnostik, mit oder ohne Gefäßdarstellung, unabdingbar in der Versorgung von Tibiakopffrakturen (CT).

Ziel bleibt die anatomische, möglichst stufenfreie Wiederherstellung der Kontinuität der Gelenkoberfläche in Verbindung mit einer möglichst hohen Primärstabilität, um eine frühfunktionelle Nachbehandlung und die bestmöglichen Voraussetzungen eines Knorpelerhalts zu ermöglichen [11]. Nur unter dieser Prämisse kann die posttraumatische Arthrose des Kniegelenkes vermieden oder zumindest zu verzögert werden.


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Vorbereitung

Zwei wesentliche Behandlungspfade in der Versorgung von Tibiakopffrakturen hängen von der Frage ab, ob es sich um ein Niedrig- oder Hochrasanztrauma handelt. Während das Erste nach initialer Ruhigstellung eine frühe operative Versorgung zulässt, zieht das Zweite eine angepasste Versorgung nach sich ([Abb. 1]).

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Abb. 1 Behandlungspfad.

Die Endstrecke beider Pfade ist die definitive Osteosynthese der Tibiakopffraktur (offene Reposition und interne Fixierung: ORIF).

Um eine anatomische Reposition erreichen zu können, sind ein schonendes Weichteilmanagement, eine exakte Frakturanalyse und die Wahl des operativen Zugangs mit Planung der zur Verfügung stehenden Implantate unerlässlich [12], [13], [14], [15]. Ein wesentlicher Faktor für eine erfolgreiche Behandlung einer Tibiakopffraktur ist auch der gewählte Zeitpunkt der Versorgung. Der Zeitpunkt dieser u. U. aufwendigen Operation darf keinesfalls zu früh erfolgen. Komplexe Frakturen führen oft zu erheblichen Weichteilschäden.

Cave

Aufgrund des hohen operativen Komplikationsrisikos sollte die definitive Versorgung nur bei absolut unauffälligen Weichteilen erfolgen!


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Lagerung

Eine sorgfältige Patientenlagerung erleichtert die Reposition, ermöglicht eine gute Erreichbarkeit des Frakturherdes und verkürzt dadurch die Operationszeit. Wir empfehlen 2 Lagerungen: Rücken- oder Bauchlagerung. Verschiedene Keilkissen, Lagerungsrollen und Kippungen des Operationstisches sollten unbedingt zur Unterstützung verwendet werden, auch während der Operation bei kombinierten Zugängen ([Tab. 1] und [2]). Wenn keine Kontraindikationen bestehen, verwenden wir eine Blutsperre.

Tab. 1 Lagerung des Patienten nach gewählten Zugangsweg.

Lagerung

Zugang

Rückenlage

  • anterolateral

  • posterolateral (transfibulär)

  • medial

  • posteromedial

Bauchlage

  • alle posterioren Zugänge

  • anterolateral (in floating position)

Tab. 2 Hilfsmittel zur exakten Lagerungskontrolle und Unterstützung beim Repositionsmanöver.

Zugang

Lagerung, Lagerungshilfen und Maßnahmen

anterolateral

Rückenlage: Das Bein sollte innenrotiert liegen.

  • Keilkissen unter dem gleichseitigen Gesäß

  • Rolle unter dem Knie

  • Tisch kippen bei Bedarf

posterolateral

Rückenlage: Das Bein sollte (noch mehr) innenrotiert liegen.

  • Keilkissen unter dem gleichseitigen Gesäß

  • Rolle unter dem Knie

  • Tisch kippen bei Bedarf

posteromedial

Rückenlage: Das Bein sollte nach außen rotiert liegen.

  • Außenrotation und Beugen im Kniegelenk („4er-Position“)

  • Rolle unter dem Knie

  • Rolle unter dem Sprunggelenk (dadurch hängt der M. gastrocnemius durch)

  • Senken des gegenseitigen Beines (zum Bohren)

  • bei Bedarf Tisch kippen

  • bei Bedarf Keilkissen unter dem gegenseitigen Gesäß

medial

Rückenlage: Das Bein sollte nach außen rotiert liegen.

  • Rolle unter dem Knie

  • bei Bedarf wie posteromedial

posterior

Bauchlage

  • „mobile Rolle“ unter dem Sprunggelenk oder dem Knie

  • Tisch kippen bei Bedarf

anterolateral und posteromedial

Rückenlage: Wechseln zwischen Innen- und Außenrotation des Beines

  • „mobile Rolle“

  • Tisch kippen während der Operation

  • Keilkissen (Gesäß) einschieben während der Operation

anterolateral und posterior

Bauchlage: Floating Position

  • Tisch kippen

  • zur gleichen Seite den posterioren Zugang

  • zur Gegenseite den anterolateralen Zugang

  • Knie beugen für anterolateralen Zugang


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Zugang

Der anterolaterale Zugang war lange Zeit der Hauptzugang zum Tibiakopf. Obwohl er immer noch als „Alpha-Zugang“ zum Tibiakopf bezeichnet werden darf, gibt es heute fast keinen Zugang zum Tibiakopf, der nicht beschrieben ist [9], [16], [17], [18], [19].

In der Versorgung von Tibiakopffrakturen, spielt die Wahl der operativen Zugänge eine Schlüsselrolle, mit der sich auch die rezente Literatur beschäftigt. Neue Klassifikationen unterstützen den Operateur in der Entscheidungsfindung für den Zugang und in der optimalen Osteosynthesetechnik in Bezug auf die Frakturmorphologie von Tibiakopffrakturen; es handelt sich hierbei um das 3- bis 4-Säulen-Modell oder die 10-Segment-Klassifikation [14], [20], [21].

Die Wahl des Zugangs erfolgt durch Analyse des CT. Folgende Faktoren sind zu berücksichtigen:

  • Der Frakturherd muss direkt erreichbar sein.

  • Der Zugang sollte die Kontrolle von knöchernen Landmarken ermöglichen.

  • Die Osteosynthese sollte der Dislokationstendenz der Fraktur(komponente) entgegenwirken.

Schatzker hat über die Jahre 1968 – 1975 ausführlich den Zusammenhang zwischen Frakturmorphologie, gewähltem Osteosyntheseverfahren und konsekutiver Versagensquote in seiner „Toronto experience“ dargestellt. Daraus hatte er abgeleitet, dass eine Beteiligung sowohl des lateralen wie auch des medialen Tibiaplateaus die Versorgung mittels zweier Platten bedingt; dieses Vorgehen hat heute noch Bestand, auch wenn winkelstabile Implantate eine höhere Primärstabilität ermöglichen [22].


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Reposition

Zwischen dem operativen Zugang und der abgeschlossenen Osteosynthese liegen folgende Schritte:

  • Darstellung der Fraktur (Landmarken) mit „Schaffen“ des Plattenlagers

  • „Fraktursäuberung“ – Débridement der Frakturenden

  • Reposition

  • temporäre Fixierung

  • definitive Fixierung

Wir unterscheiden die direkte und indirekte Reposition. Während der direkten Reposition werden Frakturanteile genau dargestellt und manipuliert. Die indirekte Reposition lässt die Fraktur (weichteil)gedeckt und die Manipulation erfolgt fern des Frakturherds. Die Reposition des Tibiakopfes erfolgt hauptsächlich per direkter Reposition. Es kommen jedoch beide Techniken zum Einsatz ([Tab. 3]). Prinzipiell gilt es, während der OP-Schritte aus einer komplexen Fraktur eine einfache zu machen und dann die definitive Fixierung vorzunehmen.

Tab. 3 Technische Repositionshilfen und Instrumente.

Repositionshilfen

Einsatzmöglichkeit

Lagerung

indirekte Reposition

Spitz-Spitz-Repositionszange (groß/klein)

  • direkte Reposition

  • temporäre Fixierung

Kondylen-Repositionszange (Kugel-Spitz-Spitz)

  • direkte Reposition

  • Kompression des Tibiaplateaus

Kirschner-Drähte (1 – 2 mm)

  • direkte Reposition

  • temporäre Fixierung

  • „Joystickdrähte“

  • Inside-out-Technik

Raspatorium, Elevatorium, Zahnarzthaken, Stößel (gerade, gebogen, breit, schmal), Lambotte-Meißel (breit, schmal)

  • direkte Reposition

  • „Heben“ der Gelenkfläche

  • Osteotomie

Arthrodesenspreizer

  • direkte Reposition

  • Öffnen der Fraktur (open the book)

OP-Assistent

  • indirekte Reposition

  • Traktion

  • Varus-/Valgusstress

  • Flexion/Extension

Distraktor

  • indirekte Reposition

  • Traktion

  • Aufklappen des Gelenks

A-Frakturen (extraartikulär)

Die Reposition der extraartikulären Frakturen, und demnach nicht Tibiakopffrakturen, gleicht jener im Schaftbereich und wird hier nicht behandelt.


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B-Frakturen (partiell intraartikulär, ein Gelenkanteil steht mit dem Schaft in Verbindung)

Die monokondylären Frakturen werden, abhängig vom betroffenen Kondyl, von anterolateral oder (postero-)medial versorgt.

Der anterolaterale Zugang führt zum lateralen Plateau. Die submeniskale Arthrotomie erlaubt die visuelle Kontrolle der Gelenkfläche. Sollte sich die Fraktur- oder Impressionszone weit nach posterior erstrecken, kann zusätzlich eine subkapitale Fibulaosteotomie durchgeführt werden (posterolateraler Zugang), um dieses Areal zu sehen.

Reine „Splitfrakturen“ (B1) stützen wir mit einer anatomisch geformten winkelstabilen 3,5-mm-Platte ab. Schrauben von lateral nach medial können bei guter Knochenqualität ebenfalls verwendet werden. Nachdem der Frakturspalt, mittels Arthrodesenspreizer oder breiten Raspatoriums, aufgeklappt wurde (open the book), erfolgt die Fraktursäuberung. Das laterale frakturierte Fragment wird dann angespickt (Joystickdrähte, 2 mm) und unter intraartikulärer Kontrolle der Fraktur reponiert. Die Joystickdrähte können dann nach medial vorgetrieben werden, um so die Fraktur temporär zu fixieren. Um die folgende Plattenosteosynthese nicht zu behindern, können die Drähte auch medial perkutan „rausgeschossen“ werden. Eine große Repositionszange (aufgesetzt im Tuberositasbereich) oder eine übergreifende Kondylenrepositionszange (medial über eine Stichinzision aufgesetzt) bringen das Plateau auf Kompression. Die beste Kompression kann mit der Kondylenrepositionszange über die definitive Platte lateral und eine Unterlegscheibe (oder eine 3-Loch-Drittelrohrplatte) medial erzeugt werden, ohne das Einbrechen der Zange zu riskieren. Die Platte sollte mit einer plattenabhängigen Zugschraube herangezogen und anschließend winkelstabil verblockt werden. Wir beschränken die Größe des anterolateralen Zugangs auf die Fraktur und den Gelenkspalt (etwa 5 cm) und verriegeln die Platte distal über Stichinzisionen ([Abb. 2]).

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Abb. 2 Tibiakopffraktur, AO 41 B2 (Impression) laterales Plateau. Offene Reposition und interne Fixierung mit lateraler proximaler Tibia-LCP (Synthes®) und Spongiosaplastik über einen kleinen anterolateralen Zugang.

Die Schraubenosteosynthese (6,5-mm-Spongiosaschrauben mit Unterlegscheiben und/oder 3,5-/4,5-mm-Kortikalisschrauben) erfolgt in gleicher Weise, kann aber auch, bei undislozierten Frakturen, perkutan durchgeführt werden.

Impressionsfrakturen (B2), die zentral liegen, können über ein kortikales Fenster „aufgestößelt“ oder, wenn sie peripher liegen, über eine Osteotomie mit dem Meißel angehoben werden. Die visuelle Kontrolle der Reposition erfolgt über die submeniskale Arthrotomie. Beim Aufstößeln ist es wichtig, das Fenster so zu platzieren, dass die imprimierte Gelenkfläche mit dem meist gebogenen Stößel derart erreicht werden kann, dass der Kraftvektor senkrecht zur Gelenkfläche steht. Unser häufigster Fehler war es, das Fenster zu weit proximal osteotomiert zu haben und mit dem Stößel nicht „um die Ecke“ gekommen zu sein.

Die Reposition mittels Kyphoplastieballon stellt eine elegante Alternative dar.

Bei der klassischen Methode, bei der durch ein geeignetes Instrument das Imprimat anzuheben ist, werden punktuell hohe Kräfte auf das Stratum regenerativum eingeleitet, was zu einer zusätzlichen Schädigung der Gelenkfläche führt.

Die Ballonosteoplastie bietet ein Alternativverfahren, das die Krafteinleitung bei der Reposition punktuell vermindert und gleichzeitig eine anatomische Wiederherstellung des Tibiakopfes ermöglicht [23].

Die OP-Technik unterscheidet sich in der Lagerung und im 1. Teil der Versorgungsstrategie nicht vom Vorgehen bei einem klassischen „anterolateralen“ Zugangsweg. Der Patient wird in Rückenlage auf den für die Durchleuchtung geeigneten OP-Tisch gelagert. Das zu operierende Bein wird in ca. 15° Flexion im Kniegelenk gebracht, wobei sich hierbei die Verwendung geeigneter steriler Rollen bewährt hat, da diese intraoperativ auch entfernt werden können. In dem gewählten Beispiel handelt es sich um einen Patienten, der eine Tibiakopffraktur mit einer posteromedialen Splitkomponente und einer posterolateralen Impression erlitten hat ([Abb. 3])

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Abb. 3 Tibiakopffraktur mit posteromedialem Keil und dorsolateraler Impression, CT-3-D-Rekonstruktion.

In einem 1. Schritt wird über einen dorsalen Zugang die Reposition des posteromedialen Fragments vorgenommen ([Abb. 4]).

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Abb. 4 Reposition und Fixierung des dorsomedialen Fragments über dorsalen Zugang mit 3,5-mm-Tibia-LCP.

Im nächsten Schritt werden unter exakter Darstellung im Bildwandler mindestens 2 2,0-mm-K-Drähte von medial ca. 1 cm unterhalb der Impressionszone platziert ([Abb. 5]).

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Abb. 5 Bildwandlerkontrollierte Platzierung von 2 K-Drähten ca. 1 cm unterhalb der Impressionszone als Widerlager für den Ballon.

Dieser Schritt ist wichtig, da der Ballon bei höheren Drücken die Tendenz hat, den Weg des geringsten Widerstandes zu wählen. Das heißt, der Ballon weicht nach kaudal in die metaphysären Anteile der proximalen Tibia aus; die K-Drähte wirken diesem Ausweichen entgegen. Im nächsten Schritt wird der Osteoplastieballon platziert ([Abb. 6]).

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Abb. 6 Platzierung des Ballons.

Über die Führungskanüle wird der Ballon eingebracht und schrittweise mit kontrastmittelhaltiger Flüssigkeit befüllt. Die Drücke, die notwendig sind, um eine suffiziente Redressierung des Imprimats zu gewährleisten, sind mit bis zu 350 PSI sehr hoch.

Die Reposition geschieht unter Bildwandlerkontrolle oder über direkte Einsichtnahme ins Gelenk über eine laterale Arthrotomie unter Anheben des Meniscus lateralis ([Abb. 7]).

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Abb. 7a Anheben des Imprimats, a.–p. Strahlengang. b Seitliche Darstellung der Platzierung des Ballons und Anheben des Imprimats.

Es ist darauf zu achten, dass es zu einem gleichmäßigen Anheben des Imprimats kommt und der Ballon nicht ausweicht und damit ein Verkippen des Imprimats bewirkt. Ebenso muss darauf geachtet werden, dass die Splitkomponente nicht durch den Ballon aufgedrückt wird. Um dies zu vermeiden, hat sich die sog. „King-Kong“-Zange bewährt die als Kompressionsinstrument ventral über beide Tibiakondylen aufgesetzt wird und somit ein „Bulging“ des lateralen Tibiakopfes verhindert.

Der geschaffene Hohlraum wird über die Führungskanüle mit Spongiosa oder Knochenersatzmittel befüllt. Bei allen Frakturen mit einer Impression der Gelenkfläche und einem entsprechenden metaphysären Substanzdefekt nach erfolgreicher Anhebung des Imprimats auf Gelenkniveau sollte eine Unterfütterung der Gelenkfläche und Auffüllung des Defektes erfolgen, um einem sekundären Repositionsverlust vorzubeugen. Als Füllmaterial stehen dem Operateur Eigenspongiosa, Fremdspongiosa oder künstliche Kalziumphosphatverbindungen (bspw. Chronos, Vitoss) oder Hydroxylapatitverbindungen (bspw. Endobon) zur Verfügung.

Die weitere Stabilisierung erfolgt mittels lateraler proximaler Tibia-LC-Platten oder/und mit 6,5-mm-Kurzgewinde-Spongiosazugschrauben ([Abb. 8]).

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Abb. 8 Abstützen des angehobenen Imprimats mit Großfragmentspongiosaschraube.

Die bisher veröffentlichten Arbeiten sind als Erfahrungsberichte oder als Beschreibung der OP-Technik zu verstehen [24], [25], [26], [27].

Zu beachten:

  1. Ballonosteoplastie ist geeignet bei mehrfragmentären Impressionszonen.

  2. Auf eine exakte Platzierung des Ballons ist zu achten.

  3. Der Ballon muss mit K-Drähten unterstützt werden.

  4. Die Stabilisierung erfolgt mit Platten oder Schrauben.

Wenn die Impression nahe am Rand des Gelenks liegt, schlagen wir den Meißel unterhalb der Impressionszone ein und heben das Fragment vorsichtig. Der häufigste Fehler dieses Verfahrens ist es, zu nahe am Gelenk zu osteotomieren, wodurch sich das dann sehr kleine Fragment löst und nur schwer zu refixieren ist. Der entstandene Osteotomiedefekt kann aufgefüllt werden ([Abb. 2]).

Das angehobene Fragment sollte mit K-Drähten temporär fixiert und mit einer Platte abgestützt werden.

Splitimpressionsfrakturen (B3) werden über eine Kombination o. g. Methoden reponiert. Die „Splitkomponente“ kann, mittels Arthrodesenspreizer, von anterior aufgespreizt (open the book) und die Impressionszone aufgerichtet werden. Die Reposition erfolgt danach analog zu den Splitfrakturen. Manche Autoren empfehlen das Aufstößeln der Depressionszone über den Frakturspalt ohne Aufspreizen, um das laterale Frakturfragment nicht zu devitalisieren. Die visuelle und „digitale“ Kontrolle des rekonstruierten Plateaus mittels Elevatorium über die Arthrotomie ist essenziell und macht den Bildverstärkereinsatz erst nach Anlegen der Platte notwendig.

Die Reposition des medialen Plateaus erfolgt in gleicher Weise über einen medialen oder posteromedialen Zugang, abhängig vom Frakturherd. Im Gegensatz zu den „Splitfrakturen“ des lateralen Plateaus, die in der sagittalen Ebene liegen, liegt die Frakturebene des medialen Plateaus meistens in der frontalen Ebene und läuft posterodistal metaphysär aus. Die Reposition erfolgt unter Längszug bei gestreckten Knie unter Zuhilfenahme einer anteroposterioren spitzen Repositionszange. Die Platte sollte dorsal, als Antigleitplatte, angebracht werden. Alternativ dazu, kann „über die Platte“ reponiert werden, indem diese regelrecht positioniert und über eine plattenabhängige Zugschraube angezogen wird. Ein posteriorer Zugang kann für diese Frakturen ebenfalls benützt werden. Hier wird ein Großteil der Reposition bereits durch die Lagerung erreicht und die Besetzung der Schrauben vereinfacht.


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C-Frakturen (komplett artikulär, es besteht keine Verbindung zwischen Schaft und Gelenk)

Diese Frakturen benötigen 2 Zugänge. Wir reponieren und fixieren einen Kondylus zuerst und danach den zweiten mit oben erwähnten Techniken. Manchmal reponieren wir gleichzeitig über beide Zugänge. Der einfachere Kondylus sollte zuerst reponiert werden und so gut wie immer handelt es sich dabei um den medialen, da hier klare Landmarken ohne Trümmerzone zu identifizieren sind ([Abb. 9]). Das mediale Plateau hat meistens einen frontalen Frakturverlauf, der, wie oben beschrieben, über einen posteromedialen Zugang reponiert werden kann. Die posteriore Abstützplatte sichert das Ergebnis. Das laterale Plateau wird dann wie eine B-Fraktur, über einen passenden lateralen Zugang, behandelt.

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Abb. 9 Versorgung instabiler Tibiakopffrakturen. Hochgradig instabile Tibiakopfluxationsfraktur (AO 41 C2). Röntgenbild der Fraktur, anteroposterior und seitlich (a,b). Zum Schutz der Weichteile erfolgt die sofortige Versorgung mit dem Fixateur externe und die kritische Kontrolle der Weichteile (Gefahr eines Kompartmentsyndroms). Bildverstärkerbild intraoperativ nach Anlage des Fixateur externe, anteroposterior und seitlich. Die definitive Versorgung mit offener Reposition und interner Fixierung mit 3-facher Plattenosteosynthese erfolgt, nachdem die Weichteile abgeschwollen sind. Die Fraktur wird über einen posteromedialen und anterolateralen Zugang mit 3 winkelstabilen Platten versorgt: 1. Anatomische Reposition und Fixierung einer Landmarke mit einer kleinen 2-Loch-Drittelrohr-LCP (Synthes®): Vereinfachen der Fraktur. 2. Posteromediale Reposition und Abstützung mit 3,5-mm-LCP (Synthes®). Aus der C2-Fraktur ist nun eine B3-Fraktur geworden (c). 3. Anterolateraler Zugang mit ORIF mit lateraler proximaler 3,5-mm-Tibia-LCP (Synthes®). Intraoperative Abschlusskontrolle, anteroposterior (d) und seitlich (e).

Komplexe Frakturtypen mit Trümmerzonen können eine anatomische Reposition unmöglich machen und das posttraumatische Arthroserisiko erhöhen. Die [Abb. 10] zeigt ein zertrümmertes laterales Plateau einer C3-Fraktur.

Komplexe Frakturtypen mit Trümmerzonen können eine anatomische Reposition unmöglich machen und das posttraumatische Arthroserisiko wesentlich erhöhen. Die [Abb. 10] zeigt ein zertrümmertes laterales Plateau einer C3-Fraktur. Die Reposition solcher Frakturen ist besonders anspruchsvoll und selbst wenn sie perfekt gelingt, kann auch sie das Auftreten einer posttraumatischen Arthrose, aufgrund des irreversiblen Knorpelschadens, nicht verhindern.

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Abb. 10 Mehrfragmentäres laterales Tibiaplateau. Intraoperativer Situs des lateralen Plateaus (weißer Kreis) über einen anterolateralen Zugang zeigt das Ausmaß des Gelenkschadens. Die multiplen Kirschner-Drähte sind Ausdruck der schwierigen Reposition des lateralen Plateaus. Die Trümmerzone und der Knorpelschaden führen unausweichlich zu einer frühen posttraumatischen Arthrose.

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Fazit

Während die Versorgung einfacher Tibiakopffrakturen selten Probleme verursacht, stellen komplexe Luxationsfrakturen eine Herausforderung dar. Die Behandlung ist aufwendig und erfordert viel Erfahrung, da häufig nicht nur der Knochen betroffen ist, sondern auch die Weichteile. Trümmerzonen, die eine anatomische Reposition unmöglich machen, anatomische Areale der Gelenkfläche, die schwer erreichbar sind und das hohe Komplikationsrisiko führen dazu, dass diese Frakturen von erfahrenen Operateuren versorgt werden sollten.

Die Kombination aus einer exzellenten präoperativen Bildgebung, einer sich aus dieser ergebenden Frakturanalyse und OP-Planung und das Wissen um aktuelle OP-Verfahren ist der Schlüssel zu einer guten Versorgung von Tibiakopffrakturen. Zur Prädiktion des langfristigen Outcomes sind 2 Faktoren entscheidend. Zum einen die Frakturschwere [1], [28], insbesondere das Ausmaß der Gelenkbeteiligung [29]; zum Zweiten die exakte intraoperative anatomische Reposition [30], [31]. Zusammenfassend müssen jedoch gemäß aktueller Literatur für B3-/C3-Frakturen die schlechtesten Ergebnisse für die klinischen Scores erwartet werden [3], [6].


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Autorinnen/Autoren

Florian Wichlas

Priv.-Doz. Dr., Oberarzt, Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Thomas Freude

Univ.-Prof. Dr., Vorstand der Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie der PMU, Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Korrespondenzadresse

Florian Wichlas, MD
Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie
Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg
Müllner Hauptstr. 48
5020 Salzburg
Österreich   
Phone: + 43/(0)5/72 55-5 00 01   
Fax: + 43/(0)5/72 55-5 00 04   


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Abb. 1 Behandlungspfad.
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Abb. 2 Tibiakopffraktur, AO 41 B2 (Impression) laterales Plateau. Offene Reposition und interne Fixierung mit lateraler proximaler Tibia-LCP (Synthes®) und Spongiosaplastik über einen kleinen anterolateralen Zugang.
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Abb. 3 Tibiakopffraktur mit posteromedialem Keil und dorsolateraler Impression, CT-3-D-Rekonstruktion.
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Abb. 4 Reposition und Fixierung des dorsomedialen Fragments über dorsalen Zugang mit 3,5-mm-Tibia-LCP.
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Abb. 5 Bildwandlerkontrollierte Platzierung von 2 K-Drähten ca. 1 cm unterhalb der Impressionszone als Widerlager für den Ballon.
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Abb. 6 Platzierung des Ballons.
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Abb. 7a Anheben des Imprimats, a.–p. Strahlengang. b Seitliche Darstellung der Platzierung des Ballons und Anheben des Imprimats.
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Abb. 8 Abstützen des angehobenen Imprimats mit Großfragmentspongiosaschraube.
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Abb. 9 Versorgung instabiler Tibiakopffrakturen. Hochgradig instabile Tibiakopfluxationsfraktur (AO 41 C2). Röntgenbild der Fraktur, anteroposterior und seitlich (a,b). Zum Schutz der Weichteile erfolgt die sofortige Versorgung mit dem Fixateur externe und die kritische Kontrolle der Weichteile (Gefahr eines Kompartmentsyndroms). Bildverstärkerbild intraoperativ nach Anlage des Fixateur externe, anteroposterior und seitlich. Die definitive Versorgung mit offener Reposition und interner Fixierung mit 3-facher Plattenosteosynthese erfolgt, nachdem die Weichteile abgeschwollen sind. Die Fraktur wird über einen posteromedialen und anterolateralen Zugang mit 3 winkelstabilen Platten versorgt: 1. Anatomische Reposition und Fixierung einer Landmarke mit einer kleinen 2-Loch-Drittelrohr-LCP (Synthes®): Vereinfachen der Fraktur. 2. Posteromediale Reposition und Abstützung mit 3,5-mm-LCP (Synthes®). Aus der C2-Fraktur ist nun eine B3-Fraktur geworden (c). 3. Anterolateraler Zugang mit ORIF mit lateraler proximaler 3,5-mm-Tibia-LCP (Synthes®). Intraoperative Abschlusskontrolle, anteroposterior (d) und seitlich (e).
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Abb. 10 Mehrfragmentäres laterales Tibiaplateau. Intraoperativer Situs des lateralen Plateaus (weißer Kreis) über einen anterolateralen Zugang zeigt das Ausmaß des Gelenkschadens. Die multiplen Kirschner-Drähte sind Ausdruck der schwierigen Reposition des lateralen Plateaus. Die Trümmerzone und der Knorpelschaden führen unausweichlich zu einer frühen posttraumatischen Arthrose.