MAC-Lungenerkrankung: Liposomales Amikacin vielversprechend

Die Lungenerkrankung durch nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) wird in Europa, Australien und Japan zunehmend häufiger. In diesen Regionen und den USA liegt diesen Infektionen meist Mycobacterium avium Complex (MAC) zugrunde. Reagiert ein Patient mit einer solchen Lungenerkrankung nicht auf die mindestens 12 Monate über die Sputumkonversion hinausreichende orale Standardtherapie aus einem Makrolid, Ethambutol und einem Rifamycin, sind der Intensivierung der Behandlung wegen unerwünschten Wirkungen und mangels Alternativen enge Grenzen gesetzt. Amikacin wirkt effektiv gegen Mykobakterien; ist jedoch in der üblichen i. v.-Applikation nephro- und ototoxisch. Eine Alternative stellt liposomales Amikacin zur Inhalation (LAI; auch ALIS) dar: Es wird direkt in die Alveolarmakrophagen aufgenommen und wirkt damit lokal dort, wo sich NTM bevorzugt aufhalten.

Um die Wirksamkeit und Sicherheit von LAI zu prüfen, rekrutierten die Autoren zwischen 2015 und 2017 an 127 Kliniken in 18 Ländern (USA, asiatischer Raum, Europa) 336 erwachsene Patienten mit aktiver Lungenerkrankung infolge MAC. Alle Patienten litten an einer Amikacin-sensiblen Infektion und wiesen trotz der leitliniengerechten Standardtherapie über mindestens 6 Monate persistierend positive MAC-Kulturen auf. Zudem zeigten alle die typischen radiologischen Merkmale dieser Lungenerkrankung. Ausgeschlossen wurden Patienten mit u. a. cystischer Fibrose, aktiver Lungentuberkulose, Immunschwäche oder einer malignen Erkrankung. In einer randomisierten Open-label, nicht placebokontrollierten Studie erhielten 224 Patienten eine Kombination aus der Standardtherapie und LAI (je 590 mg Amikacin im Vernebler einmal täglich), 112 wurden nur gemäß Standard behandelt. Die Therapie erfolgte zunächst bis zu dem Zeitpunkt, an dem Sputumkulturen negativ wurden und dann noch weitere 12 Monate (maximal 16 Monate). Bei der Randomisierung wurden die Patienten stratifiziert nach noch laufender oder kürzlich beendeter (3 – 12 Monate zuvor) Standardtherapie und nach dem Raucherstatus.

Die Autoren berichten hier die 6-Monats-Ergebnisse aus der laufenden Phase-3-Studie. Monatlich waren körperliche Untersuchungen, Labortests inkl. Sputumkulturen erfolgt; der 6-Minuten-Gehtest sowie Hörtests wurden 3-mal durchgeführt. Die Patienten waren überwiegend weiblich und durchschnittlich 64,7 Jahre alt. Die Mehrheit litt an Bronchiektasien und/oder chronisch obstruktiver Lungenkrankheit.

Die Analyse des primären Endpunkts, die Konversion der Sputumkultur nach 6 Monaten, umfasste die Intention-to-treat-Population: Drei negative Sputumkulturen in Folge bis Monat 6 der Therapie wiesen 65 (29 %) der 224 Patienten unter LAI und 10 (8,9 %) der 112 Patienten unter der alleinigen Standardtherapie auf (OR 4,22; 95 % CI 2,08 – 8,57; p < 0,001). Im 6-Minuten-Gehtest zeigte sich zwischen beiden Therapiearmen kein Unterschied; allerdings schnitten hier diejenigen Patienten, die unabhängig von der Therapie eine Kulturkonversion aufwiesen, jeweils deutlich besser ab als die anderen.

In Bezug auf die Sicherheit berichteten 87,4 % unter der Kombinationstherapie versus 50 % der anderen über respiratorische unerwünschte Wirkungen wie Husten und Atemnot. Schwere unerwünschte Wirkungen waren mit 20,2 % und 17,9 % in beiden Gruppen ähnlich häufig. 2,7 % (Kombinationstherapie) und 4,5 % (Standardtherapie) der Patienten starben infolge unerwünschter Wirkungen.

Fazit

Liposomales Amikacin zur Inhalation zusätzlich zu einer Standardtherapie erwies sich als effektiv bei Amikacin-sensibler MAC-Lungenerkrankung, die auf die Standardtherapie nicht ansprach. Respiratorische unerwünschte Wirkungen traten im Vergleich zum Standard häufiger unter LAI auf, schwere Nebenwirkungen gleich häufig. LAI stelle somit den ersten in kontrollierten randomisierten Studien positiv geprüften Wirkstoff für diese Patienten dar, so die Autoren. Die Ergebnisse sprächen dafür, LAI auch für andere Patienten mit MAC-Infektionen zu testen.

Dr. med. Susanne Meinrenken, Bremen