Dem Berufsfeld Physiotherapie scheint es in Deutschland zunehmend an Attraktivität
zu mangeln. Eine Befragung von rund 1.000 Therapeuten und Therapeutinnen ergab, dass
etwa ein Viertel schon aus dem Beruf ausgestiegen ist und die Mehrzahl der Verbleibenden
über einen Berufswechsel nachdenken. Die Gründe sind vor allem in den mangelnden Perspektiven
und der schlechten Vergütung zu finden [1].
Standortbestimmung und Vision
Standortbestimmung und Vision
Im internationalen Vergleich hat die Physiotherapie in Deutschland starken Nachholbedarf. Während im europäischen Ausland der Beruf im Europäischen Qualifikationsrahmen (EQR)
dem Niveau 6 zugeordnet wird, fällt die Ausbildung in Deutschland in die Niveau-Stufe
4. Die European Region of the World Confederation for Physiotherapy (ER-WCPT) hat
im Frühjahr 2018 ein Papier verabschiedet, nach dem der Mindeststandard der beruflichen
Qualifikation von Physiotherapeuten bei einem Bachelorabschluss liegen soll [2]. Doch in Deutschland tut man sich mit der grundständigen Akademisierung schwer,
zumal ein attraktiver Bildungsweg nach wie vor in unattraktive Beschäftigungsverhältnisse
mündet.
Angesichts dieser ernüchternden Bilanz erscheint es notwendig, ein Ziel bzw. eine Vision für die Physiotherapie in Deutschland
zu formulieren, das zum einen geeignet ist, für den Beruf die notwendige Attraktivität
zu befördern und zum anderen den wertvollen Beitrag der Physiotherapie für die Gesellschaft untermauert.
Eine solche Vision hat die American Physical Therapy Association im Jahr 2013 in Form
eines „Vision Statement for the Physical Therapy Profession“ formuliert: Physiotherapeuten
können mit ihren Fähigkeiten, Fertigkeiten, mit Wissen und Erfahrung bezüglich des
menschlichen Bewegungssystems zu einem gesellschaftlichen Wandel beitragen. Sie optimieren
Bewegung, fördern Gesundheit und Wohlbefinden, minimieren Einschränkungen und beugen
Behinderungen vor [3]. Mit dieser Vision rücken Prävention und Gesundheitsförderung stark in den Fokus
physiotherapeutischen Handelns. Die Betonung präventiver und gesundheitsfördernder Aspekte trägt in hohem Maße den
gesellschaftlichen Herausforderungen zum Beispiel bezüglich Demografie und Krankheitslast
Rechnung, steigert aber auch zugleich die Effektivität und Effizienz therapeutischer Maßnahmen.
Therapeuten können (…) zu einem gesellschaftlichen Wandel beitragen.
Herausforderung und Chancen
Herausforderung und Chancen
Zu den gesellschaftlichen Herausforderungen, die für die Gesundheitsversorgung relevant
sind, gehören der demografische Wandel, Veränderungen der Krankheitslast (Morbidität),
mangelndes Gesundheitsverhalten und ein steigender Bedarf an professioneller Pflege.
Die Ziele von Prävention und Gesundheitsförderung wie das Stärken von Gesundheit,
Verbessern der Lebensqualität und Teilhabe sind folglich von großer Bedeutung. Es
gilt Krankheiten bzw. Krankheitsfolgen möglichst zu vermeiden, Selbstbestimmung, Gesundheitskompetenzen
und Eigenbefähigung zu fördern.
Betrachten wir im Folgenden einzelne Aspekte wesentlicher Herausforderungen und die
Rolle der Physiotherapie in der Bewältigung.
Demografie – Beispiel Arbeits(un)fähigkeit
Demografische Veränderungen haben für die Arbeitswelt erhebliche Auswirkungen. Da
der Anteil Erwerbstätiger im Vergleich zu Rentnern in Zukunft stark abnehmen wird,
wird der Großteil der Betriebe auf gesunde ältere Mitarbeiter angewiesen sein. Durch
die Belastung der Sozialsysteme werden Erwerbstätige auf einen möglichst langen Erhalt
ihrer Arbeitsfähigkeit angewiesen sein [4].
Im Jahr 2016 kam es zu 561,5 Mio. Arbeitsunfähigkeitstagen, etwa jeder vierte entfiel
auf Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems und davon wiederum 68 Prozent auf Personen
zwischen 50 und 65 Jahren [5]. Die durch Rückenerkrankungen und Arthrose beispielsweise verursachten Krankheitskosten
machen 10 Prozent der Gesamtkosten aus [6]. Auch die wirtschaftlichen Auswirkungen sind erheblich: Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems
und des Bindegewebes verursachen jährlich Produktionsausfallkosten in Höhe von 13
Mrd. Euro und 22,7 Mrd. Euro Ausfall an Bruttowertschöpfung [7].
Es muss daher ein wichtiges Ziel sein, Erkrankungen dieser Art zu vermeiden, der Chronifizierung
von Beschwerden vorzubeugen und eine (schnelle) Rückkehr an den Arbeitsplatz zu ermöglichen.
Dazu kann die Physiotherapie einen wesentlichen Beitrag leisten, indem zum Beispiel
funktionelle Defizite zügig beseitigt werden, wenn möglich noch bevor Schmerzen und
Funktionsverlust eintreten. Auch im Rahmen multimodaler Programme oder im Bereich der betrieblichen Gesundheitsförderung
kann die Physiotherapie effektiv zum Einsatz kommen [8].
Frühzeitige Physiotherapie kann chronische Krankheiten vermeiden.
Morbidität – Beispiel chronischer Schmerz
Mit dem demografischen Wandel gehen auch Veränderungen des Krankheitsspektrums einher.
Eine Folge ist die deutliche Zunahme chronischer Erkrankungen [9]. Beispielsweise beträgt die Prävalenz chronischer Schmerzen besorgniserregende 33
Prozent [10]. Mit den Schmerzen geht der Verlust von Selbstständigkeit und Mobilität einher [11]. Gesundheitsförderung und Prävention gerade für ältere Mitmenschen kommen daher
eine großen Bedeutung zu, gerade wenn es um das Vermeiden chronischer Zustände und
Erkrankungen oder um das Fördern von Lebensqualität und Teilhabe geht.
Der fachgerechte und frühzeitige Einsatz physiotherapeutischer Expertise beugt einer
Chronifizierung von Schmerzen vor und vermeidet funktionelle Einschränkungen vor der
drohenden Chronifizierung [12]. Die Physiotherapie sollte Teil von multimodalen bzw. multidisziplinären Behandlungsprogrammen
sein, um den „Teufelskreis von schmerzbedingter Passivität und damit verbundener physischer
und psychischer Dekonditionierung durch Bewegung zu durchbrechen“ [13].
Gesundheitsverhalten – Beispiel körperliche Aktivität
Der Mangel an körperlicher Aktivität wird mit einer Vielzahl physischer und psychischer
Erkrankungen in Verbindung gebracht [14], [15]. Umso gravierender ist die Tatsache, dass etwa jeder Vierte wenig oder gar nicht
auf ausreichend Bewegung achtet und etwa jeder Zweite weniger als eine Stunde pro
Woche körperlich aktiv ist [16].
Dabei sollten Erwachsene mindestens zweieinhalb Stunden pro Woche aerobe körperliche
Aktivität moderater Intensität oder mindestens 75 Minuten mit höherer Intensität durchführen
[17]. Die Förderung körperlicher Aktivität muss auf Verhaltensänderung und Kompetenzförderung
basieren. Die Physiotherapie kann mit individueller Beratung und Programmen in verschiedenen
Settings einen wesentlichen Beitrag leisten [18]–[20]. Die Effektivität zeigt sich zum Beispiel in dem individualisierten Bewegungsprogramm
„Coach2Move“, das auf ältere Personen in der häuslichen Umgebung abgestimmt ist. In von Physiotherapeuten durchgeführten Einheiten wird gezielt und ganzheitlich körperliche
Aktivität und damit Teilhabe und Lebensqualität gefördert [21].
Pflegebedarf – Beispiel Sturzfolgen
Die Förderung von Aktivität und Teilhabe bei älteren Menschen kann den Bedarf an professioneller
Pflege reduzieren. Schon heute mangelt es an finanziellen und vor allem personellen
Ressourcen, um dem Bedarf von rund 2,8 Mio. Pflegebedürftigen gerecht zu werden. Bis
2030 soll diese Zahl auf 3,37 Mio. steigen [22]. Nicht selten sind es die Folgen von Stürzen, die dazu führen, dass ältere Menschen
auf ambulante oder stationäre Pflegeleistungen angewiesen sind. Etwa 80 Prozent der
über 80-Jährigen stürzen einmal pro Jahr, davon erleiden 10–25 Prozent schwerwiegende
Verletzungen [23].
Zur Prävention von Stürzen und Sturzfolgen sind physiotherapeutische Interventionsprogramme
effektiv. Einem Cochrane-Review zufolge können damit Stürze um 29 Prozent und das Sturzrisiko
um 15 Prozent reduziert werden. Bei individuellen Programmen beträgt diese Reduktion
sogar 32 bzw. 22 Prozent [24].
Neue Wege
Die Entwicklungen und veränderten Bedarfe in der Gesundheitsversorgung „erfordern
auf lange Sicht eine Umsteuerung der Prioritäten und Ressourcen des Gesundheitssystems
von der Akutmedizin zu mehr Rehabilitation, Pflege, Prävention und Gesundheitsförderung“
[25]. Das Vermeiden oder Minimieren gesundheitlicher Risiken (Prävention) sowie das Fördern
von Gesundheitsressourcen (Gesundheitsförderung) sollten deutlich stärker in die Gesundheitsversorgung
integriert werden.
Um an diesen Zielen mitzuwirken, sind auch für die Physiotherapie neue Wege erforderlich
[26]. Die Physiotherapie kann mit den vielfältigen Kompetenzen hinsichtlich des menschlichen
Bewegungssystems einen effektiven Beitrag leisten, indem sie Ziele und Methoden der
Prävention und Gesundheitsförderung in die tägliche Arbeit integriert. Gesundheitsfördernde
Physiotherapie bewirkt selbstständige Veränderungen im Lebensalltag, die der Gesundheit
der Menschen zugutekommen und so Krankheit und Behinderung vermeiden oder minimieren.
Wesentliche Handlungsstrategien dabei sind gesundheitliche Aufklärung (Edukation)
und Empowerment [27].
Patientenedukation
Edukation zielt auf Verhaltensänderung ab und will präventive Prozesse in Gruppen
und Organisationen anstoßen. Dazu bedient man sich psychoedukativer und sozioedukativer
Maßnahmen. Psychoedukative Maßnahmen umfassen Aufklärung, Wissensvermittlung sowie
Aufbau förderlicher Einstellungen und Handlungskompetenzen. Sozioedukative Maßnahmen
bestehen aus Information, Aufklärung, Beratung und Verhaltenstraining [28].
Im Rahmen der Leistungserbringung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
kommt der Edukation bisher leider nur eine geringe Bedeutung zu. In der Leistungsbeschreibung
zur physiotherapeutischen Einzel- oder Gruppenbehandlung heißt es lediglich: „Ergänzende
Beratung in Bezug auf das Krankheitsbild und die Aktivitäten des täglichen Lebens
mit bestmöglicher Erarbeitung und Beherrschung ökonomischer Bewegungsabläufe“ (Anlage
1a zu den Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs. 1 SGB V). Daher spielt die Edukation
auch in der (fachschulischen) Ausbildung eine untergeordnete Rolle: „In deutschsprachigen Physiotherapielehrbüchern sind edukative Interventionen unterrepräsentiert.
Die Disziplin muss sich theoretisch fundierter mit ihnen auseinandersetzen, sie wissenschaftlich
rückbinden, Handlungsempfehlungen für ihre professionellen Akteure ableiten und die
gewonnenen Erkenntnisse verstärkt in ihre Lehrbücher integrieren [29].“
Empowerment
Empowerment (Befähigung) stellt ein zentrales Konzept der WHO zur Gesundheitsförderung
dar. Sie soll „allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit
ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit befähigen [30]“. Diese in der Ottawa-Charta formulierte Zielsetzung soll durch Ressourcendiagnostik
und -förderung, Unterstützungsmanagement und Netzwerkberatung erreicht werden. Im
CompHP Project (Developing competencies and professional standards for Health Promotion
Capacity Building in Europe) wurden von der „International Union for Health Promotion
and Education“ (IUHPE) im Auftrag der Europäischen Union Kernkompetenzen der Gesundheitsförderungspraxis
entwickelt. Demnach sollen Fachleute der Gesundheitsförderung über Kenntnisse und
Fähigkeiten verfügen, die auch das Empowerment unterstützen [31].
Der physiotherapeutische Beruf braucht ein modernes Selbstbild.
Um Ansätze des Empowerments in die physiotherapeutische Praxis zu integrieren, gilt
es in der Aus- und Weiterbildung solche Kenntnisse und Fähigkeiten zu vermitteln,
die im internationalen Umfeld bereits zum Standard der Ausbildung gehören. Die Europäische
Union hat daher in ihrer Definition der Physiotherapie von 2017 das Empowerment einbezogen:
„A physiotherapist empowers patients and their carers to manage the condition outside
clinical settings.” Und auch die europäische Region der World Confederation for Physical Therapy (ER-WCPT)
benennt Gesundheitsförderung und Empowerment als wesentliche Elemente der beruflichen
Qualifikation von Physiotherapeuten [32]: „Health Promotion and Prevention Competencies: Empower patients to facilitate health
behaviour change through motivational interviewing and implementation of self-management
strategies“.
Selbstbild der Physiotherapie – Vom Behandler zum Coach
„Der moderne Physiotherapeut ist gleichzeitig Berater, Begleiter und Behandler auf
Basis eines teilhabeorientierten Behandlungsansatzes [33].“ Dieses im Rahmen einer Tagung eines Berufsverbandes formulierte Selbstbild der Physiotherapie
beinhaltet die notwendige Grundausrichtung: Neben der Behandlung auf Basis kurativer
oder rehabilitativer Ansätze kommen Beratung und Begleitung auf der Basis gesundheitsfördernder
und präventiver Strategien eine gleich wichtige Bedeutung zu. Dieser integrative Ansatz
sollte sich in der beruflichen Identität der Physiotherapie wiederfinden, denn es
geht darum, ein „modernes“ Selbstverständnis im Sinne wissenschaftlicher Evidenz zu
entwickeln, um effektiv und zukunftsfähig zu sein.
Handlungsbedarf
Zur Integration von Prävention und Gesundheitsförderung in den therapeutischen Alltag
bedarf es kompetenzorientierter Ausbildungsinhalte, die sich in nach der geltenden
fächerorientierten Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Physiotherapeuten (PhysTh-APrV)
von 1994 nicht abbilden [34]. Die Ausbildung nach Kompetenzen, in der berufsspezifische Fähigkeiten und Fertigkeiten
im Mittelpunkt stehen, lässt sich am ehesten im modularen Aufbau eines Hochschulstudiums
umsetzen. Der Erwerb solcher Kompetenzen sollte zudem in einem Berufsfeld münden,
das es in seinen Rahmenbedingungen ermöglicht, Lebensqualität und Teilhabe individuell
und bedarfsgerecht zu fördern.
Der bisherige Stellenwert von Prävention und Gesundheitsförderung im Rahmen der gesetzlichen
Krankenversicherung erstreckt sich im therapeutischen Alltag vorwiegend auf Leistungen
nach §20a SGB V, in dem geregelt wird, dass Krankenkassen „Leistungen zur Gesundheitsförderung
und Prävention in Lebenswelten“ fördern. Zur Festlegung, welche Leistungen in Frage
kommen, wurde 2013 von einer Kooperationsgemeinschaft der Kassen die „Zentrale Prüfstelle
Prävention“ geschaffen. Diese Stelle stellt fest, ob Angebote dem GKV-Leitfaden Prävention
entsprechen, um eine einheitliche Bezuschussungsbasis für Krankenkassen zu schaffen.
Physiotherapeuten müssen eine Fortbildung absolvieren, um als qualifizierter Anbieter
anerkannt zu werden. Während angestellte Therapeuten keiner Fortbildungspflicht unterliegen,
muss die Qualifikation für Präventionskurse regelmäßig rezertifiziert werden.
Diese Regelung spricht Physiotherapeuten ohne explizite Weiterbildung die Kompetenz
im Bereich Prävention und Gesundheitsförderung ab und untermauert die formale Trennung
zwischen den Handlungsfeldern Kuration und Prävention. Dabei sollten Prävention, Gesundheitsförderung,
Kuration und Rehabilitation nicht als Gegensätze betrachtet werden, sondern als sich
ergänzende und verstärkende Ansätze [35].
Effektive Physiotherapie braucht Rahmenbedingungen, die Integration von Kuration,
Rehabilitation, Prävention und Gesundheitsförderung ermöglichen und so wissenschaftlicher
Evidenz Rechnung tragen. Ein Beispiel für solche Rahmenbedingungen stellt das Interventionsprogramm „ESCAPE-pain“
dar. Dieses Programm für Personen mit chronischen Gelenkschmerzen besteht aus einer
Kombination von Edukation, Selbstmanagement und Coping-Strategien mit einer individuellen
Übungsbehandlung. Die Intervention erstreckt sich über sechs Wochen bei zwölf Einheiten.
Pragmatische RCTs zeigen die signifikanten Effekte der Intervention [36], [37].
Fazit
Die gesellschaftlichen Herausforderungen einerseits und die wissenschaftlichen Erkenntnisse
hinsichtlich einer effektiven Physiotherapie andererseits machen ein Umdenken bezüglich
der Bedeutung von Prävention und Gesundheitsförderung notwendig. Dieses Umdenken sollte
sowohl das Selbstbild bzw. die Vision von der eigenen Profession als auch Ausbildungsinhalte
und Rahmenbedingungen vor allem der ambulanten Leistungserbringung umfassen.
Das Potenzial der Physiotherapie in Deutschland ist im internationalen Vergleich längst
nicht ausgeschöpft. Der ökonomische und gesellschaftliche Nutzen durch einen effektiven
Einsatz der Therapeuten lässt sich steigern. Mit dem Nachweis eines solchen Nutzens sollte eine Steigerung der finanziellen und
fachlichen Anerkennung ebenso einhergehen wie die Attraktivitätssteigerung des Berufes.
Claudia Kemper
