Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit nach bariatrischen Operationen – eine OEGGG-Stellungnahme

Zusammenfassung

Bariatrisch-chirurgische Maßnahmen werden zunehmend eingesetzt, wenn andere Interventionen wie die Lebensstilmodifikation oder eine Pharmakotherapie versagt haben. Vor allem ist auch eine steigende Anwendung dieser Eingriffe an Frauen im gebärfähigen Alter zu beobachten. Daher ist es notwendig, sich mit den Auswirkungen der bariatrischen Chirurgie auf Schwangerschaft und Geburt auseinanderzusetzen. Neben den positiven Effekten auf kardiovaskuläre und metabolische Parameter, müssen mögliche Nebenwirkungen wie mütterliche Anämie, ein erhöhtes Risiko für intraabdominelle Hernien, ein veränderter Glukosestoffwechsel sowie ein erhöhtes Risiko für eine fetale Wachstumsrestriktion beachtet werden. Der oGTT (oraler Glukosetoleranztest) ist bei Patientinnen nach einer bariatrisch-chirurgischen Intervention kontraindiziert, da dieser ein erhöhtes Risiko für hypoglykäme Episoden birgt. Für die vaginale Geburt und für das Stillen besteht keine Kontraindikation. Dieser Artikel wurde als Stellungnahme durch die Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) veröffentlicht.

 

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Schlüsselwörter

bariatrische Chirurgie - Schwangerschaft - Dumping-Syndrom - fetale Wachstumsrestriktion - Glukosestoffwechsel

Zusammenfassung der Empfehlungen

1. Präkonzeptionelle Beratung: Die Patientin soll durch einen erfahrenen Geburtshelfer über die möglichen Komplikationen einer Schwangerschaft nach Magenbypass informiert werden (erhöhtes Risiko für fetale Wachstumsrestriktion, Unterernährung, Dumping-Syndrom, Unverlässlichkeit des oGTT-Tests bei der Diagnose für Gestationsdiabetes, innere Hernie, vorzeitige Entbindung). Patientinnen ohne Kinderwunsch müssen auf die möglicherweise herabgesetzte Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva hingewiesen werden.

2. Erstvorstellung: HbA_1c- und Nüchternblutzucker-Bestimmung, Eisenstatus, Vitaminstatus, Kalzium und Parathormon, Nahrungsmittelergänzung, gegebenenfalls endokrinologische Begutachtung, Wiederholung einmal pro Trimenon (bei Bedarf engmaschiger)

3. Aufklärung über Entstehung einer Dumping-Symptomatik, Empfehlung einer kohlenhydratmodifizierten Diät, gegebenenfalls Beiziehung eines Diätologen

4. Monatliche Ultraschallkontrollen mit Biometrie

5. Durchführung eines Blutzuckertagesprofils zwischen der 24. und der 28. Schwangerschaftswoche mindestens 1 Woche lang oder ab der 14. – 16. Schwangerschaftswoche bis zur Entbindung, je nach Compliance der Patientin

6. Keine Kontraindikation für die vaginale Geburt

7. Keine Kontraindikation für Stillen (Stillen sollte empfohlen werden)

8. Entsprechende Nährstoffsubstitution während der Stillzeit

 

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Hintergrund

In Österreich sind bis zu 21,1% der Frauen im Alter von 30 bis 45 Jahren von Übergewicht (BMI 25 – 29,9 kg/m²) und 9,1% von Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m²) betroffen [1]. Eine verminderte Fertilität sowie Schwangerschaftskomplikationen wie Diabetes, Hypertonie, Präeklampsie oder kindliche Makrosomie sind in dieser Bevölkerungsgruppe häufig beschrieben [2], [3].

Gewichtsabnahme infolge von Lebensstilmodifikation, medikamentöser Therapie oder bariatrischer Chirurgie ist mit einer Verbesserung der Fertilität sowie mit reduzierten Komplikationsraten im Schwangerschaftsverlauf assoziiert [4], [5].

Die bariatrische Chirurgie ist die effektivste Methode zur Gewichtsabnahme [6]. Eine bariatrische Operation ist ab einem BMI von ≥ 40 kg/m² oder bei einem BMI von 35 – 40 kg/m² und assoziierten Komorbiditäten (im Falle von Typ-2-Diabetes gegebenenfalls bereits bei einem BMI von > 30 bis < 35 kg/m²) indiziert. Dabei finden restriktive, malabsorptive und gemischte Verfahren Anwendung [7], [8].

Bariatrische Operationen werden zunehmend Patientinnen im gebärfähigen Alter angeboten. Daher ist es notwendig, sich mit deren Auswirkungen auf Schwangerschaft und Geburt auseinanderzusetzen. Neben den möglichen positiven Effekten auf kardiovaskuläre [9] und metabolische Parameter [10] müssen mögliche Nebenwirkungen wie mütterliche Anämie [11], ein erhöhtes Risiko für intraabdominelle Hernien [12], gestörten Glukosestoffwechsel [13] sowie ein erhöhtes Risiko für eine fetale Wachstumsrestriktion [14] beachtet werden.

 

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Methodik

Die Referenzen für diese Stellungnahme wurden aus den PubMed- und MEDLINE-Datenbanken nach MeSH-Schlüsselwörtern extrahiert: „obesity“, „bariatric surgery“, „pregnancy and bariatric surgery“, „obesity and fertility“, „obesity and pharmacology“, „obesity and bariatric surgery“, „obesity and diabetes“, „diabetes and pregnancy“, „gestational diabetes and hypertension“, „obesity and hypertension“, „bariatric surgery and hypertension“, „obesity and heart disease“, „bariatric surgery and heart disease“, „gastric bypass and anemia“, „gastric bypass and hyperparathyroidism“, „bariatric surgery and vitamin D“, „dietary supplements and gastric bypass“, „gastric bypass and abdominal hernia“, „fetal macrosomia“, „infant, small for gestational age“, „breastfeeding and bariatric surgery“. Longitudinale Studien wie Kohortenstudien und systematische Reviews (inklusive Metaanalysen) wurden bevorzugt zur Erstellung dieser Stellungnahme verwendet. Des Weiteren wurden die Leitlinien des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) für die Betreuung der Schwangerschaft und der Geburt nach bariatrischer Chirurgie herangezogen.

 

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Präkonzeptionelle Aspekte

Übergewicht steht oft in Zusammenhang mit Hyperandrogenämie und dem polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS). Die bei PCOS häufig erhöhte Insulinresistenz und kompensatorische Hyperinsulinämie beeinträchtigen Follikelwachstum und Oozytenreifung und führen zu einer reduzierten Fruchtbarkeit [15], [16]. Somit sind oft schon junge Patientinnen mit Übergewicht auf die assistierten Reproduktionstechnologien (ART) zur Erfüllung eines Kinderwunsches angewiesen. Hierbei gilt Übergewicht als Risikofaktor für geringere Eizellanzahl und Embryoqualität sowie niedrigere Schwangerschafts- und Lebendgeburtraten [17]. Die Adipositaschirurgie scheint sich positiv auf die Hyperandrogenämie der meisten Patientinnen auszuwirken [18], und bis zu 58% infertiler Frauen konnten nach der Operation eine spontane Konzeption erzielen [19]. Patientinnen, die ART vor und nach einer bariatrischen Operation in Anspruch nahmen, wiesen in postoperativen Behandlungszyklen mehr Eizellen, verbesserte Eizellqualität und höhere Lebendgeburtenraten auf [20].

Patientinnen ohne Kinderwunsch müssen darüber informiert werden, dass die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva durch die Operation (besonders im Fall malabsorptiver Verfahren) herabgesetzt sein könnte und parenterale Darreichungsformen oder nicht hormonelle Verfahren in die Überlegungen bezüglich geeigneter Verhütungsmethoden einbezogen werden sollten [21].

 

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Schwangerschaft nach bariatrischen Operationen

Glukosestoffwechsel und Schwangerschaftsdiabetes

Bariatrische Chirurgie senkt das Risiko für Gestationsdiabetes [11], [22], jedoch können vor allem malabsorptive Verfahren zu Blutzuckerschwankungen führen. So wurden im 2-h-oGTT eine niedrigere Nüchternglukosekonzentration sowie ein übermäßiger Anstieg der Blutglukose 60 Minuten nach Glukosezufuhr gefolgt von hyperinsulinämischer Hypoglykämie nach 120 Minuten beobachtet. Folglich kann die Diagnose eines Gestationsdiabetes erschwert sein, da der oGTT keine verlässlichen Ergebnisse liefert [13]. Alternativ könnte eine kontinuierliche subkutane Glukosemessung durchgeführt werden, beziehungsweise wiederholte kapillare Glukosebestimmungen im Rahmen eines Blutzuckertagesprofils erfolgen [23], [24]. Ein Blutzuckertagesprofil ab der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche (bei Bedarf auch früher) wird empfohlen [23]. Die angestrebten Zielwerte sind < 95 mg/dl (nüchtern) und < 140 mg/dl (1 h postprandial). Ein Screeningtest für Gestationsdiabetes bei Schwangerschaft nach Adipositasoperation steht derzeit noch nicht zur Verfügung. Die Bestimmung des HbA_1c-Wertes (und zusätzlich Nüchternglukosewertes) sollte bei der ersten gynäkologischen Untersuchung zum Ausschluss eines präexistenten Diabetes mellitus erfolgen [23].

Überdies sollte bei diesem Patientenkollektiv auch auf die Problematik des Dumping-Syndroms (insbesondere Hypoglykämie nach Kohlenhydrataufnahme) geachtet werden. Das frühe Dumping-Syndrom tritt 15 Minuten bis 1 Stunde nach einer kohlenhydratreichen Mahlzeit auf und ist durch eine transiente arterielle Hypotonie, Reflextachykardie, Flush, Hyperhidrose bis hin zur Synkope charakterisiert [25], [26]. Das späte Dumping-Syndrom manifestiert sich 2 bis 3 Stunden nach der Mahlzeit und wird durch eine exzessive Insulinsekretion mit reaktiver Hypoglykämie und entsprechender Symptomatik [25], [26] verursacht. Die Standardtherapie besteht in Diätmodifikation, insbesondere durch Aussparen von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten. Pharmakologische Interventionen sind in der Schwangerschaft nicht indiziert, da die Datenlage nicht ausreichend ist [25]. Bei Verdacht auf ein Dumping-Syndrom ist eine diätologische Aufklärung im Sinne einer kohlenhydratmodifizierten Diät durch einen Diätologen oder Facharzt mit Zusatzqualifikation in Ernährungsmedizin empfohlen.

 

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Nährstoffaufnahme

Bariatrische Operationen, insbesondere malabsorptive Verfahren, beeinflussen die Aufnahme von Mikro- und Makronährstoffen.

Mehrere Studien weisen auf eine höhere Rate von Eisenmangelanämien nach bariatrischen Operationen hin [5], [27], [28], [29]. Der Eisenstatus sollte daher, wenn möglich, bereits vor der Konzeption überprüft und während der Schwangerschaft engmaschig kontrolliert werden. Die aktuellen Empfehlungen zur Eisensubstitution der schwangeren bariatrischen Patientin liegen bei 40 mg bis zu 600 mg pro Tag [30], [31], [32]. Eine Überprüfung des Eisenstatus sollte zumindest in jedem Schwangerschaftstrimester erfolgen [33].

Auch Vitamin-B₁₂-Mangelzustände wurden bei schwangeren Frauen nach bariatrischen Eingriffen beobachtet [5], [34]. Die derzeit verfügbaren Empfehlungen zur Supplementierung liegen bei 350 µg/Tag sublingual oder 1000 µg alle 4 – 12 Wochen intramuskulär [30], [32]. Der Vitamin-B₁₂-Status sollte ebenfalls in jedem Trimester kontrolliert werden [33].

Stark übergewichtige Patienten leiden häufig unter einem Vitamin-D₃-Mangel; bei Patienten mit geplanter bariatrischer Operation sind bis zu 84% davon betroffen [35]. In Folge verminderter Vitamin-D- und Kalzium-Spiegel können auch präoperative Patienten erhöhte Parathormonkonzentrationen aufweisen [35], [36], [37]. Insbesondere die Durchführung einer malabsorptiven bariatrischen Operation scheint dieses Problem zu verstärken. Es wird berichtet, dass bis zu 73,6% der Patienten 5 Jahre nach dem Eingriff und trotz Vitamin-D-Supplementierung einen sekundären Hyperparathyreoidismus aufweisen [36], mit langfristigen Folgen für die Knochengesundheit [32], [38]. Da ein ausreichender mütterlicher Kalzitriolspiegel und die daraus folgende erhöhte Kalziumabsorption wichtig für die Knochenmineralisierung des Fetus ist, ist eine ausreichende Versorgung der bariatrischen Patientin mit Vitamin D₃ und Kalzium essenziell [30]. Es gibt keinen internationalen Konsensus zur Supplementierung; in der aktuell verfügbaren Literatur werden Dosierungen von 1000 – 2000 mg Kalziumzitrat [30], [31], [32] und 50 – 150 µg bzw. 1000 IE Vitamin D₃ pro Tag [30], [32] einschließlich regelmäßiger Laborkontrollen sowie Ultraschallkontrollen zur Beurteilung des fetalen Wachstums angegeben [30], [33], [39].

Es gibt derzeit keine Hinweise für ein erhöhtes Risiko für Folsäuredefizienzen bei bariatrischen Schwangeren [34], [40], sofern dieses Patientenkollektiv ebenfalls mit der gängigen Empfehlung von 400 µg Folsäure pro Tag supplementiert wird [31], [32], [39]. Eine Kontrolle der Folsäurespiegel sollte dennoch in jedem Trimester erfolgen [33], [39].

Weitere beobachtete Mangelzustände bei bariatrischen Schwangeren betreffen die Vitamine A und K. Für beide gibt es keinen einheitlichen Konsens bezüglich der Supplementierung, mehrere Autoren weisen jedoch auf die Notwendigkeit regelmäßiger Kontrollen und gegebenenfalls Supplementierung hin, wobei insbesondere im Falle des Vitamin A auf dessen potenzielle Teratogenität geachtet werden muss und eine tägliche Aufnahme von 5000 IU/Tag (idealerweise in Form von β-Karotin) nicht überschritten werden sollte [30], [32]. Weiterhin wird eine Gabe von 15 mg Zink pro Tag sowie eine tägliche Zufuhr von mindestens 60 g Protein empfohlen [30], [31], [33].

 

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Präeklampsie

Die weltweit steigende Inzidenz der Präeklampsie wird unter anderem mit dem Anstieg des krankhaften Übergewichts in Verbindung gebracht [41], [42], [43]. Während etwa 2 – 8% aller Schwangeren eine Präeklampsie erleiden [44], kann dies bis zu 13% der Patientinnen mit Adipositas permagna betreffen [41]. Die Durchführung einer bariatrischen Operation vor der Konzeption kann zu einer Risikominderung von bis zu 75% gegenüber einer übergewichtigen nicht operierten Kontrollgruppe führen [45], was von zahlreichen Studien bestätigt wird [5], [46], [47], [48], [49], [50]. Der Effekt scheint in den ersten 2 Jahren nach dem Eingriff besonders ausgeprägt zu sein [51].

 

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Fetale Entwicklung

Mehrere Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für „small for gestational age“-(SGA-)Feten bei Schwangerschaft nach Magenbypass hin [14], [51], [52]. Diese Komplikation könnte in einem Zusammenhang mit dem Ausmaß des Gewichtsverlustes der Mutter und der Operationsmethodik stehen, da das SGA-Risiko nach einer rein restriktiven Intervention geringer ausgeprägt zu sein scheint [14]. Metabolische Auswirkungen als direkte Konsequenz fetaler Adaptionen im unterernährten mütterlichen Leib [53] sind bei SGA-Kindern bis ins Erwachsenenalter beschrieben [54]. Langfristige Daten für Kinder von Müttern nach bariatrischer Operation sind derzeit jedoch noch spärlich, sodass aktuell nur begrenzt eingeschätzt werden kann, inwiefern die postoperativen intrauterinen Verhältnisse die spätere Entwicklung des Kindes beeinflussen könnten.

Des Weiteren muss das erhöhte Risiko einer vorzeitigen Entbindung (spontan oder medizinisch indiziert) beachtet werden, insbesondere wenn die Schwangerschaft im 1. Jahr nach bariatrischer Chirurgie eintritt. Dies ist möglicherweise bedingt durch eine starke Gewichtsabnahme während der Schwangerschaft, welche zur fetalen Unterernährung sowie zur Frühgeburt führen könnte [55]. Die Datenlage ist diesbezüglich nicht konklusiv, mehrere Studien konnten keinen signifikanten Zusammenhang zwischen erhöhtem Frühgeburtlichkeitsrisiko und vorangegangener bariatrischer Operation feststellen [51], [52]. Die Verzögerung einer Schwangerschaft bis zumindest nach den ersten 12 – 18 Monaten nach bariatrischer Chirurgie wird vom American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) [33] und weiteren Autoren [32] empfohlen, jedoch nicht von allen aktuellen Studien unterstützt [56]. Der Geburtshelfer muss beachten, dass das optimale Timing einer Schwangerschaft nach Magenbypass bis dato nicht bekannt ist.

Die Raten für intrauterinen Fruchttod (IUFT) sowie perinatale Mortalität nach bariatrischer Chirurgie wurden im Vergleich zu normalen Schwangerschaften in der Literatur als leicht, jedoch statistisch nicht signifikant erhöht beschrieben [52].

Wachstumskontrollen im mehrwöchigem Abstand sowie eine Anbindung an ein Perinatalzentrum sind empfehlenswert, um langfristige Konsequenzen zu vermeiden oder zu minimieren.

 

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Operative Komplikationen

Die Inzidenz der Hernienbildung nach Magenbypass beträgt bis zu 5%. Schwangere Frauen nach bariatrischer Operation haben möglicherweise bedingt durch eine intraabdominelle Druckerhöhung durch den schwangeren Uterus auf das Intestinum ein noch höheres Risiko [57]. Beim akuten Abdomen muss der Geburtshelfer auch an eine innere Hernie denken und die Patientin chirurgisch vorstellen. Bei Verdacht auf eine innere Hernie soll die Patientin fasten und zur Schmerztherapie und Überwachung aufgenommen werden. Falls der Schmerz nach Kostaufbau erneut auftritt, soll eine subakute Operation durchgeführt werden. Bei persistierender Schmerzsymptomatik trotz Therapie und Fasten ist eine akute Operation vorgesehen, um eine Darmnekrose oder fetale Komplikationen zu vermeiden [58]. Die rechtzeitige Diagnose und Therapie einer intraabdominellen Hernie sind entscheidend für mütterliche und kindliche Gesundheit, da Todesfälle sowohl von Müttern als auch deren Kindern in der Literatur beschrieben sind [59].

 

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Laktation

Malabsorption und eine dadurch bedinge Malnutrition sind weit verbreitete Konsequenzen nach einer bariatrischen Operation. Ob sich dieser Nährstoffmangel auf die Zusammensetzung der Muttermilch niederschlägt, ist Gegenstand aktueller Studien; die derzeitige Datenlage ergibt keinen Hinweis auf eine inadäquate Zusammensetzung der Muttermilch nach bariatrischer Operation [60]. Vor dem Hintergrund der aktuellen Datenlage ist das Stillen in jedem Fall zu empfehlen [32], [60].

 

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Schlussfolgerung

Die bariatrische Chirurgie ist mit maternalen und fetalen Auswirkungen auf die Schwangerschaft assoziiert [5]. Eine präkonzeptionelle Beratung durch den Geburtshelfer ist dringend empfohlen, um die Frau über die eventuellen Risiken einer Schwangerschaft nach bariatrischer Chirurgie zu informieren. Im Rahmen der ersten Vorstellung während der Schwangerschaft soll eine Blutabnahme erfolgen, um den Eisenstatus sowie den Vitaminstatus zu bestimmen und gegebenenfalls Interventionsmaßnahmen durchzuführen. Die Patientin soll über die Symptomatik und Vorbeugung des Dumping-Syndroms aufgeklärt werden und ein Blutzuckertagesprofil zwischen der 24. und der 28. Schwangerschaftswoche erstellen [23]. Der oGTT ist bei Schwangerschaft nach bariatrischer Chirurgie wegen erhöhtem Hypoglykämierisiko kontraindiziert [13]. Regelmäßig durchgeführte Ultraschallkontrollen zur Bestimmung des fetalen Wachstums sind empfohlen. Es besteht keine Kontraindikation für die vaginale Geburt und für das Stillen.

 

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Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The authors declare that they have no conflict of interest./Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

^* zu gleichen Teilen beigetragen

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