Aktuelle Therapieoptionen der Varikose der unteren Extremität

Schlüsselwörter

Varikose - untere Extremität - Gefäßchirurgie - Venerologie - Phlebologie - Varize - Krampfader

Keywords

varicosis of the leg - crossectomy and stripping - radiofrequency and endovenous laser ablation - sclerotherapy

Abkürzungen

ABI: Ankle-Brachial-Index

cw-Doppler: Continuous-Wave-Doppler

EVLT: endovenöse Lasertherapie

INR: International Normalized Ratio

LEED: endovenöse Energiedichte

LRR: Licht-Reflexions-Rheografie

LWS: Lendenwirbelsäule

MOCA: mechanochemische Ablation

OS: Oberschenkel

pAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit

PDM: Phlebodynamometrie

PPG: venöse Photoplethysmografie

REVAT: Recurrent Varices after Treatment

RFO: Radiofrequenzobliteration

SVS: Steam Vein Sclerosis (Heißdampftherapie)

US: Unterschenkel

VCSS: Venous Clinical Severity Score

VSM: V. saphena magna

VSP: V. saphena parva

VVP: Venenverschluss-Plethysmografie

Begriffsbestimmung

Als Varikose der unteren Extremität bezeichnet man eine degenerative Veränderung der Venenwand, entweder der Myozyten oder des Klappenapparats, was jeweils eine Insuffizienz der Klappenfunktion bedingt. Als Synonym wird umgangssprachlich der Begriff „Krampfader“ – abgeleitet aus dem Althochdeutschen („krimpfan“ = krümmen; fremdwortlich Varix und Varize) – benutzt.

Ätiologisch differenzieren wir

• primäre Varizen des epifaszialen Venensystems mit immer noch ungeklärter Ätiologie von

• sekundären Varizen des epifaszialen Venensystems, z. B. als Folge einer tiefen Beckenbeinvenenthrombose.

Anatomisch unterscheiden wir

• Varizen der Stammvenen (V. saphena magna und parva),

• Seitenastvarizen,

• Perforansvarizen,

• kutane Varizen (Besenreiser- und retikuläre Varizen).

Inzidenz

Die Varikosis der unteren Extremität stellt in Deutschland und anderen westlichen Nationen eine häufige Erkrankung dar. In einer Befragung des Statistischen Bundesamtes von 1998 betrug die Lebenszeitprävalenz dieser Erkrankung in der Gruppe der 50- bis 80-Jährigen zwischen 37,2 % und 49,4 %. Mehr als jeder vierte Deutsche (27,5 % der 18- bis 79-Jährigen) entwickelte im Laufe seines Lebens eine Varikosis der unteren Extremität (Bundes-Gesundheitssurvey, Robert Koch-Institut, 1998). Laut der Bonner Venenstudie (2000 – 2002) bestanden bei 59 % der 3072 untersuchten Probanden einer städtischen und ländlichen Bevölkerung im Bonner Raum Besenreiser oder retikuläre Varizen (C2), bei 14,3 % eine Varikose (C3), bei 2,9 % trophische Hautveränderungen und bei 0,6 % ein abgeheiltes oder florides (0,1 %) venöses Ulkus. In einer aktuellen Populationsstudie lag die Inzidenz variköser Venen bei 2 %.

Merke

Die Varikose der unteren Extremität und die chronisch venöse Insuffizienz zählen zu den häufigsten Erkrankungen der erwachsenen Bevölkerung [1].

Realisationsfaktoren

Die Realisationsfaktoren für eine Varikosis an der unteren Extremität sind multifaktoriell. In diesem Zusammenhang als relevant [2] gelten:

• eine familiäre Belastung meist mütterlicherseits,

• steigendes Lebensalter,

• die Anzahl durchgemachter Schwangerschaften und

• ein erhöhter Body-Mass-Index.

Zudem kann die Varikosis sekundär als Folge einer tiefen Beckenbeinvenenthrombose oder im Rahmen syndromaler Erkrankungen wie z. B. dem Klippel-Trénaunay-Syndrom auftreten.

Pathophysiologie

Pathophysiologisch kommt es bei der Varikosis der unteren Extremität aufgrund der pathologischen Rezirkulation des venösen Blutes über insuffiziente Venenklappen zu einer chronisch erhöhten Druckbelastung der Venen mit konsekutiver lokaler venöser Hypertension und – nach Dekompensation des Systems – zu Austritt von Plasma und Bluteiweißen ins Interstitium. Dieser Folgezustand bewirkt eine chronische Druckerhöhung im Interstitium, was interstitielle Einweißablagerungen und Ernährungsstörungen des Gewebes zur Folge haben kann.

Klinisch resultieren hieraus in Abhängigkeit der befallenen Venen Ödeme, trophische Hautstörungen oder im Endstadium ein Ulcus cruris venosum. Therapeutisch gilt es, den pathologischen Rezirkulationskreislauf des Blutes in den epifaszialen Venen zu unterbrechen und dadurch die ambulatorische venöse Hypertonie zu unterbinden.

Komplikationen

Varizen der unteren Extremität können neben Ödemen, trophischen Störungen und venösen Ulzera zu verschiedenen, unspezifischen Beschwerden führen. Hierzu zählen

• unregelmäßig auftretende Schmerzen,

• Brennen,

• Juckreiz,

• Parästhesien,

• Spannungs-, Berstungsgefühl

• Schweregefühl,

• nächtliche Muskelkrämpfe.

Diese Beschwerden sind differenzialdiagnostisch abzugrenzen von z. B.

• Ödemen anderer Genese,

• einer Polyneuropathie,

• einem LWS-Syndrom,

• einem Restless-Leg-Syndrom,

• Arthrosen, Arthritiden,

• psychosomatischen Erkrankungen.

Die Varikosis der unteren Extremität kann zu einer Varikophlebitis führen, die bei 15 % der Patienten in eine tiefe Beinvenenthrombose übergeht. 5 % der Patienten entwickeln eine Lungenarterienembolie. Zudem droht Varikosispatienten das Vollbild einer chronisch-venösen Insuffizienz mit trophischen Störungen wie Ekzemen, einer Atrophie blanche, einer Purpura jaune dʼocre oder einer Dermatolipo- und Dermatofasziosklerose mit chronisch venösem Kompartmentsyndrom oder einem arthrogenen Stauungssyndrom. Ein resultierendes Ulcus cruris venosum stellt als Endstadium der chronisch-venösen Insuffizienz oft eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität der betroffenen Patienten dar [3] und kann maligne entarten.

Einteilungen

Stadieneinteilung der Stammvarikosis nach Hach

Die im klinischen Alltag mitunter noch verwendete Einteilung der Stammveneninsuffizienz nach Hach ([Tab. 1]) beschreibt den oberen und unteren Insuffizienzpunkt der Stammvene und das daraus resultierend varikös veränderte, insuffiziente Venensegment. Dabei wird die V. saphena magna in 4 Abschnitte und die V. saphena parva in 3 Abschnitte unterteilt ([Tab. 1]). Liegt der obere Insuffizienzpunkt nicht in der sapheno-femoralen oder sapheno-poplitealen Junktion, spricht man von einer inkompletten Stammveneninsuffizienz.

Tab. 1 Stadieneinteilung der Stammvarikosis nach Hach.

Kennzeichen	Stadium
V. saphena magna
Insuffizienz der Mündungsklappen	I
Insuffizienz der Venenklappen bis oberhalb des Kniegelenkes	II
Insuffizienz der Venenklappen bis unterhalb des Kniegelenkes	III
Insuffizienz der Venenklappen mit Reflux bis auf Knöchelniveau	IV
V. saphena parva
Insuffizienz der Mündungsklappen	I
Insuffizienz der Venenklappen mit Reflux bis zur Wade	II
Insuffizienz der Venenklappen mit Reflux bis auf Knöchelniveau	III

Die Perforansvarikosis bezeichnet Varizen von Perforansvenen, wobei die sog. Cockettʼschen Perforansvenen am medialen Unterschenkel aufgrund ihrer anatomischen Lokalisation die größte Bedeutung haben. Variköse Veränderungen von epifaszialen Seitenästen der V. saphena magna oder parva werden entsprechend als Seitenastvarikosis bezeichnet.

Im Gegensatz zur Stammvenen- und Seitenastvarikosis spricht man bei Besenreiser- und retikulären Varizen von einer kutanen Varikosis, da der pathophysiologische Prozess in der Dermis lokalisiert ist.

Einteilung der Varikosis der unteren Extremität nach der CEAP-Klassifikation

Merke

Die Varikosis der unteren Extremität wird heutzutage nach der CEAP-Klassifikation eingeteilt.

Wissenschaftlich, klinisch und international wird die Varikosis der unteren Extremität nach der CEAP-Klassifikation eingeteilt [4]. Dabei werden unter „C“ die klinischen, unter „E“ die ätiologischen, unter „A“ die anatomischen und unter „P“ die individuellen pathophysiologischen Charakteristika des jeweiligen Patienten beschrieben ([Tab. 2]; ein klinisches Beispiel ist in [Abb. 1] dargestellt).

Tab. 2 Einteilung der Varikosis der unteren Extremität nach der CEAP-Klassifikation.

Klassifikation	Kennzeichen
C	für die klinische Klassifikation (Grad 0 – 6)	differenziert nach asymptomatischen Befunden (A) und symptomatischen (S) Befunden
E	für die ätiologische Klassifikation	kongenital primär sekundär
A	für die anatomische Klassifikation	oberflächlich tief perforierend
P	für die pathologische Klassifikation	Reflux Obstruktion
Klinische Klassifikation (C)
C0	keine sicht- oder tastbaren Zeichen einer venösen Erkrankung
C1	Teleangiektasien (Besenreiservarizen) oder retikuläre Varizen
C2	Varikose der Venen > 3 mm
C3	Ödeme
C4	Hautveränderungen durch eine Erkrankung des Venensystems	C4a Pigmentierung C4b Dermatoliposklerose, Atrophie blanche
C5	Hautveränderungen wie bei C4, zusätzlich mit einem abgeheilten Ulkus
C6	Hautveränderungen wie bei C4, zusätzlich mit einem bestehenden Ulkus
Ätiologische Klassifikation (E)
EC	kongenital
EP	primär, mit unbestimmter Ursache
ES	sekundär, mit bekannter Ursache:	postthrombotisch posttraumatisch andere
EN	keine venöse Ursache
Anatomische Klassifikation (A)
AS	oberflächliche Venen:
	1	Teleangiektasien (Besenreiservarizen oder retikuläre Varizen)
	2	V. saphena magna supragenual
	3	V. saphena magna infragenual
	4	V. saphena parva
	5	andere als Vv. saphenae
AD	tiefe Venen:
	6	V. cava inferior
	7	V. iliaca communis
	8	V. iliaca interna
	9	V. iliaca externa
	10	Beckenvenen gonadal oder andere
	11	V. femoralis communis
	12	V. profunda femoris
	13	V. femoralis superficialis
	14	V. poplitea
	15	V. tibialis anterior, posterior oder fibularis
	16	Gastrocnemiusvenen, Soleusvenen, andere
AP	Vv. perforantes:
	17	Oberschenkel
	18	Unterschenkel
Pathologische Klassifikation (P)
PR	Reflux
PO	Obstruktion
PN	keine venöse Pathophysiologie

Abb. 1 65-jähriger Patient mit einer Stamm- und Seitenastvarikosis am linken Bein (Stammvarikosis der V. saphena magna Grad 4, C₄E_p A_S3 u. A_S5 P_R).

Einteilung des klinischen Schweregrades durch den Venous Clinical Severity Score (VCSS)

Der klinische Schweregrad von Venenerkrankungen wird allgemein anhand des Venous Clinical Severity Scores (VCSS) beurteilt ([Tab. 3]) [5].

Tab. 3 Venous Clinical Severity Score (VCSS) zur Beurteilung des klinischen Schweregrades von Venenerkrankungen.

	Merkmal	keine = 0	mild = 1	moderat = 2	deutlich = 3
1	Schmerz	keine	gelegentlich, keine Einschränkungen, kein Analgetikabedarf	ständig, geringe Einschränkungen, gelegentlich Analgetika	täglich, deutliche Einschränkungen, regelmäßig Analgetika
2	Varizen (> 4 mm)	keine	wenige, vereinzelte Seitenastvarizen	multiple Varizen, Magnavarikose begrenzt auf OS oder US	ausgeprägte Varikosis an OS und US oder VSM- und VSP-Varikose
3	venöses Ödem	keine	abendliche Knöchelödeme	nachmittags Ödeme oberhalb der Knöchel	morgendliche Ödeme oberhalb der Knöchel, Erfordernis der Schonung oder Hochlagerung
4	Pigmentation	keine oder fokal gering	diffus, aber disseminiert und alt (braun)	diffus in gamaschenartiger Verteilung (unteres Drittel) oder junge Pigmentation (rötlich)	großflächige Verteilung (mehr als unteres Drittel) und junge Pigmentation (rötlich)
5	Entzündung	keine	milde Hypodermitis, begrenzt auf den Rand eines Ulkus	moderate Hypodermitis, betrifft den größten Teil des Umfangs (unteres Drittel)	deutliche Hypodermitis (unteres Drittel) oder Stauungsekzem
6	Induration	keine	fokal, perimalleolar (< 5 cm)	medial oder lateral, weniger als das untere Drittel	mindestens das untere Drittel des Beines
7	Zahl der Ulzera	0	1	2	> 2
8	Dauer der Ulzera	keine	< 3 Monate	< 12 Monate	> 12 Monate
9	Diameter der Ulzera	keine	< 2 cm	2 – 6 cm	> 6 cm
10	Kompressionstherapie	keine oder keine Compliance	gelegentliches Tragen von Kompressionsstrümpfen	überwiegendes Tragen von Kompressionsstrümpfen	volle Compliance

OS = Oberschenkel; US = Unterschenkel; VSM = V. saphena magna; VSP = V. saphena parva

Diagnostisches Vorgehen

Allgemein sind im Rahmen der Erstvorstellung eines Varikosispatienten eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung eine Selbstverständlichkeit. Technisch-apparativ gehören die Messung des Ankle-Brachial-Index (ABI) zum Ausschluss einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) und eine Sonografie des oberflächlichen und tiefen Venensystems der betroffenen Extremität zum diagnostischen Standard.

Merke

Insbesondere die Sonografie stellt die Grundlage jeglicher technisch-apparativen Diagnostik des Venensystems der unteren Extremität dar.

Die zweidimensionale B-Bild-Sonografie dient der rein morphologischen Darstellung der zu untersuchenden anatomischen Region. Mithilfe der cw-Dopplersonografie lassen sich Flussströmungen und -geschwindigkeiten detektieren. Die Duplexsonografie erlaubt es dem Untersucher, Flussströmungen zu visualisieren und gegebenenfalls venöse Stenosen bzw. Verschlüsse oder Insuffizienzen zu detektieren. Ferner ist die quantitative Erfassung des hämodynamischen Schweregrades einer venösen Erkrankung möglich.

Durch Anwendung der genannten sonografischen Verfahren ist der Untersucher in der Lage, einen pathologischen Reflux in das epifasziale und tiefe Venensystem zu beurteilen und gegebenenfalls eine Insuffizienz des venösen Systems und damit die Rezirkulation des venösen Blutes als Grundlage der ambulatorischen venösen Hypertension nachzuweisen.

Besondere diagnostische Situationen

Venöse Photoplethysmografie (PPG)

In Sonderfällen, insbesondere zur Diagnose oder Verlaufsbeurteilung einer sekundären Varikosis, z. B. nach tiefer Beckenbeinvenenthrombose, kann eine venöse Photoplethysmografie (PPG), früher als Licht-Reflexions-Rheografie (LRR) bezeichnet, durchgeführt werden. Sie dient der Beurteilung der Muskelpumpeneffektivität bei chronisch venöser Insuffizienz. Mit dieser Technik gelingt es, die globale funktionelle Bluttransportkapazität des Beinvenensystems in Ruhe – und im Gegensatz zur Venenverschluss-Plethysmografie (VVP; s. u.) – in einem standardisierten Muskelpumpentest zu beurteilen.

Venenverschluss-Plethysmografie (VVP)

Eine weitere technisch-apparative Methode, die funktionellen Eigenschaften des Venensystems der unteren Extremität in Ruhe zu untersuchen, stellt die VVP dar. Die VVP erlaubt dem Untersucher, die Abstromkinetik des venösen Blutes der unteren Extremität funktionell-hämodynamisch zu objektivieren.

Phlebodynamometrie (PDM)

Die Phlebodynamometrie (PDM) ist eine invasive Messung des venösen Druckes in Ruhe und unter ambulatorischen Bedingungen wie z. B. der Durchführung von Zehenständen. Aufgrund ihrer Invasivität wird sie heutzutage nur noch für gutachterliche Fragestellungen verwendet.

Schnittbildverfahren

Moderne Schnittbildverfahren wie die MR- oder CT-Phlebografie werden für die Abklärung einer einfachen primären Varikosis nur in Ausnahmefallen eingesetzt. Sie haben ihre diagnostische Berechtigung in der Diagnostik zentraler (iliakaler oder kavaler) venöser Pathologien.

Phlebografie

Die invasive Phlebografie – früher der diagnostische Goldstandard des venösen Systems der unteren Extremität – bleibt heutzutage ebenfalls nur noch speziellen Ausnahmesituationen vorbehalten.

Konservative Therapie

Kompressionstherapie

Merke

Die Basis der konservativen Therapie der Varikose der unteren Extremität ist die externe Kompression [6], die durch Kompressionsverbände, medizinische Kompressionsstrümpfe oder eine apparative Kompressionstherapie erfolgen kann [7] [8].

Während in der initialen Entstauungsphase insbesondere Kompressionsverbände mit Kurzzugbinden oder Mehrkomponentensysteme zur Anwendung kommen, sind es im weiteren Behandlungsverlauf überwiegend Strumpfsysteme, die insbesondere auch für die Behandlung venöser Ulzera langfristig empfehlenswert sind. Durch die Vielzahl der heute zur Verfügung stehenden Kompressionsoptionen kann für die Mehrheit der Patienten ein Konzept entwickelt werden, das sich an den individuellen Bedürfnissen und Fähigkeiten des Patienten orientiert und daher auch von diesen akzeptiert und durchgeführt wird [9].

Trotz dieser prinzipiellen Optionen besteht in praxi gerade vielleicht vor dem Hintergrund der vielfältigen Kompressionsoptionen keine Einheitlichkeit in deren Anwendung seitens der Behandler und eine nicht ganz zu vernachlässigende Incompliance aufseiten der Patienten [10]. Hierin könnte der Grund dafür liegen, sodass trotz der nachgewiesenermaßen hohen Effektivität der Kompressionstherapie auch heutzutage mit knapp 40 % aller Patienten mit einem chronisch venösen Ulkus und damit nur die Minorität eine Kompressionstherapie erhalten oder durchführen [7].

Gerade bei den manuell angelegten Kompressionsverbänden besteht das Problem, den richtigen Kompressionsdruck im Verlauf des Beines zu erzielen, um eine optimale Kompressionstherapie zu gewährleisten. Um diesem Problem einer insuffizienten Druckanlage bzw. eines nicht optimalen Druckverlaufs zu begegnen, kann es sinnvoll sein, ein Kompressionsdruckmesssystem wie z. B. PicoPress^®, Kikuhime^®, SIGaT tester^® zu verwenden [11].

Merke

Die Kompressionstherapie ist eine effektive Behandlungsoption variköser Erkrankungen der unteren Extremität.

Sonstige konservative Therapiemaßnahmen

Eine Pharmakotherapie kann insbesondere kombiniert mit einer suffizienten Kompressionstherapie bei venös bedingten Ödemen der unteren Extremität sinnvoll sein. Additiv kann eine Behandlung variköser Beine und darauf begründeter Symptome mit natürlichen Mineral- und/oder Thermalwässern – wissenschaftlich Balneotherapie genannt – oder einer Bewegungstherapie sein.

Bei Vorliegen venöser Ulzera steht die kausale Therapie z. B. durch Ausschalten venöser Refluxe unbedingt im Vordergrund. Ferner stehen dem modernen Wundtherapeuten im Rahmen einer qualifizierten, phasengerechten lokalen Wundbehandlung u. a. durch ein Wunddébridement, eine aktive und/oder passive periodische Wundreinigung eine Vielzahl an Produkten zur Verfügung, aus denen es gilt, für den jeweiligen Patienten das Optimale auszuwählen. Vor dem Hintergrund dieser zunehmenden Anzahl der von der Industrie angebotenen Wundversorgungssysteme/-produkte ist eine evidenzbasierte Begründung für die Wahl für das eine oder gegen das andere System/Produkt nicht immer leicht, aber mitunter doch entscheidend für das Outcome der Wundbehandlung [12].

Operative Therapie

Externe Valvuloplastie

In Anfangsstadien einer Insuffizienz der V. saphena magna, in denen die Insuffizienz im Wesentlichen die mündungsnahen Segmente betrifft, kann die sog. externe Valvuloplastie erwogen werden [18], ein Verfahren, bei dem versucht wird, die insuffizienten Venenklappen durch externe Kompression wieder zu approximieren und dadurch das Ausmaß der funktionellen Klappeninsuffizienz zu reduzieren.

Stripping-Verfahren mit Krossektomie der V. saphena magna

Technisch-operativ erfolgt bei der Behandlung der V. saphena magna in Rückenlagerung des Patienten meist eine quer in der Inguinalfalte geführte Hautinzision zur Präparation der proximalen V. saphena magna und ihrem Übergang in die V. femoralis communis (der sog. sapheno-femoralen Junktion) sowie aller hier mündenden Seitenäste (der sog. Krosse). Sofern der proximale Insuffizienzpunkt in dem Bereich der sapheno-femoralen Junktion lokalisiert ist, wird die V. saphena magna nach niveaugleicher mündungsnaher doppelter Ligatur mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial im sapheno-femoralen Übergang und nach Ligaturen aller mündenden Seitenäste durchtrennt („Krossektomie“, [14]).

Anschließend kann der Venenstumpf übernäht und/oder sein Endothel koaguliert werden. Dabei ist insbesondere auch auf medial und lateral in die V. femoralis communis einmündende venöse Seitenäste zu achten, da diese ebenfalls ligiert und durchtrennt werden müssen, um ein von diesen Seitenästen ausgehendes klinisches Rezidiv zu verhindern.

Gerade ein zu lang belassener V.-saphena-magna-Stumpf scheint als einer der Hauptrisikofaktoren bei 70 % der Patienten nach Krossektomie und Stripping für ein Rezidiv vorzuliegen. Somit besteht hierin – auch in Deutschland – ein Qualitätsproblem in der klassischen Varizenchirurgie.

Liegt eine komplette Stammvarikosis der V. saphena magna vor, wird nun eine Strippersonde unter manueller Kontrolle bis zum distalen Insuffizienzpunkt vorgeschoben und hier eine kleine Hautinzision vorgenommen, um die V. saphena magna nach distal zu ligieren und die von proximal kommende endovenös lokalisierte Strippersonde nach Inzision der Vene auszuleiten.

Besteht eine Stammveneninsuffizienz der V. saphena magna Grad IV nach Hach, ist die Vene also bis auf Knöchelniveau erkrankt, muss die Vene bei ihrer Präparation am Unterschenkel präzise von dem N. saphenus separiert werden, um diesen durch das nun folgende Stripping nicht zu verletzen und dem Patienten postoperative Sensibilitätsstörungen und Neuralgien im versorgenden Gebiet zu ersparen. Um das Risiko einer intraoperativen Verletzung des N. saphenus mit konsekutiver Sensibilitätsstörung oder Neuralgie zu reduzieren, empfehlen einige Arbeitsgruppen, die V. saphena magna auch im Stadium IV der Stammveneninsuffizienz nur bis zum proximalen Unterschenkel zu entfernen in der Vorstellung, dass sich die belassene kranke Stammvene mittelfristig rekompensiert und entsprechende Beschwerden regredient sind.

Ob das Stripping der V. saphena magna technisch gesehen nach proximal oder distal erfolgen sollte, um eine Läsion des N. saphenus zu vermeiden, wird in der Literatur nicht einheitlich empfohlen.

Seitenastvarizen

Seitenastvarizen werden über Miniinzisionen mit geeignetem Instrumentarium exstirpiert. Die operative Behandlung von varikösen Perforansvenen, z. B. durch Ligatur, wird heutzutage nur noch unter oder in unmittelbarer Umgebung venöser Ulzera empfohlen. Die ehemals postulierte subfasziale endoskopische Perforansdissektion hat sich trotz positiver Ergebnisse in einzelnen Zentren aufgrund hoher Komplikationsraten allgemein nicht durchgesetzt.

Stripping-Verfahren mit Krossektomie der V. saphena parva

Liegt eine Stammveneninsuffizienz der V. saphena parva vor, erfolgt die Operation in Bauchlagerung des Patienten. Die Mündung der V. saphena parva in die V. poplitea (die sogenannte sapheno-popliteale Junktion) ist anatomisch betrachtet deutlich variantenreicher als die sapheno-femorale Junktion, sodass präoperativ eine exakte sonografische Markierung durch den Operateur erfolgen sollte, um die Hautinzision möglichst klein zu halten.

Die technisch-operativen Besonderheiten wie oben für die Operation der V. saphena magna genannt (präzise mündungsnahe doppelte Ligatur der Vene mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial) gelten auch für die Operation der V. saphena parva. Bei der Präparation der V. saphena parva am Unterschenkel ist auf eine Separation des N. suralis zu achten, um diesen im Rahmen der Strippingprozedur nicht akzidentiell zu verletzen und dem Patienten eine Sensibilitätsstörung oder Neuralgie im entsprechenden Versorgungsgebiet zu ersparen.

Ergebnisse, Komplikationen

Komplikationen der operativen Behandlung der Stammvarikosis der V. saphena magna oder parva sind ausgesprochen selten [15]. Neben der genannten Verletzung des N. saphenus oder suralis kommen intraoperative Blutungen oder Nachblutungen, Wundheilungsstörungen und eine tiefe Beinvenenthrombose vor ([Tab. 4]).

Tab. 4 Komplikationen der operativen Behandlung der Stammvarikosis der V. saphena magna oder parva.

Komplikation	Häufigkeit
Verletzung des N. saphenus oder suralis	3 – 4 %
Verletzungen der V. oder A. femoralis → intraoperative Blutungen	0,16 %
Nachblutungen	0,06 %
Wundheilungsstörungen	0,05 – 0,49 %
tiefe Beinvenenthrombose	0,03 %

Durch die sog. Invaginationsexhairese [16] soll die Verletzungen von die V. saphena magna bzw. parva umgebenden Strukturen, insbesondere von Nerven und Lymphbahnen, und damit die Komplikationsrate reduziert werden können.

Diese klassische Krossektomie und Stripping-Operation der V. saphena magna bewirkt eine signifikante Verbesserung der kurz- und mittelfristigen Lebensqualität der Patienten [17]. Allerdings variieren die berichteten Rezidivquoten aufgrund der uneinheitlichen Definition einer Rezidivvarikose in der Literatur zwischen 5 % und 34 % nach 5 Jahren, sodass ein nicht zu vernachlässigender Anteil operierter Patienten sich im Laufe ihres Lebens erneut behandeln lassen muss.

Cave

Rezidive oder das Auftreten neuer Varizen nach Venenoperationen sind relativ häufig; dies muss in der Aufklärung berücksichtigt werden.

Um diesem terminologischen Problem der Rezidivvarikose zu begegnen, wird aktuell der Terminus „REVAT“ („recurrent Varices after Treatment“) verwendet, der zwischen einer Progression der Grunderkrankung und einem Wiederauftreten nach vorausgegangener Behandlung differenziert (s. Übersicht).

Um zukünftig einheitliche Ergebnisse für das klassische operative Verfahren darzustellen und diese gegen alternative Therapieverfahren abzugrenzen, sollte diese einheitliche Terminologie für die Rezidivvarikose verwendet werden. Alternativ stehen zur Behandlung einer isolierten Insuffizienz der mündungsnahen Venenklappen eine Valvuloplastie, eine Venentransplantation, eine Venentransposition [48] und die operative „Neovalve“-Bildung [49] als rekonstruktive Operationstechniken zur Verfügung. Diese Verfahren befinden sich in ihrer Entwicklung und werden bislang nur an ausgewiesenen Zentren eingesetzt.

Endovenöse Therapie

Im Gegensatz zu der bislang dargestellten klassischen Operationstechnik verzichten die modernen endovenösen Prozeduren wie z. B. die Radiofrequenzobliteration (RFO), die endovenöse Lasertherapie (EVLT) oder auch die sonografisch gesteuerten Sklerosierungs- und Embolisationsverfahren – wenn singulär durchgeführt – auf die Krossektomie und unterscheiden sich damit von dem klassischen Operationsprinzip. Technische Voraussetzung ist, dass die endovaskulär eingesetzten Kathetersysteme die zu behandelnde Vene passieren können, d. h. stark geschlängelte Venen sind oftmals für eine endovenöse Behandlung eher ungeeignet.

Allgemein kann man unter den modernen endovenösen Verfahren zur Behandlung einer Varikose des epifaszialen Venensystems der unteren Extremität thermische von nichtthermischen Methoden differenzieren [19].

Thermische endovenöse Verfahren

Zu den thermischen Verfahren gehören

• die Radiofrequenzobliteration (RFO),

• die endovenöse Lasertherapie (EVLT) und

• die Heißdampftherapie („Steam Vein Sclerosis“, SVS).

Aufgrund der starken lokalen Wärmegenerierung sollten diese endovenösen Verfahren unter einer sog. Tumeszenzanästhesie stattfinden. Das bedeutet, dass die Tumeszenzflüssigkeit bestehend aus z. B. NaCl, einem Lokalanästhetikum und manchmal auch Kortison vor der Behandlung sonografisch kontrolliert um die zu behandelnde Vene injiziert wird, um zum einen das umgebene Gewebe vor Hitzeschäden zu schützen und zum anderen eine milde Kompression der Vene und damit einen optimalen Effekt der Energieübertragung zu erzielen.

Merke

Die Anwendung thermischer Verfahren zur Behandlung von Varizen der unteren Extremität sollte unter Tumeszenzanästhesie erfolgen.

Radiofrequenzobliteration (RFO)

Die Radiofrequenzobliteration (RFO) ist als endovenöse Therapieprozedur von Stammvarizen seit 1998 in Deutschland zugelassen. Bei diesem Verfahren wird via punctionem oder sectionem der Vene im Bereich des distalen Insuffizienzpunktes in Seldinger-Technik durch eine Schleuse unter Ultraschallkontrolle ein Katheter in die erkrankte Vene eingeführt und bis ca. 1,5 cm vor den sapheno-femoralen (oder -poplitealen) Übergang so weit vorgeschoben, dass die V. epigastrica superficialis im weiteren Verlauf nicht durch die abzugebende thermische Energie beschädigt wird.

Nach Aktivierung des Generators wird Radiofrequenzenergie an die Vene abgegeben. Entweder wird dabei die entstandene Energie direkt über Elektroden an der Katheterspitze an die Venenwand abgegeben und diese dadurch auf 85 – 90 °C (VNUS Closure Plus) oder auf 60 – 100 °C (RFITT) erwärmt, oder die Katheterspitze wird aufgrund der Energieübertragung auf 120 °C erhitzt (VNUS Closure Fast).

Der Katheter wird dann unter Ultraschallkontrolle langsam gleichmäßig oder segmental (VNUS Closure Fast) endovenös mit definierter Geschwindigkeit zurückgezogen, was zu einer langstreckigen thermisch bedingten Obliteration der behandelten Vene führen soll.

Nach komplettem Rückzug und Entfernung des Katheters sollte das Therapieergebnis sonografisch kontrolliert werden.

Wesentliche Komplikationen sind

• die meist passageren Läsionen des N. saphenus oder suralis am Unterschenkel (12,3 %),

• Phlebitiden der behandelten Vene (3,2 %) und

• eine tiefe Beinvenenthrombose (0,4 %) [20].

Mit der Radiofrequenzobliteration können Verschlussraten der V. saphena magna von über 90 % nach 5 Jahren mit einer entsprechenden anhand des VCSS gemessenen signifikanten Verbesserung der venös bedingten Beschwerden der Patienten erreicht werden [21]. Auch für varikös veränderte Venen der unteren Extremität mit größerem Durchmesser (> 14 mm) ist die RFO – auch im Vergleich zum konventionellen Strippingverfahren – gut geeignet [22].

Die RFO verbessert die Lebensqualität der Patienten aufgrund ihrer geringen Invasivität und der dargestellten Verschlussraten signifikant [23] und wird von einigen Autoren damit als der klassischen Operation mindestens gleichwertig angesehen [24].

Endovenöse Lasertherapie (EVLT)

Die endovenöse Lasertherapie (EVLT) ist seit 1995 zur Behandlung der Stammvenenvarikose in Deutschland zugelassen. Bei diesem Verfahren wird in Analogie zur RFO nach Tumeszenzanästhesie ein Laserlichtleiter via punctionem oder sectionem in dem Bereich des distalen Insuffizienzpunktes in die erkrankte Vene eingebracht ([Abb. 3]) und unter sonografischer Kontrolle bis in den sapheno-femoralen (oder -poplitealen) Übergang vorgeschoben, wobei auch bei diesem Verfahren die V. epigastrica superficialis im Bereich der inguinalen Krosse nach Laseraktivierung geschont werden sollte.

Abb. 3 Die EVLT erfolgt via punctionem der zu behandelnden Stammvene im Bereich des distalen Insuffizienzpunktes unterhalb des Kniegelenkes mit anschließendem Einführen einer Schleuse und des Laserdrahtes.

Nach Aktivierung des Lasers kommt es zu einer Photonenabsorption und damit zur thermischen Schädigung von Blut und Gewebe, wobei tierexperimentell lokal über 1300 °C gemessen wurden. Diese thermische Energie führt analog zur RFO zur Obliteration der behandelten Vene.

Die EVLT kann mit unterschiedlichen Wellenlängen erfolgen, es wurden bislang Laser mit einer Wellenlänge von 810 nm, 940 nm, 980 nm, 1064 nm, 1320 nm, 1470 nm, 1550 nm und neuerdings 1920 nm am Patienten eingesetzt.

Neben unterschiedlichen Wellenlängen unterscheiden sich die verschiedenen Lasersysteme durch unterschiedliche Wattleistungen zwischen 3 und 30 Watt, gepulster oder kontinuierlicher Energieabgabe und damit verbunden ganz unterschiedliche Modi der Energieabgabe an die Venenwand, die entweder als „endovenous Fluence Equivalent“ in Joule pro Quadratzentimeter oder als endovenöse Energiedichte (LEED) in Joule pro Zentimeter angegeben wird. Die Messung applizierter Energie ist wichtig, um z. B. für unterschiedliche Venendiameter die zum Verschluss notwendige Energie zu berechnen und damit die therapeutische Effektivität prognostizieren zu können.

Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal unterschiedlicher Lasersysteme ist die Richtung, mit der die thermische Energie abgegeben werden kann: Es gibt Systeme, die die thermische Energie an der Spitze des Lasers (bare Fiber) oder aber seitlich im Bereich der Katheterspitze entweder einfach oder zweifach radiär abgeben. Dabei gelten insbesondere Lasersysteme mit höherer Wellenlänge und zweifach radiärer Energieabgabe als besonders effektiv.

Nach der EVLT treten Parästhesien bei 8,2 %, Phlebitiden bei 4 % und tiefe Venenthrombosen bei bis zu 5,4 % der behandelten Patienten auf. Häufiger kann es nach EVLT zu Ekchymosen und Hämatomen kommen.

Langfristig sind die Ergebnisse der EVLT der des konventionellen Strippings und Krossektomie vergleichbar. Die EVLT (980 nm, bare Fiber) kann nach 5 Jahren bei über 80 % der behandelten Patienten eine sonografisch suffiziente Behandlung der ehemals varikösen V. saphena magna ohne erneuten Reflux in dieser bewirken, auch wenn 30 – 50 % dieser Patienten ein klinisches Rezidiv entwickeln [25]. Damit unterscheidet sich die Rate klinischer Rezidive im Langzeitverlauf nicht zwischen der EVLT und dem konventionellen offenen Verfahren [26], allerdings scheinen jeweils unterschiedliche ursächliche pathologische Mechanismen vorzuliegen [27] [28].

Auch wenn die EVLT mit einer Krossektomie kombiniert wird, sind die Ergebnisse nach 5 Jahren denen von Krossektomie und Stripping vergleichbar [29].

Mit der EVLT (980 nm, bare Fiber) kann eine Abheilung venöser Ulzera bei knapp 80 % der behandelten Patienten nach 12 Monaten erreicht werden [30]. Die EVLT (980 nm, bare Fiber) scheint gerade im Vergleich zur RFO nicht zur Behandlung varikös erkrankter epifaszialer Venen größeren (> 11 mm) Diameters geeignet zu sein.

Im Vergleich zu der offenchirurgischen Therapie der Varikose durch Krossektomie und Stripping der Stammvene gilt die endovenöse Lasertherapie als kostenintensiver [31], führt aber zu einer niedrigen Einschränkung der direkt postoperativen Lebensqualität der Patienten [32]. Zwei Jahre nach der Operation ist der Einfluss der EVLT auf die Lebensqualität der behandelten Patienten der des konventionellen Verfahrens (Krossektomie + Stripping) vergleichbar [33].

Eine postoperative Kompressionsbehandlung nach konventioneller oder endovenöser Operation wird heutzutage nur noch kurzfristig für maximal 3 – 7 Tage empfohlen.

Merke

Die Radiofrequenzobliteration (RFO) und die endovenöse Lasertherapie (EVLT) scheinen vergleichbare Langzeitergebnisse zur konventionellen Operation zu liefern, bieten aber den Vorteil der besseren Kosmetik und schnelleren Rekonvaleszenz für die Patienten.

Heißdampftherapie (SVS)

Bei der sog. Heißdampftherapie (Steam Vein Sclerosis, SVS) wird in Analogie zu der RFO und EVLT unter sonografischer Kontrolle aus der Katheterspitze 120 °C heißer steriler Wasserdampf in Form kurzer Impulse in die Vene abgegeben, was eine thermische Zerstörung der Venenwand bewirken soll [34]. Mit diesem Verfahren gelingt es, nach 12 Monaten Verschlussraten von 96 % der behandelten Stammvenen und damit der RFO und EVLT vergleichbare Ergebnisse zu erzielen [35]. Langfristige Daten liegen zu diesem Verfahren noch nicht vor.

Nichtthermische endovenöse Verfahren

Zu den nichtthermischen endovenösen Verfahren zählt man

• die sonografiekontrollierte Sklerosierung,

• die Venenklebeverfahren und

• die mechanochemische Ablation.

Der Vorteil dieser nichtthermischen Verfahren ist u. a. der Verzicht auf die Tumeszenzanästhesie.

Sonografiegesteuerte Sklerosierung, Verödung

Das Ziel der sonografiegesteuerten Sklerosierung ist ebenfalls eine abakterielle Entzündung mit nachfolgender entzündlicher Obliteration und Okklusion der behandelten Vene, wobei die Vene in situ belassen wird. Dabei haben sich flüssige Verödungsmittel aufgrund hoher Rekanalisationsraten behandelter Stammvenen klinisch nicht durchgesetzt, sodass heutzutage nur noch aufgeschäumte Verödungsmittel für großvolumige Varizen angewendet werden [36] [37].

Merke

Die Ergebnisse der Sklerosierungsbehandlung sind mit aufgeschäumten Agenzien besser bei der Behandlung von Stamm-, Seitenast- oder Rezidivvarizen. Im Gegensatz dazu finden flüssige Sklerosierungsagenzien Anwendung in der Behandlung von Besenreiser- und retikulären Varizen.

In Deutschland stehen verschiedene Verödungsmittel wie z. B. Aethoxysklerol in unterschiedlichen Konzentrationen zur Verfügung. Rein praktisch betrachtet wird das jeweilige Verödungsmittel meist mit dem sog. Tessari-Doppelspritzensystem aufgeschäumt, wobei das Verhältnis von Gas zum flüssigen Verödungsmittel in der Regel bei 1:4, je nach Diameter der Vene bei 1: 1 bis 1:5 liegt. Je größer der Diameter der Vene, desto höher die empfohlene Konzentration des Verödungsmittels.

Im Anschluss wird das aufgeschäumte Verödungsmittel unter Ultraschallkontrolle in die zu behandelnde Vene injiziert, der Patient hält danach 2 – 5 Minuten strikte Ruhe ein und darf kein Valsalva-Manöver oder jegliche Muskelkontraktionen ausführen. Danach erfolgen die sonografische Kontrolle und die Anlage eines Kompressionsverbandes der Klasse II für bis zu 3 Wochen.

Mit diesem Verfahren sind die Ergebnisse für die Behandlung der V. saphena magna im Langzeitverlauf in vielen Studien schlechter als mit EVLT, RFO und Krossektomie und Stripping [26] [38], auch wenn die Schaumsklerosierungsbehandlung in spezialisierten Zentren Ergebnisse erreichen kann, die denen des konventionellen Verfahrens entsprechen.

Im Fall klinischer Rezidive sollte alternativ in Abhängigkeit der individuellen Anatomie, der Vorbehandlung, der Erfahrung des Therapeuten und der Patientenpräferenz eine individuelle Therapieempfehlung getroffen werden. Möglich sind

• offenchirurgische Verfahren,

• eine endovenöse Lasertherapie oder

• die Schaumsklerosierung.

Merke

Die Sklerosierung gilt als Verfahren der Wahl bei der kutanen Varikosis, von periulzerösen Varizen, der Seitenastvarikosis und der krossennahen Rezidivvarikosis. Dabei ist die sonografiegesteuerten Sklerosierung eine kostengünstige und komplikationsarme Behandlungsoption.

Als Komplikationen einer Schaumsklerosierungsbehandlung sind beschrieben:

• allergische Reaktionen,

• Hyperpigmentierungen,

• Matting,

• Hautnekrosen,

• Varikophlebitiden,

• tiefe Venenthrombosen,

• Migräneanfälle und transitorisch ischämische Attacken bei paradoxer Embolie und offenem Foramen ovale in seltenen Fällen.

ClariVein^®

ClariVein^® stellt ebenfalls ein endoluminales, nichtthermisches Verfahren der mechanochemischen Ablation (MOCA) dar, bei dem unter Ultraschallkontrolle ein Katheter mit einem sehr schnell rotierenden Draht und einer speziell abgewinkelten Spitze innerhalb des Katheters gegen die Gefäßinnenwand schlägt und einen Gefäßspasmus erzeugt. Gleichzeitig wird eines der o. g. flüssigen Verödungsmittel in die zu behandelnde Vene injiziert.

Auch wenn mit dieser Methode bislang Verschlussraten behandelter Stammvenen von 92 % nach 2 Jahren und 87 % nach 3 Jahren beschrieben wurden [40], muss dieses Verfahren noch in prospektiven randomisierten Studien gegen die Ergebnisse der EVLT, der RFO und des klassischen Krossektomie/Stripping-Verfahrens evaluiert werden, da diese Verfahren in spezialisierten Zentren mit guten Ergebnissen und einer niedrigen Komplikationsrate durchgeführt werden und nachgewiesenermaßen die Lebensqualität der behandelten Patienten intermodal vergleichbar verbessern [41].

Kathetergestützte Injektion von Cyanoacrylat

Eine neue Behandlungsoption zur Behandlung von Varizen der unteren Extremität ist die endoluminale Embolisation der erkrankten Vene durch kathetergestützte Injektion von Cyanoacrylat in die V. saphena magna oder Perforatorvenen (VariClose^® oder VenaSeal^®). Der Vorteil dieser Verfahren soll im Vergleich zur RFO und EVLT insbesondere in dem Verzicht auf die Tumeszenzanästhesie, dem Nichtauftreten von nervalen oder dermalen Verletzungen und der sofort möglichen Aufnahme von Alltagstätigkeiten liegen [42].

Für das VariClose-System sind Verschlussraten insuffizienter Vv. saphenae magnae von 94 % nach 30 Monaten einhergehend mit einem deutlichen Rückgang venöser Beschwerden beschrieben [43]. Für das VenaSeal-System liegen bislang kurzfristige Verschlussraten behandelter, bis zu 20 mm messender Venen von über 90 % nach 4 Wochen [44] und – in Abhängigkeit des zu behandelnden Venendiameters [45] – von 78 – 90 % nach 12 Monaten einhergehend mit einer deutlichen Verbesserung der venösen Beschwerdesymptomatik vor [46] [47].

Zusammenfassung

Während im 20. Jahrhundert Varizen der unteren Extremität nahezu ausschließlich durch die klassische offenchirurgische Exstirpation der V. saphena magna und Krossektomie behandelt wurden, haben sich in den vergangenen 15 Jahren verschiedene endoluminale, minimalinvasive Techniken entwickelt und etabliert. Hierzu zählen im Wesentlichen neben therapeutischen Kolibris die RFO, die EVLT und die Sklerosierung. Sie haben die Behandlungsoptionen revolutioniert und scheinen auch langfristig der konventionellen Operation vergleichbare Ergebnisse zu liefern mit dem Vorteil der geringeren Invasivität und schnelleren Rekonvaleszenz für die Patienten.

Kernaussagen

• In den vergangenen 15 Jahren haben sich verschiedene endoluminale Techniken in der Behandlung der Varikosis der unteren Extremität entwickelt und etabliert. Hierzu zählen im Wesentlichen

  • die Radiofrequenzobliteration (RFO),

  • die endovenöse Lasertherapie (EVLT) und

  • die Schaumsklerosierung.

• Diese Techniken können zu Langezeitergebnissen führen, die denen des konventionellen Strippings mit Krossektomie vergleichbar sind.

• Sie bringen den Vorteil der meist besseren Kosmetik und schnelleren Rekonvaleszenz, sind aber kostenintensiv und werden nicht von allen Krankenkassen übernommen.

• Die Behandlung der Beinvenenvarikosis sollte aufgrund der dargestellten Vielzahl moderner Verfahren in spezialisierten Zentren erfolgen, in denen die dargestellten Techniken beherrscht werden.

Erstveröffentlichung

Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Artikels: Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2018; 12: 63 – 80.

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