pferde spiegel 2018; 21(04): 180-189
DOI: 10.1055/a-0649-9288
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Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Rückenschmerz – Eine equine Zivilisationskrankheit?

Diagnostisches Vorgehen und Management
Nadine Blum
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Korrespondenzadresse

Dr. Nadine Blum
Fachtierärztin für Pferde
Fachtierärztin für Chiropraktik (A)
Tierklinik Lüsche GmbH
Essener Str. 39a
49456 Bakum-Lüsche

Publication History

Publication Date:
18 December 2018 (online)

 

Definiert man den Begriff ‚Rückenschmerz‘ (lat. Dorsalgie), so handelt es sich um Beschwerden, die von der Wirbelsäule ausgehen oder diese betreffen. Der Begriff ‚Rückenschmerz‘ umschreibt entsprechend einen Symptomkomplex und keine spezifische Diagnose. Die Ursachen hierfür können vielfältig sein und den Untersucher vor eine diagnostische Herausforderung stellen. Die Grundprinzipien der Diagnostik bei Rückenschmerzen sollen im Folgenden beschrieben werden.


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Symptome der Dorsalgie?

Pferde, die unter Rückenschmerz leiden, zeigen häufig unspezifische und mitunter schwer zu deutende Symptome. Während einige Patienten rückenschmerztypische Beschwerden wie Widersetzlichkeit bei Putzen, Satteln oder Aufsteigen sowie Schmerz bei Betasten der Rückenregion äußern, fallen andere lediglich durch Leistungsminderung, Gewichtsverlust, lange Aufwärmphasen, schlechten Muskelaufbau oder Lahmheiten auf. Generell sollte bei Pferden mit vermindertem Muskelaufbau oder Gewichtsverlust differenzialdiagnostisch ein chronischer Schmerzzustand in Erwägung gezogen werden.

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(© Christian Schwier – stock.adobe.com)

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Diagnostisches Vorgehen bei Rückenschmerz

Die Basis einer korrekten und umfassenden Rückendiagnostik ist das fundierte Verständnis der anatomischen, biomechanischen und neurologischen Zusammenhänge der individuellen Wirbelsäulensegmente.

Die Untersuchung beinhaltet neben der Adspektion des Patienten in Ruhe und Bewegung die eingehende Palpation der gelenkbildenden Strukturen. Die knöchernen Anteile sowie die umliegende Muskulatur und zugänglichen Wirbelsäulenbänder werden auf Temperatur, Größe, Ausmaß, Schmerz und Symmetrie abgetastet. Neben der statischen Untersuchung der Wirbelsäulenstrukturen sollte der Fokus der palpatorischen Untersuchung auf der dynamischen (oder Bewegungs-) Palpation liegen.

Bewegungspalpation

Die Bewegungspalpation der individuellen Segmente ermöglicht eine Aussage über den funktionellen Status und Gesundheitszustand der Wirbelsäule, sofern ein fundiertes Grundverständnis über die ‚normalen‘ oder ‚physiologischen‘ biomechanischen Abläufe und Grenzen der individuellen Wirbelsäulengelenke besteht.

Jedes Bewegungssegment zeigt einen individuellen Bewegungsspielraum, der sehr spezifisch und detailliert zu untersuchen ist. Dazu gehören das Gelenkspiel im Neutralzustand des Bewegungssegments (A), der aktive Bewegungsspielraum (B), der durch aktive Muskelkraft erreicht wird und der passive Bewegungsspielraum (C), der durch die Einwirkung einer äußeren Kraft bis an die sogenannte elastische Barriere gebracht werden kann. Hinter dieser elastischen Barriere, die durch die Bindegewebsstrukturen und Bänder des Gelenks bestimmt wird, liegt ein lediglich millimetertief ausgeprägter sog. paraphysiologischer Bewegungsspielraum (D). Die finale Begrenzung des potenziellen Bewegungsumfangs eines Gelenks wird durch die anatomische Barriere bestimmt, deren Überschreiten eine Gelenkzerstörung zufolge hätte.

Die einzelnen Anteile des Bewegungsspielraums sind an einem Finger der eigenen Hand gut nachzuvollziehen ([Abb. 1]).

Die spezifische Untersuchung auf Basis dieser Prinzipien ermöglicht eine Aussage über das quantitative und qualitative Palpationsgefühl und gibt gezielt Aufschluss über den Gesundheitszustand und die biomechanische Funktionalität der gelenkbildenden Strukturen.

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Abb. 1Individueller Bewegungsspielraum eines Gelenks. a Neutralzustand des Bewegungssegments. b Aktiver Bewegungsspielraum, durch aktive Muskelkraft erreicht. c Passiver Bewegungsspielraum, durch Einwirkung einer äußeren Kraft erreicht. d Der paraphysiologische Bewegungsspielraum.(© N. Blum)

Dies ist als besonders hilfreich zu erachten, da die Korrelation von bilddiagnostisch darstellbaren Veränderungen – wie Röntgen oder Ultraschall – und klinischen Symptomen nicht immer verlässlich aussagekräftig erscheint. Im Besonderen in der Rückendiagnostik scheinen einige bilddiagnostisch hochgradig von der Norm abweichende Veränderungen keinerlei klinische Symptome auszulösen ([Abb. 2]), wohingegen mitunter starke Schmerzen ohne darstellbare Befunde diagnostiziert werden können.

Dennoch stellt die Bildgebung einen essentiellen Bestandteil der umfassenden Rückendiagnostik dar, sofern die Ergebnisse mit denjenigen der klinischen Untersuchung in Korrelation gebracht werden.

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Abb. 2 Verwachsung von Dornfortsätzen nach einer Fraktur bei einem Pferd.(© Tierklinik Lüsche)

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Röntgen

Basis der Bildgebung ist die Röntgenuntersuchung des Rückens. Hierbei sollte neben der Darstellung der Dornfortsätze auch die Abbildung der Wirbelkörper erfolgen – zumindest im Bereich des Lungenfelds. In Verdachtsfällen kann ferner mittels spezieller Einzelaufnahmen eine Darstellung der Facettengelenke erfolgen, wobei sich die auswertbare Darstellbarkeit der Gelenkspalten meist auf den Bereich der Brustwirbelsäule beschränkt ([Abb. 3]). Die fortschreitende Qualitätsverbesserung ambulanter Röntgensysteme ermöglicht die Anfertigung entsprechender Aufnahmen in vielen Fällen auch in der Außenpraxis und bindet diese nicht mehr notwendigerweise an stationäre Systeme in der Klinik.

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Abb. 3Röntgendarstellung der Wirbelsäule. a Darstellung der Dornfortsätze. b Darstellung der Wirbelkörper der Brustwirbelsäule. Im ventralen Wirbelkörperbereich sind Spondylosen erkennbar. c Darstellung der Facettengelenke der Brustwirbelsäule in obliquem Strahlengang.(© Tierklinik Lüsche)

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Ultraschall

Neben der Röntgenuntersuchung gewinnt die Ultraschalluntersuchung der Wirbelsäule zunehmend an Bedeutung. Entsprechend der Humanmedizin liegt die Ursache von Rückenschmerzen häufig in Veränderungen der Weichteilstrukturen begründet, ohne dass knöcherne Veränderungen vorliegen. Einige Bänder der Wirbelsäule sowie Anteile der epiaxialen Rückenmuskulatur sind mittels Ultraschalldiagnostik zugänglich. Dazu gehören das Ligamentum supraspinale, die oberen Anteile der interspinalen Bänder, die Knochenkanten der Dornfortsätze sowie die lange Rückenmuskulatur ([Abb. 4] und [5]). Ferner können bei einiger Übung und geeignetem Ultraschallgerät Anteile der Facettengelenke der hinteren Brust- sowie der Lendenwirbelsäule dargestellt werden.

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Abb. 4Ultraschalldarstellung der Wirbelsäule im Transversalschnitt. a Position des Schallkopfs am Knochenmodell. b Schallfenster am Knochenmodell. c Schallfenster am Patienten: Zu erkennen sind die beidseitigen Knochenkonturen des Dornfortsatzes sowie an dessen Basis die Knochenkonturen der Gelenkfortsätze, die die Facettengelenke bilden. Beiderseits des Dornfortsatzes sind die epiaxialen Rückenmuskeln im Querschnitt dargestellt.(© N. Blum)

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Szintigrafische Untersuchung

Um funktionelle Probleme der Wirbelsäulensegmente zuverlässig zu diagnostizieren, eignet sich die ergänzende szintigrafische Untersuchung des Rückens. Diese soll jedoch nur der Vollständigkeit halber erwähnt und im Rahmen dieser Abhandlung nicht detailliert besprochen werden, da sie lediglich größeren Kliniken zur weiterführenden Diagnostik zur Verfügung steht.

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Abb. 5Ultraschalldarstellung der Wirbelsäule im Sagittalschnitt. a Position des Schallkopfs am Knochenmodell. b Schallfenster am Knochenmodell. c Schallfenster am Patienten: Wie auf [Abb. 5 b] dargestellt, zeichnen sich die Knochenkonturen der paramedian gelegenen Gelenkfortsätze ab, die die Facettengelenke bilden. Darüber sieht man längs angeschnittene Anteile der epiaxialen Rückenmuskulatur.(© N. Blum)

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Rückenschmerz als equine Zivilisationskrankheit?

Ähnlich wie beim Menschen leiden viele moderne Reitpferde an Bewegungsmangel. Korrekter ausgedrückt ist das Verhältnis der täglichen Schrittbewegungsdauer gegenüber der Bewegung im Rahmen des Trainings unausgewogen.

Das Pferd ist entwicklungsgenetisch ein Lauftier. Pferde bewegen sich unter natürlichen Bedingungen im Sozialverband bis zu 16 Stunden täglich („Leitlinien zur Beurteilung von Pferdehaltungen unter Tierschutzgesichtspunkten“ des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz in der Fassung vom 09.06.2009). Hierbei handelt es sich überwiegend um langsame Schrittbewegung, verbunden mit kontinuierlicher Rauhfutteraufnahme.

Vor allem bei vielversprechenden Sportpferden wird häufig der empfohlene und wünschenswerte Freigang auf ein Minimum reduziert oder gar ganz darauf verzichtet. Dies erfolgt nicht zuletzt unter dem Aspekt der potenziellen Verletzungsgefahr.

Die Empfehlungen der Leitlinien basieren jedoch auf wissenschaftlichen Erkenntnissen über die Reifung des Bewegungsapparats des Pferdes. Unter medizinischen und biomechanischen Gesichtspunkten entstehen durch den Bewegungsmangel Schwachstellen im Bewegungsapparat, die mitunter drastische Auswirkungen auf die weitere Entwicklung und Leistungsfähigkeit des Pferdes haben können.

Mehrere Studien belegen die Notwendigkeit der ausgiebigen Freibewegung für die gesunde Ausreifung stabiler Sehnen- und Bandstrukturen vor allem im Jungpferdealter. Liegt die sensibelste Phase der Sehnenentwicklung zwar in den ersten 6 Monaten, so umfasst die vollständige Ausreifung der Sehnen gar die ersten beiden Lebensjahre.

Betrachtet man die Entwicklung des Pferdeskeletts, so erfolgt die Ausreifung einiger Knochenstrukturen erst im Alter von 4 – 5 Jahren. Hierzu zählen auch die Wirbelkörper des Rückens. In der Phase des Anreitens und ersten reitsportlichen Nutzung unterliegt die Wirbelsäule also noch intensiven Ausreifungs- und Umbauprozessen, sodass die Ursache vielerlei Rückenprobleme bereits hier ihren Ursprung hat.

Das Verständnis dieser Entwicklungsschritte und die entsprechende Rücksichtnahme ist grundlegend für die Gesunderhaltung und dauerhafte Leistungsfähigkeit eines Sportpferdes.


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Der Teufelskreis der Schmerzentstehung

Betrachtet man detailliert die anatomischen Strukturen der Wirbelsäule, so befindet sich das Intervertebralforamen (IVF) unmittelbar benachbart zum Bandscheiben- und Facettengelenk des jeweiligen Segments ([Abb. 6]). Das IVF ist von besonderem Interesse, da es die Austrittsstelle der Spinalnerven aus dem Wirbelkanal darstellt. Jegliche Druckentwicklung in diesem Bereich kann zur mechanischen Irritation der segmental austretenden Spinalnerven führen. Entsteht im Rahmen einer Facettengelenkirritation eine vermehrte Gelenkfüllung oder Weichteilschwellung, kann unmittelbarer Druck auf den Spinalnerv entstehen. Aber auch eine indirekte Druckerhöhung durch veränderte segmentale Durchblutung oder Lymphdrainage aufgrund bewegungsrestriktiver Gelenkdysfunktionen kann eine solche nervale Irritation auslösen. Gemeinhin wird dies als ‚gequetschter Nerv‘ bezeichnet.

Die Funktionalität und das koordinierte Zusammenspiel der gelenkumgebenden Muskulatur hängt unmittelbar mit der Qualität und Quantität der neurologischen Informationsübertragung zusammen. Ist diese auf Basis einer Nervenirritation gestört, entsteht eine Sensibilitätssteigerung und Muskelhypertonie im innervierten Gebiet – einfach verständlich für jeden Patienten mit Ischioneuralgie.

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Abb. 6 Anatomische Beziehung zwischen Facettengelenk, IVF und Bandscheibengelenk: Das Intervertebralforamen (IVF; roter Kreis) befindet sich unmittelbar neben dem Bandscheibengelenk (grüner Pfeil) und dem Facettengelenk (blauer Pfeil) des jeweiligen Segments.(© N. Blum)

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Was ist Nozizeption? Und wann entsteht daraus Rückenschmerz?

Als Nozizeption bezeichnet man die Übermittlung potenziell körperschädigender Signale, die durch spezielle Rezeptoren (Nozizeptoren) detektiert werden. Erst wenn diese Signale das ‚Tor zur Wahrnehmung‘ im Thalamus überschreiten, entsteht Schmerz. Schmerz entspricht also einer Empfindung und hat zunächst eine physiologische und protektive Funktion, um die adäquate Reaktion des Körpers auf potenziell schädigende Einflüsse zu ermöglichen.

Die für den Körper als Schutzmechanismus sinnvolle, physiologische Schmerzwahrnehmung setzt eine ungestörte Funktionalität des nozizeptiven Systems voraus. Sowohl die Signalaufnahme an den Nozizeptoren, als auch die Signalübertragung und Modulation durch das Rückenmark bis zur bewussten Wahrnehmung im Cortex müssen ungestört erfolgen.

Durch lange bestehende nozizeptive Stimulationen kann es jedoch zur Alteration der physiologischen Reaktion auf nozizeptive Stimuli und Veränderungen der Schmerzwahrnehmung kommen. Das nozizeptive System nimmt einen Zustand der Hypersensibilität ein, sodass bereits geringe Stimuli zu einer starken Schmerzwahrnehmung führen können.

Durch veränderte neuronale Signalübertragung und -modulation zwischen den involvierten Neuronen treten strukturelle Veränderungen an den betroffenen Nerven ein. Unter Verminderung der Gesamtanzahl der involvierten Nervenfasern kommt es zur proportionalen Erhöhung der schmerzleitenden, nozizeptiven Fasern innerhalb des signalübertragenden Nerven. Durch biochemische Milieuveränderungen in der Umgebung des betroffenen Nerven werden infolge zuvor unbeteiligte Neurone zu ähnlichen negativen strukturellen Veränderungen angeregt. Der Körper unterliegt einem Zustand der Übererregbarkeit und Hyperalgesie. Der Schmerz verselbständigt sich, ohne weiterhin eine protektive Funktion zu haben.

In diesem Zustand kann bereits ein normales oder leicht intensiviertes Training zu Symptomen von Rückenempfindlichkeit oder -schmerz führen. Nachweisliche strukturelle Veränderungen liegen dabei meist nicht vor.


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Management von Rückenschmerz

Neben der klassischen Injektionsbehandlung des Rückens, bei der eine breite Variation von Medikamenten zum Einsatz kommt, erfährt die integrative Rehabilitation immer stärkere Beachtung. Nach Auffassung der Autorin sollte die veterinärmedizinische Behandlung auf Basis einer korrekten Diagnosestellung mit einem individuell angepassten Rehabilitationsmanagement einhergehen, um einen dauerhaften Therapieerfolg und eine dauerhafte Leistungsfähigkeit zu ermöglichen.

Dieses Rehabilitationsmanagement umfasst eine Vielzahl instrumenteller und manueller Therapieoptionen – Elektrotherapie und physikalische Therapie (therapeutischer Ultraschall, Stoßwellentherapie etc.) finden ebenso Anwendung wie manualtherapeutische Maßnahmen (Physiotherapie, Faszientherapie, Osteopathie und Chiropraktik) und Trainingsmanagement.

Die vollständige Ruhigstellung des rückenschmerzbeeinträchtigten Patienten muss als überaltert bezeichnet werden, da wissenschaftlich belegt ein wesentlich größerer Therapieeffekt durch individuell angepasste Bewegung als durch Boxenruhe zu erwarten ist. Die Ernährung der Bandscheiben ist beispielsweise an die passive Diffusion von Nährstoffen gekoppelt, die ausschließlich durch Bewegung initiiert wird. Bewegung ist also für die dauerhafte Gesunderhaltung der Wirbelsäule unumgänglich.

Entsprechend humanmedizinischer Erfahrungen liegt der Schlüssel des dauerhaften Therapieerfolgs im optimalen Patientenmanagement unter Einbeziehung eines biomechanisch optimierten Trainingskonzepts. Um den schmerzhaften oder geschwächten Rücken zu unterstützen, ist eine starke und funktionelle Muskulatur unumgänglich. Neben der sichtbaren äußeren, sog. epiaxialen Rückenmuskulatur (u. a. M. longissimus dorsi), ist im Besonderen die Funktionalität der unter der Wirbelsäule gelegenen inneren, hypaxialen Muskulatur (u. a. M. psoas major, M. psoas minor, M. iliacus und M. quadratus lumborum) sowie der Bauchmuskulatur (u. a. M. rectus abdominis) von entscheidender Bedeutung. Der Rücken eines Pferdes kann nur dann elastisch schwingend, tragfähig und funktionell agieren, wenn die knöcherne Wirbelsäule zwischen der epiaxialen sowie hypaxialen Rückenmuskulatur ähnlich eines doppelsehnigen Bogens eingespannt und aufgehängt wird. Die Last der Schwerkraft der Eingeweide und des Reiters wird entsprechend von der wechselseitig an- und abspannenden Rückenmuskulatur aufgefangen und die Kräfte auf die Wirbelsäule verteilt. Geschieht dies nicht, kommt es infolge der repetitiven Dysfunktion zur Entwicklung bilddiagnostisch nachweisbarer Befunde – die pathologische Entwicklung wurde jedoch deutlich früher bereits in Gang gesetzt.

Eine optimierte, gesunde und funktionelle Rückenmuskulatur ist daher entscheidend für die Leistungsfähigkeit des Sportpartners Reitpferd.

Neurologisch betrachtet, sendet jedes physiologisch funktionierende Gelenk bei Bewegung ein individuelles und spezielles ‚Signalmuster‘, welches nach Verarbeitung und Modulation durch das Gehirn als ein entsprechendes Output-Signal an die involvierte Muskulatur weitergegeben wird (somatischer Output). Liefert ein Bewegungssegment aufgrund einer Bewegungseinschränkung ein ‚verfälschtesʼ oder ‘reduziertesʼ Signal, kann dies zu abberanten ‚Output-Signalen‘ und daraus resultierend zu Dysfunktionen des Bewegungsapparates führen. Ein Teufelskreis entsteht.


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Worauf basiert die Schmerzlinderung/Schmerzmodulation durch Bewegung?

Versteht man die neurologischen Grundlagen, ermöglicht dies auch das Verständnis des schmerzlindernden Effekts von Bewegung.

Eingehende neuronale Signale unterliegen einer sog. Modulation bei Eintritt ins Zentrale Nervensystem (ZNS); das bedeutet, Signale können verstärkt oder abgeschwächt werden. Impulse der nozizeptiven Aδ- und C-Afferenzen verstärken den Effekt der Schmerzwahrnehmung, wohingegen eine vermehrte Aktivierung der Mechanorezeptor-Fasern eine Hemmung der Schmerzwahrnehmung bewirkt. Da die Aβ-Afferenzen der Mechanorezeptoren durch Myelinscheiden neuroanatomisch dicker sind, verfügen sie über eine schnellere Signalübertragung. Ihre gezielte Stimulation kann daher die Signalpassage der dünneren und langsameren Nozizeptor-Fasern durch das ‚Tor zur Wahrnehmung‘ hemmen und dadurch die Schmerzwahrnehmung mindern.

Dieser Effekt ist uns unterbewusst bekannt und im Alltagsverhalten verankert; die Quetschung eines Fingers führt beispielsweise reflektorisch zum Schütteln der Hand oder dem Reiben der verletzten und schmerzhaften Region, d. h. zur unwissentlichen Stimulation der Mechanorezeptoren, um den Schmerz zu lindern!


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Fazit

Neben akuten Traumata können Bewegungsmangel sowie repetitive (Fehl-)Belastungen des Alltags zu Schmerzzuständen und degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule führen. Das eingehende Verständnis der funktionellen und biomechanischen Zusammenhänge ermöglicht neben der schulmedizinischen Untersuchung und Behandlung einen fundierten und integrativen Therapieansatz.

Die Symptome von equiner Dorsalgie können durch herkömmliche schulmedizinische Behandlungsansätze einwandfrei gemildert werden. Ergänzend sollten jedoch funktionelle Wirbelsäulenprobleme, wie segmentale Einschränkungen des Bewegungsspielraums, behoben werden, da sie häufig die Grundlage des Rückenschmerzes bilden.

Durch professionelle und fundierte biomechanische Einflussnahme auf die Gelenkmobilität wird die Wiederherstellung und Optimierung der normalen, physiologischen Gelenkfunktion erreicht und das Risiko von Rezidiven und voranschreitenden Veränderungen gemindert.

Regelmäßige manualtherapeutische Behandlungen sowie integrative und individuell auf den Patienten angepasste Rehabilitationsmaßnahmen können die Schwere und Frequenz von Rückfällen funktioneller Gelenkerkrankungen und damit verbundener Schmerzen reduzieren und weiterem Verschleiß vorbeugen [3], [30], [43].


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Korrespondenzadresse

Dr. Nadine Blum
Fachtierärztin für Pferde
Fachtierärztin für Chiropraktik (A)
Tierklinik Lüsche GmbH
Essener Str. 39a
49456 Bakum-Lüsche


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(© Christian Schwier – stock.adobe.com)
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Abb. 1Individueller Bewegungsspielraum eines Gelenks. a Neutralzustand des Bewegungssegments. b Aktiver Bewegungsspielraum, durch aktive Muskelkraft erreicht. c Passiver Bewegungsspielraum, durch Einwirkung einer äußeren Kraft erreicht. d Der paraphysiologische Bewegungsspielraum.(© N. Blum)
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Abb. 2 Verwachsung von Dornfortsätzen nach einer Fraktur bei einem Pferd.(© Tierklinik Lüsche)
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Abb. 3Röntgendarstellung der Wirbelsäule. a Darstellung der Dornfortsätze. b Darstellung der Wirbelkörper der Brustwirbelsäule. Im ventralen Wirbelkörperbereich sind Spondylosen erkennbar. c Darstellung der Facettengelenke der Brustwirbelsäule in obliquem Strahlengang.(© Tierklinik Lüsche)
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Abb. 4Ultraschalldarstellung der Wirbelsäule im Transversalschnitt. a Position des Schallkopfs am Knochenmodell. b Schallfenster am Knochenmodell. c Schallfenster am Patienten: Zu erkennen sind die beidseitigen Knochenkonturen des Dornfortsatzes sowie an dessen Basis die Knochenkonturen der Gelenkfortsätze, die die Facettengelenke bilden. Beiderseits des Dornfortsatzes sind die epiaxialen Rückenmuskeln im Querschnitt dargestellt.(© N. Blum)
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Abb. 5Ultraschalldarstellung der Wirbelsäule im Sagittalschnitt. a Position des Schallkopfs am Knochenmodell. b Schallfenster am Knochenmodell. c Schallfenster am Patienten: Wie auf [Abb. 5 b] dargestellt, zeichnen sich die Knochenkonturen der paramedian gelegenen Gelenkfortsätze ab, die die Facettengelenke bilden. Darüber sieht man längs angeschnittene Anteile der epiaxialen Rückenmuskulatur.(© N. Blum)
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Abb. 6 Anatomische Beziehung zwischen Facettengelenk, IVF und Bandscheibengelenk: Das Intervertebralforamen (IVF; roter Kreis) befindet sich unmittelbar neben dem Bandscheibengelenk (grüner Pfeil) und dem Facettengelenk (blauer Pfeil) des jeweiligen Segments.(© N. Blum)