Aktualisierte S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) zur Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen

Zusammenfassung

Die Leitlinie zur Prävention, Diagnostik und Therapie von Gallensteinen aktualisiert die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie aus dem Jahr 2007. Die Leitlinie wurde interdisziplinär von Gastroenterologen und Chirurgen erstellt. Sie basiert auf den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften für eine systematische evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie der Entwicklungsstufe S3 und berücksichtigt die klinische Anwendbarkeit der Studienergebnisse. Zudem werden Präventionsmöglichkeiten beschrieben, Qualitätsindikatoren definiert, ökonomische Auswirkungen berücksichtigt und Vorschläge zur sektorenübergreifenden Behandlung von Patienten mit Gallensteinerkrankungen formuliert.

 

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Abstract

This guideline provides evidence-based key recommendations for the prevention, diagnosis and therapy of gallstones and upgrades the 2007 version. The guideline was developed by an interdisciplinary team of gastroenterologists and surgeons, and patient support groups under the auspice of the German Society for Gastroenterology and Metabolic Diseases and the German Society for General Surgery and Surgery of the Alimentary Tract. The guideline used structural S3 consensus-based methodology and includes statements on clinical practice, medical education, prevention, quality assurance, outcome analysis, and integration of outpatient and inpatient care for patients with gallstone diseases.

 

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Schlüsselwörter

Cholithiasis - Choledocholithiasis - Cholezystitis - Cholezystolithiasis - Gallensteine

Key words

gallstones - cholelithiasis - cholecystolithiasis - choledocholithiasis - cholecystitis

Besonderer Hinweis

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, nur dem Wissensstand zurzeit der Drucklegung der Leitlinie entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen bitte im allgemeinen Interesse der DGVS mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.

In dieser Leitlinie sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Das Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der DGVS unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen und Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektronischen Systemen, Intranets und dem Internet.

 

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I. Prävention

Kommentar: 

Diese Leitlinienempfehlung basiert auf der S3-Leitlinie zur Prävention und Therapie der Adipositas [1]. Diese Leitlinie weist darauf hin, dass zu der Frage, welche Präventionsmaßnahmen besonders geeignet und effektiv sind, vergleichsweise wenige valide Untersuchungen existieren und dass die Studien nicht ausreichend belastbar sind, um konkrete Empfehlungen zur Art der Präventionsmaßnahmen zu formulieren. Die meisten Studien untersuchen verschiedene Maßnahmen mit unterschiedlicher Dauer [2] [3] [4] [5]. Körperliche Inaktivität, kalorienreiche und ballaststoffarme Ernährung, Übergewicht und Adipositas sind etablierte exogene Risikofaktoren für die Bildung von Cholesterinsteinen in der Gallenblase [6]. Grundsätzlich scheint ein Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Bewegung und bedarfsadäquater Ernährung sinnvoll zu sein, um das Gallensteinrisiko zu senken [7] [8] [9] [10] [11]. Studienergebnisse zeigen, dass sowohl vermehrte Bewegung, Ernährungsumstellung als auch Gewichtskontrollen eine Gewichtszunahme effektiv verhindern können. Die Studien sind jedoch sehr unterschiedlich hinsichtlich des Designs, und die untersuchten Maßnahmen differieren [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22].

In mehreren Studien wurde untersucht, wie sich der Verzehr von verschiedenen Lebensmitteln auf das Gewicht auswirkt. In systematischen Reviews des World Cancer Research Fund wurde analysiert, welche Auswirkungen verschiedene Nahrungsmittel auf das Gewicht haben [23]. Der Verzehr von energieärmeren Nahrungsmitteln (z. B. Vollkornprodukte, Getreide, Obst, Gemüse, Salat) wirkt wahrscheinlich einer Gewichtszunahme, Übergewicht und Adipositas entgegen. Der Verzehr von energiedichten Nahrungsmitteln (z. B. tierische Fette, andere Lebensmittel mit hohem Fettanteil, Süßigkeiten) verursacht dagegen wahrscheinlich eine Gewichtszunahme. Der Verzehr großer Mengen zuckerhaltiger Getränke kann eine Gewichtszunahme, Übergewicht und Adipositas begünstigen. Weitere systematische Arbeiten und Einzelstudien zeigen, dass Erwachsene eher ihr Körpergewicht stabil halten, wenn sie den Konsum von sehr energiereichen Nahrungsmitteln reduzieren und diese durch eine fettarme, ballaststoffreiche Kost mit mehr Obst, Vollkornprodukten, Gemüse und Salat ersetzen sowie weniger Süßigkeiten und energiehaltige Getränke verzehren [16] [17] [20] [21] [24] [25]. Maßnahmen zur Gewichtskontrolle sollten zudem die Energiedichte der Nahrung berücksichtigen; diese kann durch einen erhöhten Konsum wasser- und ballaststoffreicher Lebensmittel wie Gemüse und Obst und einen niedrigen Konsum von Lebensmitteln mit zugesetztem Zucker bzw. energieliefernden Getränken reduziert werden [1].

Es wurde auch berichtet, dass Obst und Gemüse bei Frauen das Risiko für eine Cholezystektomie absenken können [26] [27]. Zudem erhöht eine hohe Kohlenhydratzufuhr, insbesondere aus raffiniertem Zucker, das Risiko von Gallensteinen [28] [29] [30]. Auf der anderen Seite haben große populationsbasierte, prospektive Studien gezeigt, dass ballaststoffreiche und kalziumreiche Diäten die lithogenen Effekte hydrophober Gallensäuren reduzieren [31].

Es ist unklar, ob eine vegetarische Ernährung das Steinrisiko positiv oder negativ beeinflusst [32] [33] [34] [35] [36] [37], jedoch können aus dem mit ihr assoziierten niedrigeren BMI [38] und der Verwendung von pflanzlichen Ölen protektive Effekte resultieren [30]. Eine prospektive Kohortenstudie bei französischen Frauen berichtete von einem niedrigeren Risiko einer Cholezystektomie unter einer Ernährung, die reich an Obst, Gemüse, Hülsenfrüchten und Olivenöl war [39]. Nüsse könnten auch gegen Gallensteine schützen oder einen Indikator einer gesünderen Ernährung darstellen [40]. Es konnte auch gezeigt werden, dass mehrfach und einfach ungesättigte Fette [41] protektiv sind, wohingegen eine höhere Aufnahme von gesättigten und trans-Fettsäuren mit einem erhöhten Risiko von Gallensteinen assoziiert war [42] [43].

Eine höhere Zufuhr von Vitamin C reduziert wahrscheinlich das Steinrisiko [44] [45] [46] [47]. In einer deutschen Beobachtungsstudie mit 2129 Teilnehmern lag die sonografisch dokumentierte Prävalenz von Gallensteinen bei 4,7 % bei den 232 Patienten, die regelmäßig Vitamin C supplementierten, im Vergleich zu 8,2 % bei den 1897 Teilnehmern, die kein Vitamin C einnahmen [48].

In einer großen prospektiven Studie wurde darüber berichtet, dass die Magnesiumaufnahme aus Nahrungsquellen bei Männern gegenüber symptomatischen Gallensteinen protektiv ist [49]. Die Studienlage in Bezug auf Kaffee ist kontrovers [35] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57].

Im Hinblick auf den Schutz gegen Gallensteinbildung während der Gewichtsabnahme haben Diäten mit höherem Fettanteil positive Wirkungen in randomisierten kontrollierten Studien gezeigt, in denen adipöse Patienten kalorienreduzierte Diäten erhielten [59] [60] [61]. Eine randomisierte Studie berichtete von keinen Unterschieden in der Gallensteinbildung bei adipösen Patienten, die während der Gewichtsabnahme zusätzlich Ballaststoff erhielten, im Vergleich zu denen, die Ursodeoxycholsäure (UDCA, siehe I.2a) erhielten [62]. Die Wirkung von ω-3-Fettsäuren im Vergleich zu UDCA und Placebo wurde in einer randomisierten Studie untersucht [63], da eine Abnahme der Cholesterinsättigung der Galle bei Steinträgern berichtet wurde [64]. Keine der übergewichtigen Frauen entwickelte nach einer sechswöchigen Diät Gallensteine, jedoch wurde hier keine Abnahme des Cholesterinsättigungsindexes beobachtet. Bei Patienten mit Hypertriglyzeridämie besserte sich die Hypomotilität der Gallenblase unter einer Supplementation mit ω-3-Fettsäuren [65].

Die Rolle körperlicher Aktivität wurde auch in einer randomisierten Studie untersucht. Diese Studie beobachtete eine Steigerung der Gallenblasenmotilität in der Interventionsgruppe mit moderatem Training, aber diese war nicht höher als in der Kontrollgruppe [66]. Eine Trainingsinterventionsstudie bei schwangeren Patienten fand ebenfalls keinen Unterschied zwischen den Gruppen in Hinblick auf die Bildung von Sludge oder Gallensteinen [67].

Aus Querschnittsstudien gibt es Hinweise, dass das Gallensteinrisiko um etwa ein Viertel abnehmen könnte, wenn die nächtlichen Nüchternperioden kürzer als 12 h sind [58].

Kommentar: 

Obgleich eine generelle pharmakologische Prävention von Gallensteinen nicht empfohlen wird, gibt es schwache Evidenz für einen steinpräventiven Effekt von Statinen [68]. Daher können diese bei anderer Indikation und gleichzeitigem Vorliegen von lithogenen Risikofaktoren (z. B. Übergewicht, Bewegungsmangel, positive Familienanamnese) großzügig eingesetzt werden. Interessanterweise scheint dieser Effekt auch auf Populationsebene detektierbar zu sein: Bei Statineinnahme wird eine geringere Pankreatitisinzidenz beobachtet [69], und dieser Effekt ist am ehesten darauf zurückzuführen, dass die Bildung kleiner Steine verhindert wird [70]. Trotz experimenteller Daten gibt es bisher keinen Nachweis einer steinpräventiven Wirkung von Ezetimib beim Menschen [71] [72].

Kommentar: 

Adipositas per se und insbesondere abdominelle Adipositas prädisponieren zur Gallensteinbildung und erhöhen das Risiko für eine Cholezystektomie wegen symptomatischer Gallensteine [73] [74] [75], während körperliche Aktivität steinprotektiv ist [7] [10] [30] [44] [76]. Bei rascher Gewichtsreduktion (> 1,5 kg/Woche) unter Reduktionsdiät steigt das Steinrisiko signifikant an [77] [78] [79] [80]; Gewichtsschwankungen („Weight cycling“) sind ein unabhängiger Risikofaktor [44] [81] [82]. Gallensteine oder Sludge entstehen bei etwa 30 % der Patienten innerhalb von sechs Monaten nach Magen-Bypass oder biliopankreatischer Diversion [83] [84], nicht jedoch nach laparoskopischem Magenband [85].

Randomisierte kontrollierte Studien [77] [84] [86] [87] [88] [89] [90] konnten zeigen, dass das Steinrisiko unter Reduktionsdiät mit rascher Gewichtsabnahme oder nach Magen-Bypass durch die Einnahme von Ursodeoxycholsäure (UDCA) signifikant um 58 % verringert wird [61].

UDCA soll mit einer Dosis von mindestens 500 mg/Tag über mindestens 4 Monate bis zur Gewichtsstabilisierung eingenommen werden. Im Gegensatz zur medikamentösen Steinauflösung wurden in den Studien keine gewichtsbezogenen, sondern fixe UDCA-Dosen gewählt. Die Metaanalyse zeigte, dass eine UDCA-Dosis von mindestens 500 mg/Tag effektiver ist als 300 mg, wobei steinprotektive Effekte nach 3 – 4 Monaten, aber auch bereits nach 6 Wochen dokumentiert wurden. Sugerman et al. [84] dokumentierten nach sechsmonatiger UDCA-Therapie bei Patienten mit Magen-Bypass eine stärkere präventive Wirkung bei einer Dosis von 600 mg (Steininzidenz 2 %) und 1200 mg (6 %) im Vergleich zu 300 mg/Tag (13 %). Eine vergleichbare Wirksamkeit konnten Shiffman et al. [88] unter forcierter Diät für eine UDCA-Dosis von 600 – 1200 mg UDCA/Tag im Vergleich mit 300 mg/Tag nachweisen (2 – 3 vs. 8 %). In den Studien, die den Metaanalysen zugrunde liegen, wurde 4 – 6 Monate behandelt. Da eine postbariatrische Cholezystektomie in der Regel problemlos durchzuführen ist, wird häufig postoperativ keine prophylaktische Gabe von UDCA begonnen [91] [92].

Hinweis zu Interessenkonflikten: Trotz der Klasse Ia-Evidenz (Cochrane-Review) wurde für die Steinprophylaxe mit Ursodeoxycholsäure (UDCA) keine Empfehlung formuliert, sondern nur das Statement zur Evidenz aufgenommen, da (1) das Medikament für diese Indikation keine Zulassung besitzt und (2) bei einigen Teilnehmern der Konsensuskonferenz potenzielle Interessenkonflikte mit Bezug auf einen Hersteller von UDCA bestehen (Honorare für inhaltlich nicht vorgegebene oder abgestimmte Fortbildungsvorträge, siehe Anlage I des Leitlinienreports).

Kommentar: 

Die wichtigsten diagnostischen Kriterien des durch Mutationen im Gen des hepatokanalikulären Phospholipidtransporter ABCB4 bedingten seltenen LPAC-Syndroms sind (1) symptomatische Cholelithiasis vor dem 40. Lebensjahr, (2) sonografischer Verdacht auf intrahepatische Mikrolithiasis bzw. Sludge und (3) rezidivierende biliäre Schmerzen nach Cholezystektomie infolge von intrahepatischen oder Gallengangsteinen [93] [94] [95] [96]. Die genetische Untersuchung erfordert die Sequenzierung des Gens, da keine häufigen „Hot-spot“-Mutationen vorliegen.

Die Therapie des LPAC-Syndroms mit UDCA sollte bereits nach klinischer Diagnosestellung begonnen werden (10 – 15 mg/kg Körpergewicht und Tag), da sie unabhängig vom Mutationsnachweis ist. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung sind hierzu aber keine kontrollierten Daten vorhanden.

Hinweis zu Interessenkonflikten: Es wird darauf hingewiesen, dass Mitglieder der Konsensuskonferenz potenzielle Interessenkonflikte mit Bezug auf einen Hersteller von UDCA angegeben haben (siehe Hinweis zu Empfehlung I.2a), der Empfehlung I.2b jedoch alle anderen Mitglieder der Konsensuskonferenz einstimmig zugestimmt haben.

Kommentar: 

Diese Empfehlung wurde von der S3-Leitlinie zur Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause adaptiert [97]. Cochrane-Reviews und Metaanalysen kommen zu der Schlussfolgerung, dass eine Hormontherapie das Risiko für Gallenwegserkrankungen erhöhen kann [98]. Aus pathophysiologischer Sicht ist die Lithogenität jeglicher Östrogen-Exposition der Gallenblase bekannt [99].

Die Nurses’ Health Study, eine qualitativ gute Kohortenstudie, ergab ein erhöhtes Cholezystitis-Risiko unter Hormonanwendung [100]. Weitere Kohortenstudien [101] [102] und Querschnittsuntersuchungen [103] [104] kommen zu analogen Ergebnissen bezüglich erhöhter Risiken für Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege. In der HERS-Studie lag nach kombinierter Einnahme von konjugiertem Östrogen und Gestagen ein erhöhtes Risiko für Cholezystektomien im Vergleich zur Placebo-Gruppe vor [105]. Das Risiko für Gallenblasenoperationen war um 38 % erhöht, insbesondere bei Patientinnen mit Übergewicht, Fibrattherapie oder vorausgegangenen Gallenwegserkrankungen ohne OP. Statingebrauch verringerte das Risiko. Die multizentrische, doppelt verblindete prospektiv randomisierte WHI-Studie ergab sowohl für eine Östrogen- als auch für eine kombinierte Östrogen-Progesteron-Therapie postmenopausaler Frauen eine erhöhte Ereigniswahrscheinlichkeit für jegliche biliäre Erkrankungen, Cholezystitis, Cholelithiasis und Cholezystektomien im Vergleich zur Placebo-Einnahme. Unter alleiniger Östrogentherapie kam es zu einer annähernden Verdoppelung des Cholezystektomie-Risikos [106] [107].

EPIC-Norfolk, eine prospektive Kohortenstudie hoher Qualität, ergab ein erhöhtes Risiko von symptomatischen Gallensteinen und Komplikationen unter Hormontherapie, abhängig von der Dauer der Anwendung. Symptomatische Gallensteine traten bei einer von 107 – 320 Frauen pro Jahr Hormontherapie-Anwendung auf [108]. Eine Auswertung der Million Women Study [109] zeigte, dass sich bei Hormontherapie-Anwenderinnen das Risiko einer stationären Aufnahme wegen einer Gallenblasenerkrankung erhöht. Dabei ist das Risiko unter transdermaler Therapie geringer als unter oraler Therapie. Die Risiken konjugierter Östrogene sind geringfügig höher als die von Östradiol, außerdem besteht eine Dosis-Wirkungsbeziehung, die allerdings relativ flach verläuft. Nach Therapie-Ende sank das Risiko, blieb aber noch nach zehn Jahren erhöht.

Die begleitende Gestagen-Therapie oder Tibolon-Anwendung änderten das Risiko für stationäre Aufnahmen durch Gallenblasenerkrankungen nicht wesentlich. Für Cholezystektomien waren die relativen Risiken annähernd gleich hoch wie für die oben genannten stationären Aufnahmen. Die Evidenz zur Steigerung des Risikos für Gallenwegserkrankungen bezieht sich somit insbesondere auf Effekte unter oraler Therapie mit konjugierten Östrogenen (mit und ohne Gestagen-Zusatz) [97].

Kommentar: 

Die Entstehung von Rezidivsteinen im Gallengang wird durch eine bakterielle Besiedelung der Gallengänge begünstigt. Sie werden bei 5 – 20 % der Patienten nach EPT beobachtet und können im Regelfall erneut endoskopisch entfernt werden [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116]. Genetische Risikofaktoren für Gallensteine wie Mutationen des hepatokanalikulären Phospholipidtransporters ABCB4 [95] [96] oder des Cholesterintransporters ABCG5 / G8 begünstigen die Entstehung von Rezidivsteinen in den Gallengängen [117]. Eine gesicherte prophylaktische Therapie besteht derzeit nicht. UDCA zeigte in einer Studie bei einer kleinen Patientengruppe und kurzem Follow-up eine leichte Reduktion der Rezidivrate. Aufgrund pathophysiologischer Überlegungen könnte auch die Kombination von UDCA und Statin sinnvoll sein, jedoch fehlen hierfür größere Fallserien [118]. Insgesamt ist die Evidenz zu dieser Fragestellung unzureichend, sodass keine Empfehlung möglich ist.

Kommentar: 

Die Metaanalyse zu dieser Fragestellung [119] basierte auf drei Studien, die keine Evidenz für die Effektivität von UDCA und/oder Antibiotika zur Prävention einer Stentokklusion ergaben. Zwei Folgestudien konnten ebenfalls nicht eindeutig die Wirksamkeit dieser Maßnahmen nachweisen: Während eine Studie unter der Kombination von UDCA mit Levofloxacin eine niedrige Rate an Stentokklusionen und Cholangitiden fand [120], wurde in einer doppelblinden randomisierten Studie mit Ciprofloxacin bei 94 Patienten eine grenzwertig signifikante Abnahme der Cholangitishäufigkeit von 42 auf 21 % beobachtet [121]. Retrospektive infektiologische Untersuchungen weisen darauf hin, dass Patienten mit biliären Stents, die eine akute Cholangitis entwickeln, eine empirische Antibiotikatherapie, die Enterokokken und Extended spectrum β-Laktamasen (ESBL) -bildende Enterobakterien abdeckt, erhalten sollten [122].

 

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II. Diagnostik

Kommentar: 

Obwohl die Spezifität biliärer Symptome umstritten ist, gibt es derzeit keine bessere Definition [123]. Eine Multicenterstudie aus Italien bestätigt das signifikant häufigere Vorkommen der o. a. Beschwerden bei Gallensteinträgern [124]. Biliäre Symptome werden im Allgemeinen als „kolikartig“ beschrieben. In einer bevölkerungsbasierten dänischen Studie wurden als häufigste Symptome von Gallensteinen mehrere Stunden anhaltende, moderate bis starke Schmerzen im Epigastrium, die die Einnahme von Analgetika erforderten, beobachtet [125]. Dies unterstreicht, dass es bei Symptomen eines Gallensteinleidens keine eindeutig typische Lokalisation gibt. Für die akute Diagnostik bedeutsam ist, dass die Symptome (insbesondere bei Komplikationen) überwiegend am späten Abend und in der Nacht beginnen [125] [126]. In einer prospektiven Studie in Norwegen [126] waren die biliären Koliken bei der Mehrzahl der Steinpatienten mit funktionellen abdominiellen Beschwerden assoziiert. Als Begleitsymptome fanden sich in 66 % Zeichen einer Nahrungsmittelintoleranz, aber nur in 48 % eine Fett-Unverträglichkeit. Dyspepsie und Blähungen sind jedoch keine steintypischen Beschwerden, da sie mindestens gleich häufig bei steinfreien oder bei Patienten mit Reizdarmsyndrom auftreten [127] [128] [129] und nach Cholezystektomie häufig persistieren [130]. Nach erstmaliger Symptomatik entwickelt mehr als die Hälfte der Patienten im weiteren Verlauf neuerliche Schmerzattacken [131] [132] [133] [134]. Die Wahrscheinlichkeit, biliäre Symptome zu entwickeln, beträgt 1 – 4 % pro Jahr [132] [134] [135] [136] [137] [138], und Komplikationen treten bei 0, 1 – 0,3 % der Gallensteinträger auf [132] [134] [135] [136]. Multiple Steine gehen mit einem erhöhten Risiko einher, eine akute Cholezystitis oder symptomatische Gallengangsteine als Komplikationen der Cholelithiasis zu entwickeln [139]. Dem Patienten mit symptomatischer Cholezystolithiasis wird daher nicht nur zur Verhinderung neuerlicher Schmerzattacken, sondern auch zur Verhinderung von Komplikationen zur Cholezystektomie geraten (siehe IIIB.1).

Kommentar: 

Die Sonografie ist die Methode der Wahl für die Diagnostik von Gallenblasensteinen mit einer Sensitivität > 95 % [140] [141] und einer Spezifität von nahezu 100 %. Die Untersuchung sollte systematisch durchgeführt und dokumentiert werden. Dies erfordert den Einsatz der aktuellen Gerätetechnik durch erfahrene ärztliche Untersucher. Unabdingbar ist die komplette Darstellung der Gallenblase in variablen Schnittebenen und in zumindest zwei Patienten-Lagerungsvarianten, die um 90° zueinander versetzt sind, um das typische gravitationsabhängige Migrationsverhalten auch kleinerer Steine zu erfassen. Beurteilt werden sollen neben dem Gallenblaseninhalt ein durch den Schallkopf über der Gallenblase auslösbarer umschriebener Druckschmerz, die Größe der Gallenblase, ihre Wandung sowie die intra- und extrahepatischen Gallenwege, um neben einer Cholezystolithiasis auch bereits bestehende Komplikationen sowie gleichzeitig bestehende Gallenblasenpolypen oder für ein Gallenblasenkarzinom typische Wandveränderungen detektieren zu können.

Die Gallenblasenübersichtsaufnahme sowie die orale oder intravenöse Cholangiografie werden zur Diagnostik von Gallensteinen nicht mehr angewandt. CT, MRT oder Endosonografie sind zum Nachweis von Gallenblasensteinen nur in seltenen Ausnahmen erforderlich. Kleine prospektive Studien haben das Potenzial der Endosonografie aufgezeigt, bei Patienten mit typischer biliärer Symptomatik und negativer Abdomensonografie in einem hohen Prozentsatz eine Mikrolithiasis der Gallenblase nachzuweisen [142] [143].

Kommentar: 

In diesen Situationen sind anamnestische Angaben (z. B. Muskelschwäche, Muskelschmerzen, Katarakt, rezidivierende bronchopulmonale Infekte oder Gedeihstörung), die Familienanamnese und weitere pathologische Laborparameter richtungweisend. Eine erweiterte Labordiagnostik kann Aufschlüsse zur Ätiologie der Gallensteine liefern. Die Bildung „schwarzer“ Pigmentsteine (Calciumbilirubinatsteine) in der Gallenblase kann auf eine zugrundeliegende hämolytische Anämie oder eine Mukoviszidose hinweisen. Bei hämolytischer Anämie sollte die ethnische Herkunft des Patienten erfragt werden. Eine Hämoglobinelektrophorese (Sichelzellanämie, Thalassämie) und eine Testung der osmotischen Resistenz der Erythrozyten sowie ein Blutausstrich (Sphärozytose, Elliptozytose) führen dann diagnostisch weiter; zusätzlich sollte an den Glukose-6-phosphatdehydrogenase- und den Pyruvatkinase-Mangel gedacht werden. Auf die Mukoviszidose, bei der die Gallensteinprävalenz auf 15 – 30 % im Vergleich zu 5 % bei altersentsprechenden Kontrollen erhöht ist [144], können Diarrhöen und ein Gallensäureverlustsyndrom hinweisen.

Bei symptomatischer Cholelithiasis vor dem 40. Lebensjahr, Auftreten von biliären Schmerzen nach Cholezystektomie oder sonografischem Verdacht auf intrahepatische Mikrolithiasis bzw. Sludge kann eine mit einer ABCB4-Defizienz assoziierte Cholelithiasis vorliegen. Eine positive Familienanamnese kann den Verdacht erhärten, und es besteht ferner eine Assoziation zur intrahepatischen Schwangerschafts-Cholestase und zu einer geringen anderweitig nicht erklärten biochemischen Cholestasekonstellation [93] [94] [145]. Bei ABCB4-Defizienz ist die Phospholipidkonzentration im Verhältnis zu den Gallensäuren- und den Cholesterinkonzentrationen in der Galle vermindert [93]. Die Verdachtsdiagnose kann klinisch gestellt werden. Diagnostisch können eine Lipidanalyse von Leber- oder Duodenalgalle und eine genetische Untersuchung des hepatobiliären Phospholipidtransporters ABCB4 durchgeführt werden. Bei 25 % junger Patientinnen < 30 Jahre mit Gallensteinen, die nicht das typische lithogene Risikoprofil aufweisen, wurde in einer kleineren Fallserie ein LPAC-Syndrom diagnostiziert [146]. Seltene Mutationen im ABCB11-Gen des Gallensäuretransporters können infolge niedriger Gallensäurekonzentrationen ebenfalls zur Cholesterinsteinbildung führen [147]. Es gibt Hinweise darauf, dass ein Phosholipidmangel auch beim Caroli-Syndrom eine ursächliche Rolle spielen kann, das auch in Assoziation mit der autosomal-rezessiven polyzystischen Nierenerkrankung (ARPKD) auftreten kann.

Generell beträgt die erbliche Komponente bei der Entstehung von Gallenblasensteinen etwa 25 % [148] [149] [150] [151]. Genetische Studien konnten nachweisen, dass eine häufige Variante des ABCG8-Gens des hepatobiliären Cholesterintransporters (p.D19H) das Risiko, Cholesteringallensteine zu entwickeln, mehr als verdoppelt [152] [153]. Eine genetische Diagnostik dieses Gens ist bei Gallensteinträgern nicht erforderlich.

Bei der myotonen Dystrophie Typ 1, für die eine Repeatexpansion am DMPK-Genlocus ursächlich ist, ist die Familienanamnese zur Erfassung möglicher Symptome (wie Katarakt, Muskelschwäche oder Tagesmüdigkeit) in den verschiedenen Organsystemen bei den Familienmitgliedern von großer Bedeutung, wobei ältere Familienmitglieder nur monosymptomatische Verläufe zeigen können.

Bei Diagnose oder Verdacht einer Cholelithiasis im Rahmen einer genetisch bedingten Erkrankung soll dem Patienten eine genetische Beratung angeboten werden (Gendiagnostikgesetz GenDG § 10, Abs. 1). Ist die ursächliche genetische Veränderung bekannt, können weitere Familienmitglieder genetisch untersucht werden. Hierzu ist nach GenDG § 10, Abs. 2 eine genetische Beratung im Vorfeld erforderlich.

Kommentar: 

Die Sonografie zeigt in einer Metaanalyse zahlreicher Studien ab 1978 eine Sensitivität von 81 % und eine Spezifität von 83 % für die Diagnose der akuten Cholezystitis [154]. Gleichzeitig ermöglicht sie einen zuverlässigen Steinnachweis und die Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallengänge [155] [156] [157]. Das sonografische Murphy-Zeichen (umschriebener Schmerz unter direktem Druck mit dem Schallkopf) soll mitüberprüft werden und kann die Treffsicherheit der Methode deutlich verbessern [158].

Weitere Zeichen der akuten Cholezystitis können umgebende Flüssigkeit, Gallenblasen-Hydrops, umgebende Fettgewebsreaktion sowie eine vermehrte Wanddurchblutung sein. Wandverdickungen über 5 mm und ein umgebendes Exsudat können Hinweis für ein erhöhtes Konversions- und Komplikationsrisiko sein [159]. Bei der Differenzierung zur chronischen Cholezystitis ist ein vermehrtes Kontrastmittel-Enhancement (CEUS, KM-CT, KM-MRT) in der Gallenblasenwand oder Umgebung Hinweis für eine akute Entzündung [160] [161] [162]. Es kann bei schweren Erkrankungen, z. B. einer gangränösen Cholezystitis aber auch fehlen [161] [162].

CT und MRT erreichen ähnliche Sensitivität und Spezifität wie die Sonografie, sind aber u. a. aus Gründen des Strahlenschutzes (CT) und der sofortigen Verfügbarkeit (MRT) in der Regel nicht Methode der ersten Wahl [160] [163] [164] [165]. Bei unklaren Ultraschallbefunden oder Verdacht auf Komplikationen können CT und MRT aber eine sinnvolle Ergänzung sein. Die hepatobiliäre Funktionsszintigrafie ist in Deutschland zur Diagnostik der akuten Cholezystitis kein akzeptierter Standard [166].

Neuere Untersuchungen zeigen, dass eine frühe Cholezystektomie zumindest für Subgruppen vorteilhaft ist [167]. Unter diesem Aspekt ist die bildgebende Diagnostik der akuten Cholezystitis zeitnah verfügbar zu halten. Sonografische Untersuchungen bei Notfallpatienten haben bestätigt, dass der Nachweis von Gallensteinen wie auch einer Cholezystitis nicht nur durch Radiologen, sondern auch durch trainierte Fachärzte mit großer Treffsicherheit möglich ist [168] [169] [170].

Kommentar: 

Neben der primären, meist Konkrement-bedingten Cholezystitis finden sich entzündliche Wandverdickungen der Gallenblase auch als Mitreaktion bei Virus-Hepatitis, viralen Erkrankungen mit Leberbeteiligung und anderen intraabdominellen Infektionen [171] [172] [173]. Zum Teil korreliert das Ausmaß der Wandverdickung mit der Schwere der Grunderkrankung [174] [175]. Es besteht in der Regel keine Indikation zur Cholezystektomie, sodass die Differenzierung von der akuten Cholezystitis bedeutsam ist.

Andererseits können auch Flüssigkeitseinlagerungen oft zu einer ödematösen Wandverdickung beträchtlichen Ausmaßes führen (Leberzirrhose, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Eiweißmangel, Schock).

Bei den hyperplastischen Gallenblasen-Erkrankungen ist die Adenomyomatose mit 2 – 5 % nicht selten [176]. Sie kann lokalisiert oder diffus auftreten und muss von neoplastischen Veränderungen abgegrenzt werden, insbesondere vom ebenfalls polypös oder diffus wachsenden Gallenblasenkarzinom. Die Adenomyomatose wird heute nicht mehr als präkanzeröse Läsion angesehen, sie ist aber gelegentlich schwierig von neoplastischen Wandverdickungen zu differenzieren. Neuere Studien zeigen hier eine Überlegenheit der hochauflösenden Sonografie und der kontrastverstärkten Kernspintomografie mit Magnetresonanz-cholangiopankreatografie (MRCP) [177] [178]. Auch ein CT oder die kontrastverstärkte Endosonografie können hilfreich sein [179] [180]. Die früher zur Diagnose der Adenomyomatose verwendete orale Cholezystografie findet keine Verwendung mehr.

Kommentar: 

Die präoperative Sonografie dient dem Nachweis von Gallenblasensteinen mit und ohne Komplikationen. Die präoperative Bestimmung von Cholestaseenzymen, Transaminasen und Bilirubin ist notwendig, um den Verdacht auf Gallengangsteine oder eine vorbestehende Leberkrankheit weitgehend auszuschließen bzw. zu bestätigen [181] [182]. Im Gegensatz zur Sonografie und den Laboruntersuchungen ist eine routinemäßige Ösophagogastroduodenoskopie vor der elektiven Cholezystektomie nicht indiziert [183] [184]. Diese wird in individuellen Fällen durchgeführt werden, wenn eine Ulcusanamnese besteht, der Patient nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eingenommen hat oder die klinischen Symptome nicht typisch für eine biliäre Kolik sind.

Kommentar: 

In Metaanalysen erwiesen sich vor allem das klinische Bild der Cholangitis, der transkutan-sonografische Nachweis von Gallengangkonkrementen, Ikterus, Hyperbilirubinämie und in der Sonografie dilatierte Gallengänge als starke Hinweise auf eine Choledocholithiasis [181] [185]. Weitere Studien zeigten darüber hinaus auch den prädiktiven Stellenwert einer Erhöhung der Transaminasen und der Cholestaseenzyme (γ-GT, AP) [186] [187] [188] [189] [190] [191] [192] [193] [194] [195] [196] [197] [198] [199] [200] [201] [202] [203] [204] [205] [206]. Die Erhöhung von mindestens einem von fünf biochemischen Markern (Bilirubin, AP, γ-GT, ALT, AST) hatte in einer retrospektiven Studie eine Sensitivität von 88 % bei einer Spezifität von lediglich 53 % für das Vorliegen einer Choledocholithiasis [201]. In einer durch MRCP kontrollierten retrospektiven Studie erwiesen sich neben einer initialen Erhöhung der ALT oder einem pathologischen Ultraschallbefund ein Anstieg von ALT und AP bzw. die persistierende Erhöhung dieser Parameter als hoch prädiktiv für das Vorliegen einer Choledocholithiasis [206].

Die Sensitivität des transkutanen Ultraschalls für den Nachweis einer Choledocholithiasis wird in verschiedenen Studien sehr variabel zwischen 32 und 100 % angegeben. Die Spezifität ist dagegen so hoch, dass der sonografische Nachweis eines Gallengangsteins als das Kriterium mit dem höchsten Voraussagewert für eine Choledocholithiasis gilt. Studien berichten über eine Sensitivität von 82 und 86 % bei einer Spezifität von 88 bzw. 97 % [207] [208]. Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2015 ermittelte für die sonografische Diagnose einer Choledocholithiasis eine gepoolte Sensitivität und Spezifität von 73 bzw. 91 % [209]. Bei der Sonografie sollte in einem systematischen Untersuchungsgang sowohl nach direkten als auch nach indirekten Kriterien für Gallengangsteine gesucht werden. Im klinischen Alltag gelingt oft keine komplette Gangdarstellung bis zur Papille. Limitationen für die sonografische Detektion der Choledocholithiasis ergeben sich insbesondere bei normaler Gangweite [208], unmittelbar präpapillärer Lage von Konkrementen und einer Konkrementgröße < 5 mm. In einer prospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass erfahrene Untersucher eine hohe diagnostische Genauigkeit in der sonografischen Detektion von Gallengangsteinen haben (83 %; Sensitivität 82 %, Spezifität 88 %) und weniger erfahrenen Untersuchern (Genauigkeit 64 %; Sensitivität 46 %, Spezifität 91 %) signifikant überlegen sind [207].

Eine Gallengangerweiterung ist ein wichtiges indirektes sonografisches Kriterium für das Vorliegen einer Choledocholithiasis und hatte in der genannten Metaanalyse eine gepoolte Sensitivität von 42 % und eine gepoolte Spezifität von 96 % [181]. Mehrere aktuelle prospektive und retrospektive Studien bestätigen den diagnostischen Stellenwert einer Erweiterung der extra- und intrahepatischen Gallengänge für das Vorliegen von Gallengangsteinen [196] [200] [202] [203] [204] [206] [210]. Dabei wird in den meisten aktuellen Studien zur Diagnostik der simultanen Choledocholithiasis und in Leitlinien eine Gallengangerweiterung als Überschreitung eines Durchmessers des Ductus hepatocholedochus von 6 oder 7 mm definiert [201] [203] [204] [211] [212]. Im höheren Lebensalter nimmt der Durchmesser der nicht obstruierten extrahepatischen Gallengänge geringfügig zu, ohne jedoch bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten die genannten oberen Grenzwerte von 6 oder 7 mm zu überschreiten [213] [214] [215]. Eine fehlende Gallengangerweiterung schließt das Vorliegen einer Choledocholithiasis alleine nicht mit klinisch ausreichender Sicherheit aus [196] [206] [210] [216].

Auch Anzahl und vor allem Größe von Gallenblasensteinen haben prädiktive Bedeutung für das Vorliegen einer Choledocholithiasis [200] [217] [218]. In der prospektiven Studie von Costi et al. [217] wurde gezeigt, dass multiple kleine Gallenblasenkonkremente (Durchmesser ≤ 5 mm) viermal häufiger mit Gallengangsteinen einhergehen als einzelne oder mehrere größere Konkremente.

Wenn keiner der aufgeführten klinischen, biochemischen oder sonografischen Indikatoren für eine Choledocholithiasis vorliegt, hat dies den gleichen negativen prädiktiven Wert wie eine ERC ohne Steinnachweis [200] [201] [204] [219] [220].

Bei erhöhter Serumlipase ist bei entsprechender Symptomatik an eine biliäre Pankreatitis zu denken (siehe II.11).

Mathematische Vorhersagemodelle für Gallengangsteine, die auf den genannten Parametern basieren, können eine hohe Genauigkeit erreichen, wurden aber nur in wenigen Fällen in einer unabhängigen Kohorte prospektiv validiert und sind in der klinischen Praxis kaum anwendbar [182] [200] [205] [221]. Durch Nutzung klinischer Variablen, laborchemischer Parameter und sonografischer Befunde kann eine in der klinischen Praxis gut anwendbare Kategorisierung in niedrige, mittlere und hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer simultanen Choledocholithiasis erfolgen ([Tab. 1]). Zu berücksichtigen ist bei der Risikoklassifikation auch, dass bei Patienten mit symptomatischer Cholezystolithiasis die Prävalenz simultaner Gallengangsteine mit dem Alter zunimmt [181] [186] [221].

Kommentar: 

Die ERC hat für die Choledocholithiasis eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität von deutlich über 90 % [197] [201] [222] [223] [224] [225] [226]. Andererseits handelt es sich um eine invasive Methode mit einer Komplikationsrate von etwa 5 bis 10 %. Die häufigste Komplikation ist die Post-ERC-Pankreatitis [227]. Da die Prävalenz von Gallengangsteinen bei Patienten mit Cholezystolithiasis altersabhängig zwischen 5 und 15 % liegt [228] [229], würde eine generelle Empfehlung zum Ausschluss von Gallengangsteinen vor einer Cholezystektomie mittels ERC zu viele Patienten unnötig den Risiken dieses Verfahrens aussetzen. Daher ist ein an das Risiko für eine Choledocholithiasis adaptiertes Vorgehen sinnvoll [195] [211] [230] [231] [232].

Bei direktem sonografischen Nachweis von Gallengangsteinen und/oder bei Vorliegen einer akuten Cholangitis ist primär die ERC indiziert, da sie neben dem Nachweis von Gallengangsteinen die gleichzeitige therapeutische Intervention erlaubt (biliäre Sphinkterotomie und Steinextraktion). Die Steinextraktions- und Komplikationsraten sind zwischen der prä- und der intraoperativen ERC vergleichbar, aber die intraoperative ERC ist mit einer geringeren Inzidenz von ERC-bedingten Komplikationen und mit einem kürzeren Krankenhausaufenthalt, jedoch mit höherem logistischen Aufwand verbunden [233] [234].

Bei hochgradigem Verdacht auf eine Choledocholithiasis ohne direkten bildgebenden Nachweis von Gallengangsteinen ([Tab. 1]) ist die primäre Durchführung einer ERC vertretbar. Es ist aber zu berücksichtigen, dass auch in der Hochrisikogruppe die durchschnittliche Prävalenz einer Choledocholithiasis nur zwischen 35 und 76 % liegt [220] [235] [236] [237] [238] [239] [240] [241] [242] [243]. In dieser Situation können daher im Einzelfall weitere bildgebende Verfahren (insbesondere Endosonografie und MRCP) sinnvoll sein, um zur Choledocholithiasis alternative mögliche Ursachen für eine Gallengangerweiterung in Kombination mit der Erhöhung von biochemischen Leberfunktionsparametern oder rechtsseitigen Oberbauchschmerzen differenzialdiagnostisch abzugrenzen [244]. In einer prospektiven Studie konnte auch bei Patienten mit Hochrisikokriterien für das Vorliegen einer Choledocholithiasis nach Durchführung einer Endosonografie die Anzahl erforderlicher ERC um mehr als die Hälfte reduziert werden [241]. Die Endosonografie ermöglicht Aussagen zur Anzahl und Größe der Konkremente und kann so zur Planung der ERC beitragen [245]. Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass die Endosonografie im Vergleich zum Goldstandard ERC eine sehr hohe Genauigkeit nicht nur für die Diagnose einer Choledocholithiasis, sondern auch für die Abklärung einer biliären Obstruktion anderer Ursache hat (gepoolte Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit: 88, 90 bzw. 97 %) [246].

Das völlige Fehlen klinischer, biochemischer und sonografischer Prädiktoren schließt das Vorliegen einer Choledocholithiasis mit einer der ERC und der intraoperativen Cholangiografie vergleichbaren Sicherheit aus [200] [201] [204] [219]. Daher sind vor einer Cholezystektomie im Regelfall weder weiterführende bildgebende Verfahren noch eine ERC erforderlich.

Um die Indikation zu einer therapeutischen ERC beurteilen zu können, ist bei Patienten mit einer mittleren Wahrscheinlichkeit für eine Choledocholithiasis ([Tab. 1]) die weitere diagnostische Abklärung sinnvoll [195] [231] [244] [247] [248] [249] [250].

Von den dafür verfügbaren Methoden weist die Endosonografie die höchste Sensitivität für die Detektion von Steinen im Ductus hepatocholedochus auf. Sie ist risikoärmer als die diagnostische ERC [251] und besitzt bei entsprechender Untersuchererfahrung eine nahezu 100 %ige Sensitivität sowie eine hohe Spezifität (> 93 %) zum Nachweis bzw. Ausschluss von Gallengangsteinen, insbesondere auch für kleinere (< 5 mm) und präpapilläre Konkremente [142] [143] [194] [222] [223] [231] [235] [244] [245] [247] [248] [249] [252] [253] [254] [255] [256] [257] [258] [259] [260] [261] [262] [263] [264] [265] [266] [267] [268]. In einer 2008 publizierten Metaanalyse, die 27 Studien mit insgesamt 2673 Patienten mit Verdacht auf Choledocholithiasis einschloss, wurde für die Endosonografie eine gepoolte Sensitivität und Spezifität von 94 bzw. 97 % ermittelt [269]. Die Ergebnisse der Endosonografie sind von der Steingröße und dem Gallengangdurchmesser unabhängig. In einer prospektiven Studie erwies sich die Endosonografie der ERC bei der Entdeckung von Steinen < 4 mm als überlegen [249]. Die mit longitudinalen Echoendoskopen sowie mit extraduktal eingesetzten radialen Minisonden erreichten diagnostischen Ergebnisse sind vergleichbar mit den für radiale Echoendoskope berichteten [143] [260] [270] [271] [272] [273] [274] [275] [276]. Diagnostische Limitationen ergeben sich insbesondere bei postoperativ veränderter Anatomie oder bei Stenosen des oberen Verdauungstraktes. Bei Patienten mit intermediärer Wahrscheinlichkeit von Gallengangsteinen kann durch den routinemäßigen Einsatz der Endosonografie (EUS first-Strategie) die Anzahl der erforderlichen ERC um etwa 2/3 reduziert werden [241] [247] [248] [249] [250] [277].

Die MRCP weist insgesamt eine mit der Endosonografie vergleichbare mediane Sensitivität (77 – 100 %) und Spezifität (73 – 100 %) auf, wobei ihre Aussagefähigkeit für Konkremente < 5 mm und damit die Beurteilung einer Mikrolithiasis eingeschränkt ist [185] [226] [231] [244] [256] [258] [262] [263] [268] [278] [279] [280] [281] [282] [283] [284] [285] [286] [287] [288] [289] [290] [291] [292] [293] [294] [295] [296] [297] [298] [299] [300] [301] [302] [303] [304] [305] [306] [307] [308] [309]. Weitere Einschränkungen betreffen Verfügbarkeit, Kosten und patientenindividuelle Faktoren. Ein systematisches Review (25 Studien, 2310 Patienten) kalkulierte eine gepoolte Sensitivität und Spezifität der MRCP von 90 bzw. 95 % [310]. Mit einer MRCP-first-Strategie bei Verdacht auf Choledocholithiasis können mindestens 50 % der präoperativen ERC vermieden werden [311] [312]. Eine Metaanalyse [306] von fünf prospektiv-vergleichenden Studien [231] [244] [256] [258] [263] mit insgesamt 301 Patienten fand zwischen Endosonografie und MRCP keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Sensitivität (93 vs. 85 %) und Spezifität (96 vs. 93 %) für die Diagnose von Gallengangsteinen. Auch ein Cochrane-Review, das insgesamt 18 Studien (darunter nur zwei direkt vergleichende) einbezog, konstatierte Gleichwertigkeit beider Methoden [268], während ein weiteres systematisches Review acht vergleichende Studien analysierte und für gleiche Prätest-Wahrscheinlichkeiten eine höhere Nachweis- und Ausschluss-Wahrscheinlichkeit der Endosonografie für das Vorliegen einer Choledocholithiasis ermittelte [309]. In einer prospektiv kontrollierten Studie wurde auch über eine tendenziell höhere Spezifität der Endosonografie (95 %) im Vergleich zur MRCP (73 %) berichtet [256]. Eine jüngst publizierte Metaanalyse von 5 direkt vergleichenden prospektiven Kohortenstudien ermittelte dagegen bei gleicher Spezifität beider Methoden (90 vs. 92 %) eine signifikant höhere Sensitivität und diagnostische Odds Ratio (97 bzw. 162,5 %) für die Endosonografie im Vergleich zur MRCP (87 bzw. 79 %) [313].

Die Spiral-Computertomografie weist eine Sensitivität von 65 – 92 % und eine Spezifität von 73 – 97 % für die Diagnose einer Choledocholithiasis auf [277] [289] [314] [315]. Eine höhere und annähernd der MRCP vergleichbare Genauigkeit für die Detektion von Gallengangsteinen hat die CT-Cholangiografie [257] [263] [289] [316]. Wobei falsch negative Fälle insbesondere bei Gallengangsteinen < 5 mm beschrieben worden sind [263] [277]. Aufgrund der damit verbundenen Strahlenexposition sowie der hohen Rate an Nebenwirkungen bezüglich der Leber-, Nieren- und Herz-Kreislauffunktion bei gleichzeitig vorhandenen besseren und nebenwirkungsärmeren Verfahren wie Endosonografie und MRCP hat die CT-Cholangiografie mit intravenöser Kurzinfusion heute jedoch keinen klinischen Stellenwert für die Diagnostik bei Verdacht auf Choledocholithiasis.

Zur Darstellung der Anatomie und/oder zum Nachweis von Gallengangsteinen können auch die intraoperative Cholangiografie und die laparoskopische Sonografie durchgeführt werden [317] [318] [319]. In einer Metaanalyse, in die 11 vergleichende Studien eingeschlossen wurden, hatten die intraoperative Cholangiografie als auch die laparoskopische Sonografie jeweils eine gepoolte Sensitivität von 87 % sowie eine gepoolte Spezifität von 99 bzw. 100 % [320]. Aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit und Expertise und des damit verbundenen zeitlichen und logistischen Aufwandes wird der selektive Einsatz beider Methoden in Deutschland derzeit nicht empfohlen [321] [322] [323] [324].

Für die Diagnostik von symptomatischen Patienten nach Cholezystektomie und für die Patientenselektion zur ERC durch Anwendung weniger invasiver Methoden liegen kaum valide Daten vor. Nach Cholezystektomie wird ohne Vorliegen von Gangsteinen oder anderer biliärer Pathologien eine geringe Zunahme der Gallengangweite beschrieben [212] [213] [325] [326] [327] [328]. Da nur in einem sehr geringen Prozentsatz der untersuchten cholezystektomierten Patienten der für Patienten mit in situ befindlicher Gallenblase allgemein akzeptierte obere Grenzwert für die Gallengangweite von 7 mm überschritten wird, kann dieser auch auf die postoperative Situation übertragen werden [214] [215] [328]. Allerdings ist bei Patienten mit einer Gallengangweite bis 10 mm nach Cholezystektomie das Vorliegen einer Choledocholithiasis wenig wahrscheinlich, wenn keine weiteren klinischen oder laborchemischen Kriterien vorliegen. Sowohl die Endosonografie als auch die MRCP sind bei Patienten mit Cholezystektomie und biliären Beschwerden geeignet, mit hoher Genauigkeit eine Choledocholithiasis oder alternative biliopankreatische Ursachen zu detektieren bzw. auszuschließen [255] [329] [330] [331] [332]. Insofern kann das für Patienten mit Gallenblase in situ und Verdacht auf Choledocholithiasis empfohlene risikoadaptierte Vorgehen grundsätzlich auch auf cholezystektomierte Patienten übertragen werden.

Kommentar: 

Die akute Cholangitis ist wegen der erhöhten Letalitätsrate (in seit dem Jahr 2000 publizierten Studien zwischen 3 – 10 % [333]) eine gefürchtete Komplikation der Choledocholithiasis. Sie entsteht als Resultat einer biliären Abflussstörung und einer Infektion. Häufigste Ursache der biliären Abflussstörung ist mit 28 – 70 % der Fälle die Choledocholithiasis, gefolgt von malignen Stenosen, benignen Stenosen und selteneren Ursachen wie intraduktalen Parasiten [333]. Die klinische Präsentation der akuten Cholangitis ist nicht immer typisch. Eine Charcot-Trias wurde in verschiedenen Studien in nur 16 bis maximal 72 % der Fälle beobachtet [334] [335] [336] [337] [338] [339]. Nach den Diagnosekriterien der Tokyo-Leitlinie 2018 ist die Diagnose der Cholangitis gesichert, wenn systemische Infektionszeichen (klinisch Fieber; laborchemisch: Leukozytose oder Leukozytopenie, CRP-Erhöhung), ein Verschlussikterus oder erhöhte Cholestase-Parameter im Blut sowie sonografisch ein erweiterter Gallengang bzw. eine Cholangiolithiasis oder ein anderer pathologischer Befund an den Gallengängen (z. B. Stenose oder Stent) vorliegen [339]. Ein Verdacht auf Cholangitis ergibt sich, wenn neben den systemischen Infektzeichen noch ein zweiter Parameter erfüllt ist (entweder Verschlussikterus bzw. erhöhte Cholestase-Parameter oder ein erweiterter Gallengang bzw. pathologischer Gallengangbefund) [336] [339]. Diese Diagnosekriterien erreichten in zwei retrospektiven asiatischen Studien eine hohe diagnostische Genauigkeit und erwiesen sich im Vergleich zur Charcot-Trias als signifikant überlegen [337] [339].

Die transabdominelle Sonografie stellt bei Patienten mit dem Verdacht auf eine akute Cholangitis das primäre bildgebende Verfahren dar und sollte aufgrund ihrer flächendeckenden bettseitigen Verfügbarkeit, fehlenden Strahlenbelastung und Wiederholbarkeit bei allen Patienten mit dieser Verdachtsdiagnose bei der primären Präsentation und im Verlauf eingesetzt werden [340] [341] [342]. Die transabdominelle Sonografie hat in diesem Zusammenhang auch bei notfallmäßiger Durchführung eine hohe Aussagekraft [343] [344]. Trotz Limitationen in der Detektion kleiner Cholesterolkonkremente kann auch die Computertomografie zur Diagnose einer akuten Cholangitis beitragen. Computertomografische Cholangitiskriterien sind ein transientes inhomogenes Enhancement des Leberparenchyms in der arteriellen Phase und ein peribiliäres Ödem [336] [339] [340] [345] [346] [347] [348] [349]. Bei der bildgebenden Abklärung des Verdachts auf eine akute Cholangitis sollten das Vorliegen einer Obstruktion mit konsekutiver Gallengangerweiterung, die Höhe der Obstruktion innerhalb des Gangsystems, eine Aerobilie, eine mögliche Wandverdickung des extrahepatischen Gallengangs, ein peribiliäres Ödem, sowie die Ursache der Obstruktion wie Gallen(gang)steine oder Strikturen evaluiert und beschrieben werden. Nach möglichen Komplikationen wie Leberabszessen oder Pfortaderthrombosen sollte gezielt gesucht werden [340] [341] [349] [350].

Endosonografie und MRCP können bei nicht konklusivem Sonografiebefund vor Durchführung einer ERC bei akuter Cholangitis zur Klärung der Ätiologie eingesetzt werden, dürfen aber nicht eine dringliche ERC verzögern. Auf den hohen Stellenwert beider Methoden zur Diagnostik einer Choledocholithiasis und zur Klärung der Ursache einer biliären Obstruktion wurde bereits unter II.9 hingewiesen. Typische endosonografische Kriterien einer akuten Cholangitis sind eine diffuse konzentrische Wandverdickung, ein echoarmer peribiliärer Randsaum von mehr als 15 mm Länge sowie der Nachweis heterogenen, nicht echofreien Ganginhalts ohne Schallschatten [351]. Als magnetresonanztomografische Kriterien einer akuten Cholangitis wurden eine erhöhte periduktale Signalintensität im T2-gewichteten Bild, eine transiente periduktale Signalabschwächung sowie eine Wandverdickung der extrahepatischen Gallengänge beschrieben [352]. Eine dringlich erforderliche ERC darf durch diese diagnostischen Maßnahmen nicht verzögert werden. Bei mäßig schwerer und bei schwerer Cholangitis verschlechtert die Verzögerung einer dringlichen ERC die Prognose und erhöht die Kosten [353] [354].

Kommentar: 

Der Schweregrad der akuten Cholangitis bestimmt maßgeblich die Indikation zur intensivmedizinischen Therapie sowie Notwendigkeit und Zeitpunkt einer frühzeitigen biliären Drainage [342]. In den aktuellen Tokyo-Leitlinien [339] wird der Schweregrad der Cholangitis in drei Grade eingeteilt. Der höchste Schweregrad (Grad III) ist bei Schock mit Katecholamin-Pflichtigkeit, Bewusstseinstrübung oder Versagen von Lunge, Niere, Leber oder Gerinnung gegeben. Für die Diagnose einer mäßig schweren Verlaufsform (Grad II) ist der Nachweis von mindestens zwei der folgenden Kriterien erforderlich: (1) Leukozytose > 12 G/l oder Leukopenie < 4 G/l, (2) Fieber ≥ 39° C, (3) Alter ≥ 75 Jahre, (4) Gesamtbilirubin ≥ 5 mg/dl (103 μmol/l) und (5) Albumin < 25 g/l [333] [339]. Sie kann sich insbesondere bei unzureichender biliärer Drainage zu einer schweren Verlaufsform mit ungünstiger Prognose entwickeln. Neben einer verzögerten oder ineffektiven interventionellen Therapie wurden in Studien als Risikofaktoren für die Entwicklung eines schweren Verlaufes identifiziert: hohes Alter, schwere Komorbidität, andere Ätiologie als Gallengangsteine bzw. maligne Gallengangobstruktion, Cholangitis mit Leberabszess, Leberzirrhose, hiläre und intrahepatische Gallengangobstruktion, Antibiotikaresistenz der Erreger bzw. nicht adäquate kalkulierte Antibiotikabehandlung [337] [355] [356] [357] [358] [359].

Kommentar: 

In westlichen Industriestaaten wird bei 35 bis 60 % der Patienten mit akuter Pankreatitis eine biliäre Ursache nachgewiesen. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer, und die Inzidenz steigt mit zunehmendem Lebensalter an [360] [361] [362] [363] [364]. Neben dem Fehlen anamnestischer und klinischer Hinweise auf eine alternative Genese (insbesondere Alkoholabusus), sind die Anamnese einer Cholezystektomie, der Nachweis von Gallenblasensteinen und/oder Gallengangsteinen im transabdominellen Ultraschall, eines (transienten) Anstiegs der ALT oder AST auf das 2 – 3-fache der oberen Norm sowie eine primäre Erhöhung bzw. ein Anstieg des Serumbilirubins im Verlauf starke Prädiktoren für die biliäre Genese einer akuten Pankreatitis. Der Nachweis von Gallenblasensteinen oder Sludge in Kombination mit einer Erhöhung von Leberfunktionsparametern hat einen sehr hohen positiven Voraussagewert für die biliäre Genese einer akuten Pankreatitis. Insbesondere der Nachweis zahlreicher kleiner Gallenblasensteine spricht für eine biliäre Pankreatitis [365]. Darüber hinaus steigt die Wahrscheinlichkeit für eine biliäre Ursache mit zunehmendem Lebensalter und ist bei Frauen deutlich höher als bei Männern [366] [367] [368] [369] [370] [371] [372] [373] [374] [375] [376] [377] [378] [379]. Allerdings demonstrierte eine prospektive Studie, dass bei 12 % aller Patienten mit akuter biliärer Pankreatitis die ALT normal sein kann und bei weiteren 17 % die Erhöhung geringer als auf das 3-fache der Norm ausfallen kann [380]. Eine prospektiv-multizentrische, ERC-kontrollierte Studie zeigte auf, dass in der frühen Phase einer biliären Pankreatitis biochemische und sonografische Prädiktoren keinen (sonografischer Nachweis von Gallengangsteinen oder Gangerweiterung; Erhöhung von Bilirubin oder Transaminasen) oder nur einen geringen (Erhöhung von AP oder γ-GT) Voraussagewert für das Vorliegen von Gallengangsteinen hatten [216]. Wenngleich Studien zeigen konnten, dass bei akuter alkoholtoxischer Pankreatitis das Verhältnis von Serumlipase zu Serumamylase signifikant höher war als bei nicht-alkoholischer und biliärer Genese [381] [382] [383], erlaubt die Lipase-Amylase-Ratio keine ausreichend sichere Differenzierung zwischen akuter biliärer und alkoholischer Pankreatitis [384] [385].

Normal weite Gallengänge und der fehlende Nachweis von Gallengangsteinen in der transabdominellen Sonografie schließen die biliäre Genese einer akuten Pankreatitis nicht aus [223] [226] [376] [379] [386] [387]. Der Spontanabgang von Konkrementen im frühen Verlauf einer akuten biliären Pankreatitis ist häufig. Nur in etwa 18 – 45 % der Fälle werden persistierende Gallengangsteine durch Endosonografie, MRCP oder ERC nachgewiesen [197] [223] [374] [378] [386] [387] [388] [389] [390] [391]. Ein Anstieg von Transaminasen und Pankreasenzymen im Serum, die Persistenz erhöhter Werte und ein erhöhtes Serumbilirubin am zweiten Krankenhaustag wurden als Kriterien für die Persistenz von Gallengangsteinen identifiziert, während ein Abfall Hinweis auf eine Steinpassage ist [374] [388] [392].

Die diagnostische Genauigkeit des transabdominellen Ultraschalls und der CT zur Detektion von persistierenden Gallengangsteinen bei akuter biliärer Pankreatitis ist limitiert [223] [226] [386] [387]. Eine kurzfristige Wiederholung der transabdominellen Sonografie ist sinnvoll und kann deren Genauigkeit signifikant steigern [393].

Ist durch transabdominelle Sonografie eine definitive Klärung nicht möglich, kann diese durch MRCP und Endosonografie erfolgen. Welches der beiden Verfahren zum Einsatz kommt, soll unter Berücksichtigung von Verfügbarkeit, lokaler Expertise und patientenindividuellen Faktoren entschieden werden. Beide Methoden sind bei deutlich geringerer Invasivität ähnlich sensitiv und spezifisch wie die ERC [197] [222] [223] [226] [378] [387] [389] [390] [394] [395] [396] [397]

Ein systematisches Review der Daten von Patienten mit Verdacht auf biliäre Pankreatitis aus sechs prospektiven [197] [222] [223] [389] [396] [397] und einer retrospektiven Studie [398] machte deutlich, dass durch endosonografische Selektion von Patienten mit Choledocholithiasis zur therapeutischen ERC in den Studienkollektiven kumulativ 71 % aller sonst erforderlichen ERC einschließlich der damit verbundenen Komplikationen vermieden werden konnten [399]. Ähnliche Raten vermiedener ERC wurden für den primären Einsatz der MRCP bei biliärer Pankreatitis kalkuliert [400] [401]. Studien, die die Effektivität von Endosonografie und MRCP bei akuter biliärer Pankreatitis vergleichen, sind nicht verfügbar. Indirekte Evidenz spricht für eine etwas höhere Effektivität der Endosonografie. In einer retrospektiven Studie, in die 223 Patienten mit einer milden akuten biliären Pankreatitis eingeschlossen waren, konnte in 14 von 33 (42 %) Fällen mit negativem Ergebnis der konventionellen radiologischen Bildgebung (transabdominelle Sonografie, CT, in fast 50 % der Fälle auch MRCP) erst eine zusätzliche Endosonografie die biliäre Ursache detektieren [402]. Zwei weitere retrospektive Analysen zeigten eine mit jeweils 62 % relativ geringe diagnostische Sensitivität der MRCP bei akuter biliärer Pankreatitis [391] [393].

Eine Entscheidungsbaumanalyse verglich eine durch MRCP oder Endosonografie gesteuerte Selektion von Patienten mit akuter biliärer Pankreatitis zur therapeutischen ERC mit einer selektiven ERC-Strategie (primär konservatives Vorgehen bei milder Pankreatitis, primäre ERC mit Sphinkterotomie bei schwerer Pankreatitis). Das endosonografisch gesteuerte Vorgehen erwies sich insbesondere bei schwerer akuter Pankreatitis in Bezug auf Kosten, Vermeidung von ERC und Komplikationen als die vorteilhafteste Strategie [403]. Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine weitere Entscheidungsbaumanalyse: Bei akuter biliärer Pankreatitis mit einer Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von Gallengangsteinen von 7 – 45 % ist die Endosonografie gefolgt von einer therapeutischen ERC bei Nachweis von Gallengangsteinen oder bei biliärer Sepsis die kosteneffektivste Strategie. Bei einer höheren Wahrscheinlichkeit ist dagegen die primäre Durchführung einer ERC sinnvoll [230]. Dies betrifft insbesondere Patienten mit Cholangitis oder einer persistierenden Cholestasekonstellation, d. h. Verschlussikterus, persistierender Erhöhung von Cholestase-Enzymen und/oder Erweiterung intra- und extrahepatischer Gallengänge [404]. Bei Patienten mit akuter biliärer Pankreatitis und begleitender Cholangitis reduziert die frühe Durchführung einer ERC nach den Ergebnissen einer Cochrane-Analyse signifikant sowohl die lokalen und systemischen Pankreatitiskomplikationen als auch die Letalität. Auch bei Patienten mit begleitender biliärer Obstruktion scheint die frühe ERC die Pankreatitiskomplikationen zu reduzieren, ohne allerdings Einfluss auf die Letalität zu haben [405]. Metaanalysen und Leitlinien ergeben kein einheitliches Bild zum Stellenwert der ERC bei voraussichtlich schwerem Verlauf einer akuten biliären Pankreatitis, während bei voraussichtlich mildem Verlauf 7 von 8 Metaanalysen gegen die Durchführung einer primären ERC sprechen [404] [405].

Kommentar: 

Die Ätiologie der akuten Pankreatitis kann in der Mehrheit der Fälle geklärt werden. Gallengangsteine und Alkoholabusus sind die häufigsten Ursachen, in einigen epidemiologischen Studien wird aber über einen hohen, tendenziell abnehmenden Anteil an idiopathischer Pankreatitis berichtet [361] [362] [364]. Die relative Häufigkeit ätiologisch unklarer Pankreatitiden hängt von der Intensität der primären Diagnostik ab. Nach primärer klinisch-anamnestischer, laborchemischer (Leberfunktionsparameter, Serumkalzium, Triglyzeride) und bildgebender (Abdomensonografie und/oder Computertomografie) Diagnostik bleiben etwa 10 – 30 % aller akuten Pankreatitisfälle ätiologisch unklar. Rezidive sind bei Patienten mit ätiologisch unklarer Pankreatitis häufig (20 – 50 %) und gehen mit einer relevanten Letalität einher [406] [407] [408] [409]. Eine gezielte und intensive Diagnostik vermag bis zu 80 % aller initial ätiologisch unklaren Fälle zu klären und ermöglicht durch gezielte Therapie die Verminderung der Rezidivrate [410] [411] [412] [413] [414]. Die häufigsten Ursachen sind biliärer Natur (Mikrolithiasis bzw. Sludge der Gallenblase, Choledocholithiasis, andere benigne und maligne biliopankreatische Abflussstörungen, biliopankreatische Ganganomalien). Daher hat die ERC ggf. in Kombination mit einer Galleaspiration bei idiopathischer akuter Pankreatitis einen hohen diagnostischen Ertrag [410] [413] [415] [416], allerdings um den Preis einer signifikanten Komplikationsrate. In der größten publizierten Serie wurden Komplikationen eines ERC-gestützten Vorgehens in 11,5 % der 1241 Fälle beschrieben [416]. Daher wurden weniger invasive Strategien unter Einschluss der transabdominellen Sonografie, der Endosonografie und der MRCP evaluiert.

Die transabdominelle Sonografie vermag Sludge und Mikrolithen (d. h. Konkremente bis maximal 3 mm) in der Gallenblase nur mit mäßiger Sensitivität zu verifizieren. Die Sensitivität lässt sich durch Einsatz von Harmonic imaging verbessern [417] [418] [419]. Bei Patienten mit einer operativ bestätigten Mikrolithiasis, die transabdominell sonografisch nicht detektierbar war, konnte in mehreren Untersuchungen eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität der Endosonografie nachgewiesen werden [142] [378] [420] [421]. Der diagnostische Ertrag der Endosonografie bei idiopathischer akuter Pankreatitis (einschließlich von Fällen mit rezidivierender idiopathischer Pankreatitis) wird in Studien zwischen 41 und 84 % angegeben. Dabei stehen der Nachweis von Sludge und Mikrolithiasis von Gallenblase und Gallengängen ganz im Vordergrund (14 – 61 %), gefolgt von pankreatobiliären Neoplasien (0 – 16 %) und Ganganomalien (0 – 7 %). Relativ häufig finden sich bei diesen Patienten auch endosonografische Kriterien der chronischen Pankreatitis (2 – 45 %). Der diagnostische Ertrag der Endosonografie ist deutlich höher bei Patienten mit Gallenblase in situ als bei Zustand nach Cholezystektomie [411] [414] [422] [423] [424] [425] [426] [427] [428] [429] [430] [431].

Durch MRCP ohne oder mit Sekretinstimulation können insbesondere funktionelle oder morphologische Abflussstörungen der Major- und Minorpapille sowie pankreatobiliäre Ganganomalien als mögliche Ursachen einer idiopathischen akuten Pankreatitis identifiziert werden [414] [426] [429] [432].

Welches der beiden Verfahren (Endosonografie vs. MRCP) primär zum Einsatz kommt, soll unter Berücksichtigung von Verfügbarkeit, lokaler Expertise und patientenindividuellen Faktoren entschieden werden. Wenngleich in vergleichenden Studien der diagnostische Ertrag der MRCP jeweils geringer war als der der Endosonografie, wurde dennoch durch MRCP jeweils ein geringer diagnostischer Zusatzgewinn zum Ergebnis der Endosonografie erzielt [414] [426] [429]. Daher bietet sich unter Berücksichtigung der Ergebnisse eines systematischen Reviews [433] nach ergebnisloser ätiologischer Primärdiagnostik bei Patienten mit idiopathischer akuter Pankreatitis zunächst die Durchführung einer Endosonografie an, die bei negativem Ergebnis durch eine MRCP ergänzt wird. Weitere spezielle diagnostische Verfahren (genetische Testung, sekretinstimulierte Endosonografie, intraduktale Sonografie) bleiben Einzelfällen vorbehalten [413] [426] [434].

Kommentar: 

Die Empfehlung wurde von der S2k-Leitlinie Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie übernommen [435]. Zur medikamentösen Prophylaxe einer PEP ist die rektale Gabe von Diclofenac oder Indomethacin in vergleichenden Studien evidenzbasiert [436] [437] [438] [439] [440] [441]. Die rektale Applikation von 100 mg Diclofenac oder Indometacin unmittelbar vor oder nach der ERC mit Papillotomie reduzierte die Inzidenz der PEP signifikant und soll daher standardgemäß angewandt werden. In der europäischen Leitlinie [442] wird auf der Basis von Metaanalysen weiterer prospektiv-randomisierter Studien [443] [444] [445] [446] [447] [448] die routinemäßige Anwendung der o. g. NSAR bei allen ERC von Patienten ohne Kontraindikationen dringend empfohlen. Die Number needed to treat (NNT) liegt dabei zwischen 11 und 20.

Weitere Maßnahmen zur Reduktion des Pankreatitisrisikos sind die drahtgeführte Kanülierungstechnik, die Vermeidung der Kontrastmittelfüllung des Pankreasgangs und die passagere Einlage eines Pankreasgangstents [435]. Bezüglich der Einlage eines prophylaktischen Pankreasgangstents bei erhöhtem Risiko für PEP zeigten Metaanalysen eine signifikante Reduktion der PEP durch das prophylaktische Pankreasgangstenting mit einer NNT von 8 [449] [450] [451]. Diese Technik führte bei Patienten mit hohem wie mittlerem Risiko zu einer Reduktion der PEP (RR 0,32, 95 % Konfidenzintervall 0,19 – 0,52, P < 0,001) [450]. Die Subgruppenanalyse der Studien von Elmunzer et al. [444] zur PEP-Prophylaxe mittels Indometacin ergab bei einer Stratifizierung der Patienten nach zusätzlichem Pankreasgangstent vs. kein Stent keinen additiven Effekt über die NSAR-Gabe hinaus an. Dies bestätigt auch eine andere Analyse [452]. Die Implantation einer Pankreasgangprothese zur PEP-Prophylaxe sollte bei Risikokonstellationen wie langwierigen Papillenkanülierungen, Precut-Sphinkterotomie oder Kanülierung des Gallengangs über einen einliegenden Draht im Pankreasgang erfolgen [453]. Zu beachten sind die Verwendung kleinlumiger Pankreasgangstents und die frühzeitige Entfernung des Stents nach 3 – 5 Tagen, um Pankreasgangschäden zu vermeiden [453] [454] [455]. Der Pankreasgangstent sollte mindestens 12 – 24 h in situ bleiben [442]. Studien zeigen, dass 5 Fr-Plastikstents effektiver als 3 Fr-Stents sind [456].

Kommentar: 

Mehrere Studien haben zeigen können, dass die Durchführung von Endosonografie und ERC in einer Sitzung ohne ein höheres Komplikationsrisiko möglich und kosteneffektiv ist [457] [458] [459] [460] [461] [462] [463] [464] [465]. In einer retrospektiven Studie konnten biliäre Komplikationen im Intervall zwischen Endosonografie und ERC durch die kombinierte Durchführung in einer Sitzung (0 %) im Vergleich zur getrennten Durchführung (14 %) effektiv vermieden werden [463].

Erfolgt aufgrund logistischer Gegebenheiten oder patientenindividueller Faktoren eine Durchführung in getrennten Sitzungen, sollte zur Vermeidung biliopankreatischer Komplikationen das Intervall zwischen beiden Prozeduren so kurz wie möglich sein, da die Wahrscheinlichkeit einer Cholangitis und eines Pankreatitisrezidivs mit zunehmendem Intervall zwischen Diagnose und endoskopischer Gangsanierung sowie Cholezystektomie ansteigt [466] [467] [468] [469] [470]. Studien zu verschieden langen Zeitintervallen liegen jedoch nicht vor, sodass der Einsatz der Verfahren im klinischen Alltag nach deren Verfügbarkeit variiert. Erste Erfahrungen zeigen darüber hinaus, dass nach Scheitern einer therapeutischen ERC in gleicher Sitzung eine Endosonografie-gestützte Gallengangintervention effektiv und sicher durchgeführt werden kann [471] [472]. Die mögliche Kombination von Endosonografie und endoskopischer Gallengangintervention in einer Sitzung sollte bei der Patientenaufklärung berücksichtigt werden.

Kommentar: 

Die Sonografie hat gegenüber der diagnostisch intendierten ERC Vorteile, da bei dieser lithogene Abbrüche der intrahepatischen Gallengänge durch die meist nicht kalzifizierten Konkremente in aller Regel nicht in Erscheinung treten. Darüber hinaus birgt die ERC die Gefahr der Cholangitisinduktion, sodass nicht invasive Verfahren zur Diagnostik vorzuziehen sind. Die Sonografie erlaubt zuverlässig die Darstellung der Steine und die Diagnose prästenotischer Erweiterungen der Gallengänge. Die MRCP ist ebenfalls der ERC bei der Diagnostik der intrahepatischen Steine überlegen (Sensitivität 97 vs. 59 %); auch intrahepatische biliäre Strikturen werden zuverlässig entdeckt (Spezifität 97 %, Sensitivität 93 %) [298] [473] [474]. Dabei konnte eine zusätzlich zur Standard-MRCP durchgeführte T1-gewichtete Untersuchung die Detektion und Differenzierung von Hepatolithiasis verbessern [475].

Mittels CT können dilatierte Gänge und Strikturen sowie Leberabszesse dargestellt werden, obgleich die Steine häufig nicht direkt zur Darstellung kommen [474]. Trotz dieser bekannten Limitationen der CT ist sie in einer aktuellen japanischen Studie, die die Erfahrungen über einen Zeitraum von 40 Jahren in Japan zusammenfasst, das mit 61 % am häufigsten eingesetzte bildgebende Verfahren [476].

Die ERC und PTC haben ihre primäre Bedeutung für die anschließende Therapieplanung. Asymptomatische intrahepatische Steine werden im Verlauf von 15 Jahren nur bei 11,5 % der Patienten im Mittel nach 3,4 Jahren symptomatisch. Die häufigsten Symptome sind dann Koliken, Cholangitis und Leberabszess [477]. Aus diesem Grund ist das abwartende Verhalten gerechtfertigt. Bei symptomatischen Steinen ist die interdisziplinäre Therapieplanung sinnvoll [478]. Der Langzeiterfolg der Chirurgie ist insbesondere dann gegeben, wenn der Befall auf einzelne periphere Lebersegmente und einen Leberlappen begrenzt ist [479]. Bei diffuser Verteilung der intrahepatischen Steine sind modifizierte perkutan-transhepatische cholangioskopische Verfahren mit Lithotripsie und Gallengangdilatationen sinnvoll [474] [480] [481] [482] [483].

 

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III. Therapie

IIIA. Konservative Therapie

Kommentar: 

Der Patient muss vor der medikamentösen Litholyse auf das hohe Rezidivsteinrisiko aufmerksam gemacht werden. Die Metaanalyse von Studien zur Litholyse mit UDCA [484] ergab akzeptable Therapieerfolge (Steinfreiheit bis zu 60 % nach 6 Monaten) vor allem bei Patienten mit einer funktionstüchtigen Gallenblase und multiplen kleinen nicht kalkhaltigen (röntgen-negativen) Cholesterinsteinen < 5 (- 10) mm.

Eine funktionstüchtige Gallenblase mit durchgängigem Ductus cysticus ist die Voraussetzung für die medikamentöse Litholyse [485]. Dies kann durch eine Sonografie mit Reizmahlzeit (Ejektionsfraktion ≥ 60 %) geprüft werden [486]. Als UDCA-Dosis werden mindestens 10 mg/kg/Tag empfohlen [487]. Die Therapie sollte nach sonografisch verifizierter Steinfreiheit noch für 3 Monate fortgesetzt werden. Bei neuerlichen Symptomen nach erfolgreicher Therapie wird eine Sonografie durchgeführt. Bei symptomatischem Steinrezidiv ist in der Regel die Cholezystektomie indiziert. Bei asymptomatischen Patienten ist der Nutzen von Kontrolluntersuchungen nicht belegt.

Kommentar: 

Die Negativempfehlung resultiert aus dem hohen Rezidivsteinrisiko. Mehrere Studien belegen die hohe Rezidivrate im Langzeitverlauf (25 – 64 % nach 5 Jahren und 54 – 80 % nach 10 Jahren) [101] [488] [489] [490] [491] [492] [493] [494] [495] [496] [497]. Gute Gallenblasenkontraktilität, BMI < 25 kg/m² und UDCA-Prophylaxe verzögern die Rezidivsteinbildung, verhindern sie jedoch nicht; Patienten mit Solitärsteinen bekommen seltener Rezidive [488] [489] [490] [491] [492] [498] [499] [500] [501]. Die Mehrzahl der Rezidivsteine ist symptomatisch und ein Drittel der Patienten muss im Mittel nach 3 Jahren cholezystektomiert werden [502].

Die direkte Litholyse mit Methyl-Ter-Butyl-Ether (MTBE) nach Punktion der Gallenblase ist obsolet.

Kommentar: 

Bei der Behandlung der akuten Gallenkolik muss zwischen der unmittelbar erforderlichen medikamentösen Schmerztherapie und der kausalen Therapie (siehe IIIB.1) unterschieden werden. Allgemein ist zur Hemmung der Motilität der Gallenwege zunächst Nahrungskarenz indiziert. Zur analgetischen Therapie der biliären Kolik werden Spasmolytika in Kombination mit Analgetika eingesetzt. Schwächer wirksame Analgetika, z. B. Metamizol [503] oder Paracetamol, können ausreichen, oder aber es werden stärker analgetisch wirksame Opiatderivate wie Pethidin oder Buprenorphin, die den Sphincter Oddi relativ wenig kontrahieren [504] [505] [506] nötig. Außer mit den angegebenen Medikamenten sind Gallenkoliken aber auch mit Nitroglyzerin erfolgreich behandelt worden [507].

Es ist gezeigt worden, dass NSAR wie Diclofenac (z. B. 75 mg i. m.) [508] [509] oder Indometacin (z. B. 50 mg i. v. oder 2-mal 75 mg Supp.) [510] [511] bei der biliären Kolik eine gute analgetische Wirksamkeit haben. Randomisierte kontrollierte Studien zeigen, dass durch die Gabe von NSAR in der o. a. Dosis auch die Wahrscheinlichkeit, im Verlauf einer biliären Kolik eine akute Cholezystitis zu entwickeln, gesenkt werden kann [509] [512]. Ob die „traditionelle“ Behandlung der biliären Kolik oder die Therapie mit NSAR zu einer effizienteren Schmerzlinderung führen, kann gegenwärtig aufgrund fehlender vergleichender Studien nicht entschieden werden. Die Wertigkeit verschiedener Medikamentenkombinationen wurde bisher ebenfalls nicht ausreichend untersucht.

Kommentar: 

Die Therapie der akuten Cholezystitis erfolgt in der Regel chirurgisch mittels Cholezystektomie. Es gibt wenige Daten zur medikamentösen Therapie der akuten Cholezystitis. Neuere Studien stellen bei der leichtgradigen akuten Cholezystitis (keine Organdysfunktion, milde lokale Entzündungszeichen, Fieber ≤ 39 °C, Leukozyten ≤ 18 G/L) den Nutzen der Antibiotika in Frage, da sich Komplikationen und Krankenhausverweildauer in einer kleinen randomisierten Studie bei 84 Patienten nicht unterschieden [513]. In den Tokyo-Leitlinien werden in dieser Situation keine Antibiotika empfohlen, wenn zudem die ASA-Risikoklasse ≤ II ist und nur wenige Komorbiditäten vorliegen (Charlson Comorbidity Index ≤ 5) [514] [515]. Generell kann früh von intravenöser auf orale Gabe umgestellt werden [516]. Eine große randomisierte kontrollierte Studie hat nachgewiesen, dass bei Patienten mit akuter leicht- bis mittelgradiger Cholezystitis (d. h. ohne kritische Faktoren wie Schock, Bewusstseinsstörung oder Organversagen) [514] die Antibiose postoperativ nicht fortgeführt werden muss [517]. Die gleichzeitige Gabe von NSAR wirkt nicht nur schmerzlindernd, sondern könnte die Progression der Cholezystitis vermeiden, möglicherweise weil es sich initial häufig um eine abakterielle Entzündung handelt [509].

Die Paul-Ehrlich-Gesellschaft hat in ihren aktualisierten Empfehlungen zur kalkulierten Initialtherapie bei Erwachsenen mit sekundärer Entzündung der Gallengänge eine kurze 3- bis 5-tägige Therapie [518] mit Ampicillin+Sulbactam, Moxifloxacin und Kombinationstherapien von Fluorochinolonen der Gruppe 2/3 (Ciprofloxacin/Levofloxacin) bzw. Cephalosporinen der Gruppe 3a/4 (Ceftriaxon/Cefepim) mit Metronidazol empfohlen [519]. Piperacillin + Tazobactam oder Carbapeneme Gruppe 1/2 werden bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren eingesetzt. Insgesamt basieren alle diese Empfehlungen im Wesentlichen auf Expertenmeinungen; größere kontrollierte vergleichende Studien fehlen. Üblicherweise liegt eine Mischflora mit der Dominanz von gramnegativen Erregern (E. coli, Enterobacter, Klebsiellen), aber auch grampositiven Erregern (Enterokokken, Staphylokokken) vor. Anaerobier werden bei Infektionen der Gallengänge in 5 – 10 % der Fälle nachgewiesen. Kontrollierte Studien, die für die empirische Therapie den Einsatz von Metronidazol z. B. in Kombination mit Cephalosporinen begründen, liegen nicht vor. Studien zeigen, dass z. B. die 30-Tage-Letalität bei durch ESBL-bildende Enterokokken verursachter Cholangitis deutlich über der Letalität von Patienten mit Nicht-ESBL-Bildnern, die von Carbapenem erfasst werden, liegt (14 vs. 3 %). Diese erhöhte Letalität ist insbesondere durch die Verzögerung in der Einleitung einer effektiven antibiotischen Therapie begründet. Bei Sepsis ist die Antibiotikatherapie ohne Verzögerung einzuleiten.

 

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IIIB. Chirurgische Therapie

Kommentar: 

1. Die Therapieziele der Cholezystektomie bestehen in:

2. Verhinderung oder Verminderung erneuter biliärer Schmerzen

3. Verhinderung späterer oder Beseitigung bestehender Komplikationen der Cholezystolithiasis

4. Prävention des Gallenblasenkarzinoms bei Patienten mit hohem Risiko (siehe IIIB.4 – 6)

Patienten mit charakteristischen biliären Schmerzen und unkomplizierter Cholezystolithiasis haben abhängig von Intensität und Anzahl der symptomatischen Episoden ein erhöhtes Risiko neuerliche Koliken zu bekommen [520]. Das Risiko, Komplikationen zu entwickeln, beträgt 1 – 3 % pro Jahr [132] [134] [135] [521]. Allgemeine Kontraindikationen gegen eine Operation oder ein dezidierter Patientenwunsch können dem entgegenstehen. Die randomisierte National Cooperative Gallstone Study [131] bot die Möglichkeit, den natürlichen Spontanverlauf bei Patienten zu beobachten, die keine Litholyse mit Chenodeoxycholsäure erhielten. Von diesen Patienten entwickelten 69 % innerhalb von zwei Jahren erneut biliäre Symptome, und 4 % der Patienten mussten akut cholezystektomiert [131] werden.

Während die Cholezystektomie die Komplikationen der Gallenblasensteine verhindert, lässt sich das Komplikationsrisiko von in den Gallengang übergetretenen Steinen, insbesondere das der biliären Pankreatitis, auch durch die endoskopische Papillotomie (EPT) verhindern. Falls die Gallenblase in dieser Situation funktionstüchtig und steinfrei ist, muss nicht cholezystektomiert werden. Nach einer Cholezystektomie können abdominelle Beschwerden mit meist unspezifischem Charakter bei jedem dritten bis vierten Patienten persistieren [130] [522] [523] [524] [525] [526] [527] [528].

Kommentar: 

Die elektive laparoskopische Cholezystektomie ist ein weit verbreiteter Eingriff. Die perioperative Antibiotikaprophylaxe wurde bisher kontrovers diskutiert, und ein Vorteil konnte bisher nicht eindeutig belegt werden.

Die niedrige Rate an Wundinfektionen und potenziellen systemischen Infektionen bei Patienten ohne wesentlich erhöhtes Risiko erklärt, dass kontrollierte Studien zur Klärung der Evidenz eines Vorteils oder nicht vorhandenen Vorteils einer hohen Anzahl von Patienten bedürfen [529] [530] [531] [532] [533] [534] [535]. Insofern werden Metaanalysen herangezogen [536] [537] [538]. Die meisten kontrollierten Studien liegen für Patienten mit niedrigem Risiko vor, bei denen wenige Komorbiditäten wie Diabetes mellitus oder Immunsuppression vorliegen, infektiöse Komplikationen und eine Konversion zur offenen Cholezystektomie nicht zu erwarten sind und das Narkoserisiko niedrig ist [537]. Die Metaanalysen sagen aus, dass eine perioperative Antibiotikaprophylaxe im Rahmen einer elektiven laparoskopischen Cholezystektomie bei diesen Patienten nicht notwendig ist [537] [538]. Ein Cochrane-Review schließt 11 randomisierte Studien mit „low-risk“-Patienten ein. Die Wundinfektionsrate war über alle Studien sehr ähnlich (24/900 bzw. 2,7 %; in der Prophylaxe-Gruppe; 25/764 bzw. 3,3 % in der Nicht-Prophylaxe-Gruppe). Die systemische Infektionsrate unterschied sich ebenfalls nicht. Die Autoren schließen, dass die Evidenz, eine Antibiotika-Prophylaxe abzulehnen oder zu empfehlen, nicht ausreicht [536]. Schwedische Registerdaten [539] bei 13 911 Patienten zeigten in einer multivariaten Analyse keinen Nutzen einer Antibiotikaprophylaxe. Eine Antibiotikaprophylaxe war bei 68 % des Gesamtkollektivs durchgeführt worden. Im Anschluss an die beiden Metaanalysen wurden zwei weitere randomisierte Studien veröffentlicht. Eine monozentrische Studie fand bei „low-risk“-Patienten keinen Effekt einer einmaligen Cefuroxim-Gabe (4,5 % Wundinfektionsrate) im Vergleich zur Kontrollgruppe (4,0 %) [540]. Die andere Studie bei über 1000 japanischen Patienten fand eine Gesamtinfektionsrate von 0,8 % in der Antibiotikagruppe und 3,7 % in der Kontrollgruppe (P = 0,001). Die Daten sind kritisch zu sehen, weil es sich nicht um eine Antibiotikaprophylaxe handelt (stattdessen 1-mal intraoperativ, 1-mal nach 12 h und 1-mal nach 24 h). Die Gesamtinfektionsrate von 3,7 % in der Kontrollgruppe erscheint relativ hoch [541]. Registerdaten aus Bayern an über 25 000 Cholezystektomien berichten lediglich Infektionsraten von 1,2 – 1,4 %. Insgesamt zeigt sich, dass bei der elektiven laparoskopischen Cholezystektomie lokale und systemische Infektionen selten sind. Nach den publizierten Daten ist die Antibiotikaprophylaxe daher nicht generell notwendig.

Die Paul-Ehrlich-Gesellschaft sieht allerdings eine Indikation zur Antibiotikaprophylaxe bei akuter Cholezystitis, Eingriffen am Ductus choledochus und Notfalloperationen [542]. Als weitere Risiken, bei denen eine Antibiotikaprophylaxe in Erwägung gezogen werden sollte, gelten die intraoperativ eröffnete Gallenblase, die Laparotomie bzw. offene Cholezystektomie sowie die Konversion vom laparoskopischen zum offenen Vorgehen. Als generelle Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen gelten die allgemeinen Risikofaktoren wie von Wacha et al. [542] beschrieben. Obwohl es für die Gruppe der sogenannten „high-risk“-Patienten bei laparoskopischer Cholezystektomie keine randomisiert kontrollierten Daten gibt, wird eine risikoadaptierte und individualisierte Antibiotikaprophylaxe durchgeführt [543]. Das Risiko beginnt mit dem Eingriff. Ein wirksamer Antibiotikaspiegel ist für die Dauer der Risikoperiode sicherzustellen. Eine perioperative Antibiotikagabe sollte im besten Fall eine Stunde vor bis zu zwei Stunden nach der geplanten Operation erfolgen, spätestens jedoch vor Wundverschluss. Hierfür sind die entsprechenden Antibiotika und Dosierungen zu berücksichtigen ([Tab. 2]). Als geeignetes Antibiotikum gelten ein Aminopenicillin mit Betalactamasehemmer oder ein Cephalosporin der 1. und 2. Generation. Die Fortführung der perioperativen Prophylaxe über die Operation hinaus als präventive Therapie bedarf einer besonderen Indikation [543] [544] [545] [546].

Tab. 1 Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis.

hohe Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis (> 50 %)

sonografisch erweiterter extrahepatischer Gallengang (> 7mm) + Hyperbilirubinämie + Erhöhung von γ-GT, AP, ALT oder AST oder

sonografischer Nachweis von Gallengangkonkrementen oder

klinische und laborchemische Kriterien einer aszendierenden Cholangitis

mittlere Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis (5 – 50 %)

keine Kriterien für hohe oder niedrige Wahrscheinlichkeit

niedrige Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis (< 5 %)

Gallengang normal weit (bis 7 mm)

Gesamtbilirubin, γ-GT, AP, ALT bzw. AST während der aktuellen Schmerzepisode nicht erhöht

Fehlen von Episoden mit biliärer Pankreatitis, acholischen Stühlen und/oder Urobilinogenurie bzw. Bilirubinurie in der aktuellen Vorgeschichte

Der Effekt einer Antibiotikaprophylaxe muss abgewogen werden gegen mögliche Nebenwirkungen, Ausbreitung von Antibiotikaresistenzen und Kosten [535] [547].

Kommentar: 

Weder umfangreiche klinische Beobachtungen noch detaillierte Analysen prospektiver Studien zum klinischen Verlauf der asymptomatischen Cholezystolithiasis belegen den Nutzen der Cholezystektomie bei asymptomatischen Steinträgern. Zum natürlichen Verlauf der asymptomatischen Gallensteinerkrankung gibt es acht Studien, in denen insgesamt 1403 Patienten über einen Zeitraum von 2 – 25 Jahren beobachtet wurden. In diesem Zeitraum blieben 60 – 80 % der Patienten asymptomatisch. Die Wahrscheinlichkeit, biliäre Symptome zu entwickeln, beträgt in den ersten 5 Jahren 2 – 4 % pro Jahr und halbiert sich in den folgenden fünf Jahren auf 1 – 2 % pro Jahr [132] [134] [135] [136] [137] [138]. Die jährliche Inzidenz von Komplikationen liegt bei 0,1 – 0,3 %, wobei den meisten Komplikationen biliäre Koliken vorausgehen [132] [134] [135] [136]. Für die offene Cholezystektomie wurde nachgewiesen, dass die Operation bei asymptomatischen Gallensteinträgern deren Lebenserwartung nicht erhöht [133] [548]. Darüber hinaus sind die Kosten geringer, wenn man sich bei asymptomatischen Gallensteinträgern abwartend verhält und keine prophylaktische Cholezystektomie durchführt. In Ländern mit niedriger Gallenblasenkarzinom-Prävalenz [549] rechtfertigt das leicht erhöhte, aber immer noch sehr niedrige Gallenblasenkarzinom-Risiko bei der asymptomatischen Cholezystolithiasis nicht den Eingriff [550] [551]. Auch Diabetiker bedürfen keiner prophylaktischen Therapie [552] [553].

Hinweis: Diese Leitlinien-Empfehlung wurde für die „Klug entscheiden“-Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin ausgewählt [554].

Kommentar: 

Die Porzellangallenblase wird in der Literatur immer noch als Risikofaktor für die Entstehung des Gallenblasenkarzinoms beschrieben. Gemäß der Literatur wird die Entartungsrate bei einer Porzellangallenblase bis 62 % angegeben, wenngleich aktuelle Serien geringere Raten angeben. Auch die stippchenartige, multiple partielle Kalzifizierung der Gallenblasenwand ist mit einem erhöhten Karzinomrisiko verbunden. Hier ist eine prophylaktische Cholezystektomie weiterhin unverändert anzuraten. Neuere Studien bezüglich Porzellangallenblasen aus westlichen Ländern liefern niedrigere Entartungsraten, aber können auch nur mit sehr kleinen Fallzahlen dienen, sodass die Prozentangaben hier nicht als repräsentativ angesehen werden können [555] [556] [557] [558] [559].

Kommentar: 

Gallensteine ab einer Größe > 3 cm werden in der Literatur immer noch als Risikofaktoren in der Entstehung des Gallenblasenkarzinoms beschrieben. Gemäß der Literatur verzehnfacht sich das Risiko bei Steinen > 3 cm. Cariati et al. [557] haben sich umfassend mit der Histologie und der Entartung des Gallenblasenkarzinoms befasst und beschreiben den Stein > 3 cm als Risikofaktor. Gerade bei adenosquamösen und squamösen (Plattenepithel-) Karzinomen sind lange bestehende Cholesterinsteine oder gemischte Steine bereits ab 1,5 cm ein Risikofaktor [557] [558] [560].

Kommentar: 

Die Prävalenz von Gallenblasenpolypen liegt zwischen 1 und 7 % [561] [562] [563] [564], in Deutschland beträgt sie bis zu 6 % [565] [566]. Die Adenom-Prävalenz liegt unter 5 % [563] [566]. In mehreren großen Studien [557] [563] [564] [567] [568] [569] [570] hatten solitäre Polypen ≥ 1 cm Durchmesser eine deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeit, neoplastischer Genese (Adenome) zu sein, und in bis zu 50 % das Risiko, ein Karzinom zu tragen [563] [564] [567] [568] [569] [570] [571], sodass diese Patienten cholezystektomiert werden sollten. Bei Polypen < 1 cm Durchmesser war das Karzinomrisiko deutlich geringer [572] [573] [574] [575] [576], eine Polypengröße ≤ 4,15 mm schloss in einem systematischen Review Malignität aus [576]. Falls die Patienten jedoch gleichzeitig biliäre Symptome oder weitere Risikofaktoren für eine Adenomentwicklung (Alter > 50 Jahre, Größenzunahme des Polypen, Gallensteine, fokale Gallenblasenwandverdickung) haben, kann auch in diesen Fällen eine Cholezystektomie durchgeführt werden [563] [569] [574] [575] [576] [577] [578] [579] [580] [581]. Bei Polypen > 18 – 20 mm kann wegen des signifikanten Malignitätsrisikos primär eine offene Cholezystektomie geplant werden [570] [577] [582] [583] [584]. In Kliniken mit entsprechender Expertise kann bei Polypen > 18 – 20 mm die Cholezystektomie auch komplett laparoskopisch durchgeführt werden [585] [586].

Bei Polypen < 1 cm, die nicht operiert werden, werden sonografische Verlaufskontrollen empfohlen: zunächst nach 6 Monaten, dann jährlich, wenn keine Größenzunahme vorliegt, über 5 Jahre [564] [570] [581]. Während der Sonografie sind Gallenblasenpolypen durch Umlagern des Patienten von Gallenblasensteinen zu differenzieren. Das Vorliegen von mehr als einem Polypen spricht gegen ein Adenom und für das Vorliegen von Cholesterolpolypen. Wenn der Polyp im Follow-up nicht mehr nachweisbar ist, handelte es sich wahrscheinlich um einen Pseudopolypen und weitere Kontrollen sind nicht indiziert [581]. Gallenblasenpolypen können mit der Endosonografie präziser als mit der transkutanen Sonografie erfasst werden (80 – 97 % vs. 52 – 76 %) [587] [588] [589]. Bei Gallenblasenpolypen > 5 mm, die in der transkutanen Sonografie suspekt sind, kann die Endosonografie zur Abgrenzung von einem Gallenblasenkarzinom hilfreich sein [179] [590] [591].

Die Situation von polypoiden Gallenblasenveränderungen ohne gleichzeitige Cholezystolithiasis wurde im Konsensus nicht berücksichtigt.

Kommentar: 

Das Auftreten von Gallensteinen und Sludge ist bei Patienten nach Gastrektomie höher als in der Gesamtbevölkerung [592]. Diese höhere Inzidenz ist wahrscheinlich auf die chirurgische Präparation des N. vagus und dessen Ramus hepaticus [593] sowie die durchgeführte Magen-Darm-Rekonstruktion zurückzuführen [594]. Daher präferieren einige Chirurgen routinemäßig die simultane Cholezystektomie.

Das Auftreten von Gallensteinen nach resezierenden Eingriffen am Magen oder Ösophagus wurde im Rahmen einer Metaanalyse aus 16 Studien mit 17,5 % beziffert, was 2- bis 4-fach höher als in einem nach Alter und Geschlecht gematchten Vergleichskollektiv war. Die weitaus größte Zahl der eingeschlossenen Studien hat jedoch retrospektiven Charakter. Die Operationsverfahren unterscheiden sich stark. Bei 12 der eingeschlossenen Studien wurden Angaben zur Ausbildung einer symptomatischen Cholezystolithiasis im Verlauf gemacht. Bei 4,7 % der operierten Patienten war im Verlauf eine Cholezystektomie erforderlich. Da die zusätzliche Morbidität (0,95 %) einer simultan durchgeführten Cholezystektomie höher war als die der nachfolgenden Cholezystektomie (0,45 %) – die nach den Angaben der Autoren in der Mehrheit auch laparoskopisch durchgeführt werden kann – besteht laut den Autoren keine Notwendigkeit zur simultanen Cholezystektomie.

Demgegenüber steht aber die Tatsache, dass die Steinbildung nach onkologischer Gastrektomie mit dem Ausmaß der Lymphadenektomie steigt. Daten aus einer monozentrisch retrospektiven Studie zeigen, dass im Mittel 25 % aller Patienten nach onkologischer Gastrektomie im Verlauf Gallensteine entwickeln. Im Rahmen der erweiterten Lymphadenektomie lagen die Daten über 40 %.

Weiterhin belegen Daten aus einer japanischen Registerstudie (n = 14 006), dass im Rahmen einer laparoskopischen onkologischen Magenresektion weder die Laparoskopie-assoziierten Komplikationen noch die Dauer des stationären Aufenthaltes durch eine zusätzlich durchgeführte Cholezystektomie (n = 1484) anstiegen.

Die CHOLEGAS-Studie [595] ist die einzige Studie, die multizentrisch und prospektiv randomisiert den Effekt einer simultanen Cholezystektomie im Rahmen der onkologischen Gastrektomie untersucht. Nach Einschluss von 65 Patienten in jedem Studienarm zeigen die vorliegenden Daten [596], dass die simultane Cholezystektomie die hepatobiliären Komplikationen nicht erhöht und dass die postoperative Letalität gleich ist. Ebenso vergleichbar waren die Operationsdauer, der geschätzte intraoperative Blutverlust sowie die Dauer des postoperativen stationären Aufenthaltes. Bei einer nur geringen Rekrutierung von 5 Patienten je Studienzentrum (n = 9) können Fragen nach der Inzidenz von Gallensteinen nach onkologischer Gastrektomie sowie deren chirurgische Therapiebedürftigkeit bei einem geplanten Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht beantwortet werden.

Im Rahmen der metabolischen Chirurgie ist die Rate der simultan durchgeführten Cholezystektomien in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. Gründe hierfür sind die höhere Gesamtmorbidität und -letalität, die höhere Wiederaufnahmerate sowie eine höhere Re-Interventionsrate [597]. Im Vergleich der verschiedenen Verfahren ist das Risiko zur postoperativen Gallensteinbildung nach der laparoskopischen Roux-en-Y-Rekonstruktion im Vergleich zum Gastric banding und zur Sleeve resection am höchsten [598]. In einer Registerstudie stellen die Autoren fest, dass die simultane Cholezystektomie nur Patienten mit symptomatischen Gallensteinleiden vorbehalten sein sollte [597]. Dies wird weiterhin durch die Daten einer Metaanalyse untermauert [599]. Das Risiko für eine sekundäre Cholezystektomie nach vorangegangener laparoskopischer Roux-en-Y-Rekonstruktion betrug 6,8 % insgesamt. Hiervon fielen 5,3 % der symptomatischen Cholezystolithiasis zu. Die sekundäre Cholezystektomie war in den meisten Fällen (95,5 %) auch laparoskopisch mit einer geringen Morbidität (1,8 %) durchführbar, sodass als Fazit die Gelegenheit-Cholezystektomie bei fehlendem Steinnachweis nicht empfohlen wird und ausschließlich symptomatischen Steinträgern vorbehalten sein soll.

Das Risiko zur Ausbildung von Gallensteinen ist generell beim Vorliegen eines M. Crohn im Vergleich zur Normalbevölkerung nahezu verdoppelt. Weitere unabhängige Risikofaktoren sind ein ileokolischer Befall, eine Krankheitsdauer von mehr als 15 Jahren, mehr als drei Rezidive sowie mehr als 30 cm Dünndarmverlust oder ein Kurzdarmsyndrom mit weniger als 120 cm verbliebenem Dünndarm [600] [601] [602]. Generell scheint die Operationsbedürftigkeit von Gallensteinen durch einen vorliegenden M. Crohn im Vergleich zur Normalbevölkerung nicht erhöht zu sein [601], jedoch ist ein M. Crohn als unabhängiger Risikofaktor für postoperative Komplikationen bei primären Cholezystektomien zu werten [603]. Prospektiv randomisierte Daten zu malresorptiven Operationen am Kolon und Dünndarm fehlen bis dato gänzlich. Für die Cholezystektomie sprechen ein zu erwartend langer Krankheitsverlauf mit langem Überleben sowie ein zu erwartendes Kurzdarmsyndrom [600].

Kommentar: 

Die akute Cholezystitis ist die häufigste Komplikation des Gallensteinleidens. Bei 90 % der Patienten mit akuter Cholezystitis ist die Ursache ein passagerer oder dauerhafter Verschluss des Ductus cysticus durch einen Gallenstein. In der Regel gilt hier die laparoskopische Cholezystektomie als Standard.

Eine der wesentlichen Fragen bei der Behandlung der akuten Cholezystitis bestand in der Vergangenheit darin, den optimalen Zeitpunkt für die laparoskopische Cholezystektomie zu finden. Es war unklar, ob zunächst eine antibiotische Vorbehandlung des Patienten und die Operation im symptomfreien Intervall erfolgen sollten, oder ob eine frühe Operation oder nicht sogar die Operation innerhalb von 24 h der beste Weg für den Patienten sei. Allein die Definition „frühe Operation“ wurde in der Literatur höchst unterschiedlich definiert. So wurde in einigen Studien die frühe Operation innerhalb von 7 Tagen nach Symptombeginn, in anderen Studien innerhalb von 72 h nach Symptombeginn, definiert. Auch bestand Uneinigkeit darüber, ob der Beginn des Zeitintervalls mit Beginn der Symptome oder der Vorstellung bzw. der Aufnahme des Patienten in einer Klinik festgelegt wird [604] [605] [606] [607] [608] [609] [610] [611].

Die neuesten Untersuchungen sehen klare Vorteile für eine unverzügliche chirurgische Intervention, einer sogenannten „immediate cholecystectomy“. Dies bedeutet, dass der Patient mit der Diagnose Akute Cholezystitis innerhalb von 24 h nach Aufnahme laparoskopisch cholezystektomiert werden soll. Diese klinische Diagnose soll zügig und eindeutig gestellt werden. Sie basiert auf 3 der 4 folgenden Symptome: Rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Murphy’s-Zeichen, Leukozytose und Fieber. Zusätzlich sollen eine Cholezystolithiasis (Konkremente oder Sludge) oder sonografische Zeichen der Cholezystitis (verdickte Gallenblasenwand) vorliegen. Unter Anwendung dieser Kriterien kann die Diagnose „Akute Cholezystitis“ eindeutig und nachvollziehbar gestellt werden. Steht die Diagnose fest und liegt eine Operationsfähigkeit des Patienten vor, soll die laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 24 h nach Aufnahme angestrebt werden, unabhängig davon, wann erstmals Symptome aufgetreten sind [612] [613].

In einer Registerstudie wurden insgesamt 4113 Patienten analysiert, die aufgrund einer akuten Cholezystitis zwischen 1995 und 2006 einer laparoskopischen Cholezystektomie unterzogen wurden. Die Untersuchung basiert auf dem Register der Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery. Dabei wurden die Patienten unterschiedlichen Operationszeitpunkten zugeordnet. Es zeigte sich, dass die Patienten, die innerhalb von 24 h nach Aufnahme operiert wurden, nur halb so viel postoperative Komplikationen entwickelten, wie die Patienten, die erst > 6 Tage nach Aufnahme operiert wurden (6 vs. 13 %). Ebenso stieg die Konversionsrate von 12 auf 28 % und die Re-Operationsrate von 0,9 auf 3,0 % bei der späteren Operation [614].

Die derzeit weltweit größte randomisierte Untersuchung zur akuten Cholezystitis ist die ACDC-Studie. Es handelt sich um eine interdisziplinäre, multizentrische, prospektiv-randomisierte Studie, die gemeinsam von Gastroenterologen und Chirurgen durchgeführt wurde. Es zeigen sich klare Vorteile für eine unverzügliche laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 24 h nach stationärer Aufnahme der Patienten mit akuter Cholezystitis. Dabei wurden 304 Patienten in eine frühe Gruppe (Cholezystektomie innerhalb von 24 h) und 314 in eine späte Gruppe (Cholezystektomie zwischen Tag 7 und 45 nach Aufnahme) eingeschlossen. Bezüglich des primären Endpunktes, Morbidität am Tag 75, gibt es ein eindeutiges Ergebnis zugunsten der frühen Gruppe: 12 vs. 33 %. Die Hospitalisierungsdauer ist in der frühen Gruppe halb so lang, die Gesamtkosten des Klinikaufenthaltes unterscheiden sich ebenfalls signifikant zugunsten der frühen Gruppe. Dagegen gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich der Konversionsrate zur offenen Operation (10 vs. 12 %) [167].

Eine weitere randomisierte Studie zur akuten Cholezystitis, bei der entweder frühzeitig 72 h nach Symptombeginn oder später (frühestens nach 6 Wochen) operiert wurde, bestätigte die geringere Morbidität der frühen Cholezystektomie in der deutlich größeren ACDC-Studie [615], wobei die frühe Cholezystektomie Notfalleingriffe, die sonst bei 23 % der spät operierten Patienten notwendig wurden, vollständig verhinderte. Der maximale Zeitraum bis zur frühelektiven Cholezystektomie nach Diagnosestellung bleibt damit noch ungeklärt, wobei sich 72 h nach Symptombeginn und 24 h nach Aufnahme gegenseitig nicht ausschließen.

Bei Patienten mit Begleiterkrankungen (z. B. akute Pankreatitis, ASA-Risikoklasse > III; [Tab. 3]), bei denen eine unmittelbare laparoskopische Cholezystektomie nicht sinnvoll erscheint, wird der Operationszeitpunkt individuell festgelegt. Alternativ bzw. zeitüberbrückend kann bei Patienten mit akuter Cholezystitis und hohem Operationsrisiko eine perkutane oder endosonografisch gestützte Drainage der Gallenblase (Cholezystostomie) erfolgen (siehe IIIC.13). Die rein konservative Therapie der akuten Cholezystitis ist zwar möglich, allerdings kommt es nach alleiniger konservativer Behandlung bei über einem Drittel dieser Patienten zu Komplikationen oder Notaufnahmen wegen biliärer Schmerzen, und bei 30 % wird im weiteren Verlauf eine Cholezystektomie erforderlich. Bei 10 bis 30 % der Patienten mit akuter Cholezystitis treten schwere Komplikationen wie Gallenblasengangrän, -empyem oder -perforation auf. In diesen Situationen kann ein präoperatives CT hilfreiche Informationen liefern. Fisteln zwischen der Gallenblase und dem Gastrointestinaltrakt entwickeln sich bei weniger als 1 % aller Gallensteinpatienten. Klinisch kann sich eine biliodigestive Fistel im späteren Spontanverlauf durch aszendierende Cholangitis oder Gallensäureverlustsyndrom manifestieren. In der Regel (60 %) handelt es sich um cholezystoduodenale Fisteln, die oft asymptomatisch sind. Wenn größere Steine durch die Fisteln abgehen, kann es zum Bild des Gallensteinileus kommen, insbesondere im terminalen Ileum. Der Nachweis der Aerobilie ist diagnostisch wegweisend für eine biliodigestive Fistel; zur weiteren Diagnostik sind Magnetresonanztomografie mit Magnetresonanzcholangiografie (MRCP) und endoskopische Verfahren geeignet [616] [617] [618].

Tab. 2 Dosierung von Antibiotika in der perioperativen Prophylaxe (aus: [542]).

Antibiotikum	Dosierung (pro Tag)
Ampicillin	5 g
Ampicillin/Sulbactam	2 g/1 g
Amoxacillin/Clavulansäure	2 g/0,2 g
Piperacillin	4 g
Piperacillin/Tazobactam	4 g/0,5 g
Mezlocillin	4 g
Cefazolin	2 g
Cefuroxim	1,5 g
Cefotaxim	2 g
Ceftriaxon	2 g
Ceftazidim	2 g
Cefepim	2 g
Imipenem/Cilastatin	0,5 g/0,5 g
Meropenem	1 g
Ertapenem	1 g
Clindamycin	600 mg
Metronidazol	500 mg
Gentamicin	240 mg (bis zu 5 mg/kg Körpergewicht)
Doxycyclin	200 mg
Cotrimoxazol	960 mg
Vancomycin	1 g
Teicoplanon	400 mg
Ciprofloxacin	400 mg
Levofloxacin	500 mg

Kommentar: 

Gemäß der Daten des deutschen Zentralregisters „Okkultes Gallenblasenkarzinom“ ist eine einfache Cholezystektomie in Stadien kleiner als T1b, also speziell T1a oder pTis, ausreichend. Auch die Autoren, die eine radikale Operation ab T1b empfehlen, sehen grundsätzlich keine Indikation für ein radikales Vorgehen bei Karzinomen mit niedrigeren T-Stadien als T1b. In der Literatur gibt es somit einen Konsens, dass Gallenblasenkarzinome < T1b nicht radikal zu resezieren sind.

Es werden auch keine Lymphknotenmetastasen oder lymphatische oder perineurale Infiltration bei T1a-Tumoren beschrieben. T1a-Karzinome sind somit Tumoren, die üblicherweise weder einer Leberresektion noch einer Lymphadenektomie bedürfen [619] [620] [621] [622] [623] [624] [625] [626].

Kommentar: 

Falls nach Cholezystektomie wegen Cholezystolithiasis postoperativ ein Tumor im Stadium ≥ T1b nachgewiesen wird, ist grundsätzlich eine Reoperation mit kurativem Ansatz indiziert. Dies ist aufgrund der Daten- und Literaturlage zu empfehlen und stellt eine Ausweitung der bisherigen Leitlinienempfehlung auf das T-Stadium T1b dar. Da diese Empfehlung Auswirkungen auf die Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten mit Gallenblasenkarzinom haben kann, wurde trotz Evidenzgrad III von der Konsensuskonferenz der Empfehlungsgrad A festgelegt.

Die signifikante Prognoseverbesserung der Patienten im Tumorstadium T1b nach radikaler Leberresektion und Lymphadenektomie wurde mehrfach [622] [623] und auch an einem Kollektiv von 883 Patienten mit 109 T1b-Karzinomen im deutschen Zentralregister [626] dokumentiert. Die Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) in den USA [627] und der European Society for Medical Oncology [628] empfehlen ebenfalls eine solche radikale Resektion bereits ab dem T1b-Gallenblasenkarzinom. Auch das französische Register (AFC-GBC-2009 Study Group) mit insgesamt 218 inzidentellen Gallenblasenkarzinomen zeigt eine Verbesserung für die reoperierten T1b-Patienten [629] [630]. In einer Studie von D’Angelica et al. [631] wird die radikale Cholezystektomie (Leberresektion + Lymphadenektomie) nach Analyse der Fälle von 1988 bis 2002 des Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ab einem Tumorstadium T1b empfohlen. Studien von Yi et al. [632] oder D’Hondt et al. [633] zeigten eine Verbesserung des medianen Überlebens für reoperierte T1b-Karzinome. Cavallaro et al. [625] geben eine Rezidivrate von bis zu 50 % bei Unterlassung einer RR im Stadium T1b an. Hari et al. [634] kommen nach Analyse des Surveillance, Epidemiology and End Results Program (SEER) des National Cancer Institute in den USA mit der größten Studie im Stadium I (AJCC-Stadien T1a und T1b) mit 2788 Patienten im Stadium I zum Schluss, dass die radikale Resektion von T1b-Karzinomen zu einem Prognosevorteil führt. Von Hari et al. [634] sowie Andren-Sandberg und Deng [635] wird auf das Problem eines inkompletten Stagings bei Unterlassung einer radikalen Cholezystektomie hingewiesen.

Die Wedge-Resektion von 2 – 3 cm im Gallenblasenbett scheint bezogen auf die Radikalität des Resektionsumfangs ausreichend, sofern hiermit die R0-Situation zu erreichen ist. Bezogen auf die Leberresektionstechniken gibt es allerdings in der Literatur keinen Konsensus bezüglich des Ausmaßes eines angemessenen Resektionsumfanges für die verschiedenen T-Stadien. D’Angelica et al. [631] empfehlen eine Segment-IVb/V-Resektion ab einem T1b-Karzinom; hier wurde aber die Wedge-Resektion nicht in die Evaluation miteinbezogen, sondern nur die Segment-IVb/V-Resektion gegenüber radikaleren Techniken verglichen. Jayaraman et al. [636] empfehlen für T1b-Karzinome eine Wedge- oder Segment-IVb/V-Resektion, für T2-Karzinome eine Segment-IVb/V-Resektion und bei T3-Karzinomen eine Hemihepatektomie rechts, stets kombiniert mit einer Lymphadenektomie. Die Zentralregisterdaten zeigen tendenziell für die Wedge-Resektionstechnik die besten 5-Jahres-Überlebensraten bei T1b-Karzinomen; die Segment-IVb/V-Resektionen schneiden schlechter ab [626]. Bei T2-Tumoren zeigen die Daten des Zentralregisters tendenziell für die Segment-IVb/V-Resektion geringfügig bessere 5-Jahres-Überlebensraten verglichen mit der Wedge-Resektionstechnik, andere Techniken spielen keine Rolle. Dies ist auch deswegen relevant, da die Leitlinie bei T2 / T3-Tumoren in weniger als 50 % der Kliniken umgesetzt wird und Kliniken, die seltener Leberresektionen durchführen, auch seltener die Leitlinie in die Praxis umsetzen als „High volume“-Kliniken [637]. Nach mehr als 5 Jahren gleichen sich die Daten der Wedge-Resektion und Bisegmentektomie an. Bei den T3-Karzinomen hingegen sollte aufgrund der Daten des Zentralregisters mindestens eine Segment-IVb/V-Resektion durchgeführt werden [626] [638]. Die Kohortenstudie von Ethun et al. [639] bei 449 Patienten mit Gallenblasenkarzinomen – davon 120 Patienten mit T3 / T4-Karzinomen – weist darauf hin, dass das optimale Zeitintervall für die Nachresektion in dieser Gruppe bei 4 bis 8 Wochen nach der Cholezystektomie liegen könnte.

Die Angaben, bezogen auf das erforderliche Ausmaß der Leberresektion, sind in der Literatur uneinheitlich. Kohya et al. [640] beschreiben die Bisegmentektomie gegenüber der Wedge-Resektion bei T2-Karzinomen als das prognostisch bessere Verfahren. Araida et al. [641] konnten keine Unterschiede für T2- bis T3-Tumoren zwischen der Bisegmentektomie, Wedge-Resektion und Hepatektomie dokumentieren. Hierbei handelte es sich um eine Multicenterstudie mit 293 pT2- und 192 pT3-Karzinomen im Rahmen einer Umfrage der Japanese Society of Biliary Surgery. Es wird hier die Wedge-Resektion empfohlen, sofern hierdurch Tumorfreiheit (negative Resektionsränder) erreicht werden kann. Horiguchi et al. [642] haben nach Auswertung der Daten des Japan Biliary Cancer Registry von insgesamt 2067 Gallenblasenkarzinomen, darunter 415 T2-Karzinome und hiervon 161 Wedge-Resektion vs. 54 Segment-IVb/V-Resektionen, keine besseren Ergebnisse für die Segment-IVb/V-Resektion, jedoch eine höhere Komplikationsrate feststellen können. Auch Pawlik et al. [643] zeigen vergleichbare Ergebnisse für Patienten mit Hepatektomie, Bisegmentektomie und Wedge-Resektion. Die 5-Jahres-Überlebensraten bei T2-Tumoren im französischen Register (AFC-GBC-2009 Study Group) nach Wedge-Resektion betrugen 62 %, nach Segment-IVb/V-Resektion waren sie 59 % [629].

Kommentar: 

Gallenblasen-Sludge oder Gallensteine bilden sich bei mindestens 5 % der Schwangeren aus; die Inzidenz gallensteinassoziierter Komplikationen während der Schwangerschaft liegt unter 1 % [644]. Biliären Symptomen im ersten oder zweiten Trimenon folgt bei mehr als der Hälfte der betroffenen Schwangeren ein Beschwerderezidiv im weiteren Verlauf der Schwangerschaft [645] [646] [647]. Asymptomatische Steinträgerinnen werden nicht behandelt.

Die medikamentöse Therapie der symptomatischen Cholelithiasis in der Schwangerschaft basiert auf denselben Therapieprinzipien wie bei Nicht-Schwangeren. Zur Prüfung der Verträglichkeit und Gefahren von Medikamenten wird die Datenbank Embryotox (htttp://www.embryotox.de/) empfohlen. Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) sollten nur bis zur 28. SSW eingenommen werden; Fluorchinolone (und Imipenem) sollten wegen potenzieller Toxizität vermieden werden, während Penicilline (± Betalactam-Inhibitor) und Cephalosporine in der Schwangerschaft sicher sind. Die konservative Behandlung der symptomatischen Cholezystolithiasis führt bei 38 – 69 % der Patientinnen zu rezidivierenden Symptomen und erhöht das Risiko für Komplikationen sowie stationäre Krankenhausaufenthalte [648] [649] [650]. Die Schwangerschaft ist zu keiner Phase eine Kontraindikation für eine laparoskopische Cholezystektomie [651] [652] [653] [654]. Das frühelektive operative Vorgehen zur Verhinderung der hohen Rezidivwahrscheinlichkeit kann bei symptomatischer Cholezystolithiasis empfohlen werden, wohingegen ein zögerliches Vorgehen biliäre Komplikationen nach sich ziehen und das Kind gefährden kann. Insgesamt konnte aber kein sicherer prognostischer Unterschied hinsichtlich Frühgeburtlichkeit und fetaler Mortalität zwischen konservativem und chirurgischem Vorgehen nachgewiesen werden [655]. Zu beachten sind bei der laparoskopischen Cholezystektomie ein intraabdomineller Druck von maximal 15 mmHg und ein intraoperatives CO₂-Monitoring [656].

Ein konservatives Vorgehen bei symptomatischer Cholezystolithiasis während der Schwangerschaft führt zu einer über 50 %igen symptombedingten Wiederaufnahmerate der Patientinnen innerhalb der ersten sechs Monate post partum [650] [657]. Patientinnen mit gleichzeitig vorliegenden Gallenblasen- und Gallengangsteinen, die nach der Gallengangsanierung asymptomatisch sind, können post partum (vorzugsweise ab der 6. Woche) cholezystektomiert werden [657].

Kommentar: 

Für die laparoskopische Cholezystektomie ist die 4-Trokartechnik als Standardtechnik zur Darstellung und Präparation der Strukturen des Calot’schen Dreiecks etabliert [658]. Operationstechniken mit einer reduzierten Anzahl an Zugängen können derzeit nicht als Standardtechniken empfohlen werden, sind jedoch bei ausreichender Expertise in erfahrenen Zentren möglich.

Große randomisierte Studien, die einen eindeutigen Vorteil für die Single-Incision-Techniken (SILS) oder Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) zeigen, liegen nicht vor. Es zeigt sich vielmehr, dass die Ergebnisse sehr stark von der Erfahrung des Operateurs abhängig sind. Sowohl die Operationszeit als auch die Komplikationsrate dieser Verfahren zeigen eine starke Schwankungsbreite [659] [660] [661] [662] [663].

Besonders im Bereich der sogenannten Lernkurve können erhebliche Komplikationen auftreten [663] [664]. Der postoperative Schmerz wird weder durch NOTES noch Single-Incision-Techniken klinisch relevant verringert [661] [665] [666] [667].

Ein unter Umständen besseres kosmetisches Ergebnis wird als wesentlicher potenzieller Vorteil der SILS- und NOTES-Techniken gesehen [659] [660] [661] [663] [665].

Kommentar: 

Hinsichtlich postoperativer Schmerzen nach laparoskopischer Cholezystektomie zeigt eine Metaanalyse aus 25 kontrolliert randomisierten Studien [668] keinen Vorteil zugunsten einer bestimmten Wirkstoffklasse (NSAR, Opioidanaloga, Antikonvulsiva). Alle Wirkstoffklassen reduzieren sowohl früh- als auch spät-postoperativ die Schmerzintensität auf der visuellen Analogskala und werden somit gleichermaßen empfohlen. Die Definition der jeweiligen Studienendpunkte und die Kombination der untersuchten Wirkstoffklassen ist uneinheitlich, sodass die Empfehlung einer speziellen Wirkstoffklasse nicht möglich ist und die medikamentöse Schmerztherapie dem WHO-Stufenschema folgen sollte [668].

Bezüglich der intraperitonealen Gabe von Lokalanästhetika [669] oder der Infiltration der port-sites [670] zeigen die Metaanalysen aus 54 bzw. 19 randomisiert kontrollierten Studien keinen Vorteil. Die kleinen messbaren Differenzen zur Standard-Schmerztherapie sind klinisch nicht evident. Weiterhin ist aufgrund der unterschiedlich angewendeten Wirkstoffe und der unscharf definierten primären Studienendpunkte ein Vergleich der verschiedenen Studien schwierig. Die Endpunkte zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität oder zur Wiederaufnahme der Arbeit wurden in keiner der eingeschlossenen Studien berücksichtigt, sodass keine Empfehlung zur intraperitonealen Gabe von Lokalanästhetika oder Port-site-Infiltration gegeben werden kann.

Kommentar: 

Gallenblasen-Sludge mit typischer Klinik im Sinne kolikartiger Beschwerden im rechten Oberbauch kann zu biliären Komplikationen wie akuter Cholezystitis, Cholangitis oder akuter Pankreatitis führen, und daher ist die Cholezystektomie wie bei normaler Cholezysto-/Choledocholithiasis hier eine Therapieoption. Zu diesem Ergebnis kommt auch eine Langzeituntersuchung über fast 10 Jahre bei Patienten mit Gallenblasen-Sludge, bei der es zumindest zu ähnlich häufigen biliären Ereignissen kam wie bei Patienten mit Cholezysto-/ Choledocholithiasis [671]. Eine kleine randomisierte Studie bei 85 Patienten mit akuter Pankreatitis unklarer Ätiologie, die jedoch nicht mittels Endosonografie untersucht worden waren, berichtete, dass die Rezidivrate nach Cholezystektomie mit 10 % signifikant gegenüber 41 % in der Kontrollgruppe vermindert wurde; bei 60 % der operierten Patienten wurde Sludge nachgewiesen [672]. Auch weitere retrospektive Untersuchungen und Übersichtsarbeiten kommen zu dem Schluss, dass Gallenblasen-Sludge mit einer Mikrolithiasis einhergehen bzw. als Vorläufer von Konkrementen biliäre Komplikationen verursachen kann und durch Cholezystektomie diese Ereignisse verhindern werden können. Allein der Nachweis von Sludge ohne Beschwerden stellt aber keine Indikation zur Cholezystektomie dar [671] [673] [674].

Kommentar: 

Die Schwere einer Gallengangverletzung ist von verschiedenen Faktoren abhängig: der Lokalisation im Verlauf des Gallenganges, wie weit der Gang durchtrennt wurde, ob die Verletzung zu einem Substanzverlust geführt hat, eine ischämische oder mechanische Verletzung vorliegt und ob es sich um eine Eröffnung oder Okklusion (z. B. mittels Clips) handelt [675].

Eine intraoperative Gallengangverletzung tritt in 0,1 – 0,5 % [676] [677] [678] der Fälle auf. Hauptgründe für die Gallengangläsion sind mangelnde Erfahrung des Operateurs, schlechte Übersicht bei entzündlichen Veränderungen mit Blutungsneigung sowie das Nichterkennen von anatomischen Varianten. Unübersichtliche Darstellung des Überganges vom Infundibulum zum D. cysticus, exzessive Präparation seiner Einmündungsstelle in den Hauptgallengang oder blutstillende Maßnahmen bei Blutungen aus der abgerissenen A. cystica sind weitere Fehler.

Bei der offenen Cholezystektomie wird die Gallengangläsion mit einer Häufigkeit von 0,2 % angegeben [676] [677]. In einer Metaanalyse über annähernd 80 000 laparoskopische Cholezystektomien kam es in 0,5 % der Fälle zu Gallengangverletzungen [677]. In anderen prospektiv untersuchten Studien liegt die Rate unter 0,1 % [678].

Zur Vermeidung von intraoperativen Gallengangverletzungen empfiehlt sich ein standardisiertes Vorgehen des Operateurs bei der Präparation der A. cystica und des Ductus cysticus mit eindeutiger Identifikation der Strukturen mittels „Critical view of safety“ [679]. Routinemäßig angewandte intraoperative Cholangiografie vermag die Inzidenz von intraoperativen Gallengangverletzungen nicht zu senken [680] [681].

Wird intraoperativ eine Gallengangverletzung bemerkt, ist deren Schwere makroskopisch und mittels intraoperativer Cholangiografie zu bestimmen. Wenn diese nicht sicher durchgeführt werden kann, ist eine subhepatische Drainage einzulegen und der Patient sollte einem erfahrenen hepato-biliären Chirurgen vorgestellt werden. Die spezielle Handhabung von Gallengangverletzungen ist spezialisierten Zentren mit ausreichender Erfahrung vorbehalten [675].

Geringfügige Gallengangverletzungen, die postoperativ evident werden, können mittels subhepatisch platzierter Drainage und zunächst konservativem Vorgehen behandelt werden. Bei unauffälligem klinischen Befund, nicht bestehender Sepsis und Sekretion der liegenden subhepatischen Drainage über 200 ml pro Tag, ist eine elektive ERC mit Stenteinlage indiziert [675].

Verletzungen ohne Substanzverlust können durch direkte Naht über ein eingelegtes T-Drain versorgt werden. Ein durchtrennter Hauptgallengang mit Substanzverlust erfordert eine biliodigestive Anastomose.

Kommentar: 

Die Inzidenz von Gallensteinen nach Herztransplantation [682] oder Nierentransplantation [683] ist höher als in der Allgemeinbevölkerung. Morbidität und Letalität sind bei herztransplantierten Patienten höher, wenn die Cholezystektomie im Falle einer symptomatischen Cholezystolithiasis offen oder ungeplant durchgeführt wird [684]. Belastbare Daten, die eine Cholezystektomie bei Steinträgern vor der Transplantation empfehlen, existieren nicht. Die in der Literatur verfügbaren Studien tendieren sowohl zur Surveillance als auch zur frühzeitigen Indikationsstellung zur Vermeidung des komplizierten Steinleidens im Sinne einer Cholezystitis [685] [686].

Zur Nierentransplantation existieren einzelne, nicht randomisierte Studien, deren Autoren eine prophylaktische Cholezystektomie wegen der möglichen zu erwartenden Komplikationen nach der Transplantation für sinnvoll erachten [687] [688]. Prospektive Daten sowie Metaanalysen oder Reviews, auf deren Basis generell eine prophylaktische Cholezystektomie vor Nierentransplantation zu rechtfertigen wäre, existieren nicht.

Elektive abdominelle Operationen nach Lungentransplantation werden generell als sicher betrachtet [689], sodass das eher abwartende und überwachende Management von Gallenblasensteinen auch hier als sinnvoll erachtet werden kann.

 

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IIIC. Endoskopisch-interventionelle Therapie

Kommentar: 

Mehr als 50 % der Patienten mit symptomatischen Gallengangsteinen werden innerhalb eines Jahres erneut symptomatisch und 25 % entwickeln Komplikationen. Aus dieser Datenlage ergab sich in früheren Leitlinien die Behandlungsindikation, die jedoch auch bis heute nicht durch prospektive Studien abgesichert ist. Für die zweite Aussage gibt es eine neue Datenlage, wobei zwei Situationen zu unterscheiden sind:

1. Die Steine sind aus der Gallenblase in den Gallengang gewandert. Die Passage der Gallenblasensteine in den Ductus hepatocholedochus geschieht bei etwa 10 – 15 % der Patienten. Der natürliche Verlauf dieser Gallengangsteine ist nach wie vor nicht hinreichend geklärt. Man nimmt an, dass bis zu 50 % der Gallengangsteine asymptomatisch bleiben können. Ein großer Teil dieser Steine geht entweder asymptomatisch (ca. 20 %) oder mit einer begleitenden milden, selbst limitierenden Pankreatitis ab. Diese Situation der simultanen Gallenblasen- und Gallengangsteine wird in Empfehlung IIIC.2 besprochen. Die Situation, dass zufällig sonografisch simultan asymptomatische Gallenblasensteine und asymptomatische Gallengangsteine entdeckt werden, ist selten. Zu dieser Situation gibt es keine prospektiven Studien. Der natürliche Verlauf von zufällig intraoperativ entdeckten und nicht durch therapeutisches Splitting präoperativ behandelten Gallengangsteinen bei symptomatischen Gallenblasensteinträgern ist in einer retrospektiven Analyse in der GallRiks-Studie (n = 3828) untersucht worden. Die Komplikationsrate (Kolik, Cholangitis, Pankreatitis) lag bei 25 %, wenn Steine nicht entfernt wurden, vs. 13 %, wenn Steine intraoperativ entfernt wurden. Die Odds Ratio war von der Steingröße abhängig, und das Komplikationsrisiko verdoppelte sich weiter, wenn die Gallengangsteine > 4 – 8 mm waren (OR 0,52 bei Steingröße < 4 mm, OR 0,24 bei Steingröße 4 – 8 mm) [690].

2. Bei cholezystektomierten Patienten liegt eine andere Situation vor. In dieser Patientengruppe entstehen die Gallengangsteine primär im Gallengang, oder es handelt sich um nicht diagnostizierte vor der Cholezystektomie abgegangene Steine. Die primären Gallengangsteine werden häufig Infekt-getriggert durch Stase im Gallengang (juxtapapilläres Divertikel, Stenose) oder durch aufsteigende Infekte bei Z. n. weiter Papillotomie in ihrer Genese begünstigt. Die klinische Erstmanifestation dieser Gallengangsteine beinhaltet häufig (bis zu 75 %) Komplikationen wie obstruktiven Ikterus, biliäre Pankreatitis oder Cholangitis [691]. Aus diesem Grund sollten diese Gallengangsteine ebenfalls extrahiert werden, so lange sie asymptomatisch sind.

Kommentar: 

Die Rechtfertigung eines therapeutischen Splittings mit präoperativer ERC hängt von der Sicherheit ab, mit der ein Gallengangstein präoperativ diagnostiziert werden kann. Die besten Verfahren, einen Gallengangstein zu diagnostizieren, sind die MRCP und die Endosonografie. Zur Indikation des therapeutischen Splittings wird im diagnostischen Teil Stellung genommen (siehe II.9).

In Deutschland hat sich bei der hohen Dichte des ERC-Angebots das therapeutische Splitting gut und erfolgreich etabliert. Die ERC kann prä-, intra- oder postoperativ durchgeführt werden. Die Verfahren sind in Metaanalysen gleichwertig, wobei die Krankenhausverweildauer bei der prä- und postoperativen ERC etwas länger ist. Retrospektive Studien im schwedischen Register für Gallenstein-Chirurgie und ERC (GallRiks) zeigen, dass das Pankreatitis-Risiko bei der intraoperativ durchgeführten ERC geringer zu sein scheint (prä-OP-ERC 3,6 % vs. intra-OP-ERC 2,2 %, OR 0,5, P = 0,02, Number needed to treat 71) [692]. Allerdings ist die logistische Hürde in den meisten Kliniken aus organisatorischen Gründen zu hoch, sodass in diesen Kliniken das präoperative Splitting vorgezogen wird.

Bei entsprechender chirurgischer Expertise kann alternativ eine laparoskopische Cholezystektomie mit laparoskopischer Choledochusrevision durchgeführt werden, da dieses Vorgehen dem therapeutischen Splitting nicht unterlegen ist [693] [694]. Letalität, Morbidität und Konversionsraten waren in beiden Gruppen gleich groß. Daten zu Kosten, Krankenhausverweildauer und Lebensqualität konnten aufgrund fehlender Daten nicht analysiert werden. Die Steinfreiheitsrate war in der rein chirurgischen Gruppe zwar höher als bei den Patienten mit therapeutischem Splitting, der Unterschied war jedoch nicht signifikant (92 vs. 86 %) [694].

Werden die Steine erst intraoperativ entdeckt und ist die laparoskopische Choledochusrevision nicht möglich, so sollte das therapeutische Splitting durch die postoperative ERC vervollständigt werden.

Kommentar: 

Das Risiko, Gallengangsteine durch eine intakte Papille zu extrahieren, ist inakzeptabel hoch und daher obsolet [695]. Eine vorherige Papillotomie soll durchgeführt werden. Alternativ zur Papillotomie wird die Ballondilatation eingesetzt. Der technische Erfolg ist der EPT vergleichbar, das Blutungsrisiko ist verringert. Allerdings war das Pankreatitis-Risiko in Metaanalysen um den Faktor 2 – 4 erhöht [696]. Aus diesem Grund ist die alleinige EPBD nur in begründeten Ausnahmefällen (Immundefekte, Koagulopathien, nicht absetzbare Gerinnungshemmertherapie) zulässig. Vor allem bei behebbaren Gerinnungstörungen ist die vorherige Anlage eines Stents oder einer nasobiliären Sonde bis zur Normalisierung der Gerinnungssituation eine sehr gute Alternative.

Aus Beobachtungsstudien wird jedoch ersichtlich, dass in den Jahren nach der Behandlung die Patienten, die durch Ballondilatation behandelt wurden, seltener Cholangitiden oder Steinrezidive entwickeln [697]. Dies ist vor allem für die Entwicklung von Steinrezidiven, die sich bei Patienten mit Steinextraktion nach Ballondilatation beinahe halbiert, signifikant.

Um sowohl das Blutungsrisiko nach EPT zu reduzieren als auch die Pankreatitis-Wahrscheinlichkeit nach Ballondilatation zu minimieren, wurden Studien zur kombinierten Behandlung mit Ballondilatation nach vorheriger EPT durchgeführt. Dabei waren bei einer Kombinationsbehandlung bei vergleichbarer Erfolgsrate sowohl das Pankreatitis-Risiko als auch die Blutungsrate im Vergleich zur alleinigen EPT signifikant niedriger [698] [699]. Dieses Ergebnis zeigt sich vor allem bei großen Steinen, die sich nach alleiniger EPT nur schwer extrahieren ließen. Wichtig war dabei, dass der Ballondurchmesser die Weite des Gallenganges nicht überschreiten darf, um eine Perforation zu vermeiden. Die meisten Studien verwendeten unabhängig vom Durchmesser des Gallengangs 8 mm-Ballons, wobei längere Dilatationszeiten (> 1 – 5 min) sicherer waren [700]. Metaanalysen zeigen, dass die Kombination von EPT + EPBD die Notwendigkeit der mechanischen Lithotripsie verringert [701] [702]. Eine einzelne randomisierte kontrollierte Studie berichtete, dass die Kombination zur Steinextraktion genauso effektiv war wie EPT mit mechanischer Lithotripsie, aber mit weniger Komplikationen einherging (4,4 vs. 20,0 %, P = 0,049, N = 90) [703], die Ergebnisse sollten aber durch Studien weiter belegt werden.

Zwei randomisierte Studien aus Japan untersuchten, ob das Dormia-Körbchen oder der Steinballon zur endoskopischen Steinentfernung besser geeignet sind. Für die BasketBall-Studie wurden multizentrisch insgesamt 184 Patienten mit Gallengangkonkrementen ≤ 11 mm randomisiert [704]. Das Hauptziel war das komplette Entfernen aller Konkremente aus dem Choledochus innerhalb von 10 min, das bei 81 % der Patienten mit Körbchen und bei 84 % mit Ballon erreicht wurde; die Komplikationsrate (Blutung, Pankreatitis, Cholangitis) betrug 6,6 bzw. 11,8 %. Diese Unterschiede waren nicht signifikant. Ishiwatari et al. [705] schlossen multizentrisch 172 Patienten mit Konkrementen ≤ 10 mm ein. Hier wurde das Hauptzielkriterium, die komplette Konkrementextraktion (ohne Zeitlimit), mit Ballon bei 92 % und mit Körbchen bei 89 % der Patienten erreicht, sodass der Ballon nicht signifikant unterlegen war und v. a. bei Patienten mit mehr als 4 Steinen im Gallengang Vorteile hatte.

Kommentar: 

Sind die Steine trotz mechanischer Lithotripsie oder Einsatz der endoskopischen Ballondilatation immer noch für die Extraktion zu groß, bieten sich verschiedene Verfahren, wie die intrakorporale Laserlithotripsie, die elektrohydraulische Lithotripsie sowie die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) der Gallengangsteine – je nach Verfügbarkeit – zur Zerkleinerung der Steine an. Die intraduktale Lithotripsie erfolgt unter direkter optischer Sicht durch ein Cholangioskop. Dadurch werden Verletzungen der Gallengangwand vermieden. Hinsichtlich der Fragmentationseffizienz zeigten kleinere randomisierte kontrollierte Studien Vorteile der elektrohydraulischen Lithotripsie und der Laserlithotripsie gegenüber der ESWL [706] [707] [708] [709] [710] [711] [712] [713] [714]. Nach Ausschöpfung all dieser Verfahren ist die Steinfreiheit bei deutlich über 95 % der Patienten zu erzielen. Im interdisziplinären Austausch sollte jedoch diese Indikation bei gleichzeitiger Cholezystolithiasis mit dem Chirurgen besprochen werden.

Ist die chirurgische Cholezystektomie mit intraoperativer Choledochusrevision möglich, sollte diese dann vorgezogen werden [694] [715].

Kommentar: 

Die perkutan-transhepatische Cholangiografie (PTC) und Steinbehandlung kann bei Misslingen des endoskopisch-retrograden Vorgehens alternativ zum operativen Vorgehen bei Choledocholithiasis therapeutisch eingesetzt werden [716] [717]. Die Komplikationsraten (Hämobilie, Pneumothorax, Gallenleck in das Peritoneum) der interventionell-therapeutisch erweiterten PTC sind höher als die der ERC und EPT. Bei größeren Steinen müssen auch bei der PTC oft adjuvante Lithotripsieverfahren eingesetzt werden. Aus diesen Gründen steht die chirurgische Option gleichwertig zur Verfügung.

Bei Patienten mit einem inakzeptabel hohen Risiko ist die Endoprotheseneinlage geeignet, kurzfristig die steinbedingten Probleme (obstruktive Cholangitis, Verschlussikterus) sicher zu beseitigen [718] [719] [720].

Bei sehr alten Patienten (> 80 Jahre) oder anderen Hochrisiko-Patienten kann die Endoprothese als Langzeittherapie belassen werden [719]. Die Dauerversorgung mit Endoprothesen sollte allerdings wegen des Risikos der sekundären Cholangitis bei Stentverschluss und nachfolgender Sepsisgefahr auf Ausnahmen beschränkt bleiben [718] [721]. Regelmäßige Stentwechsel (alle 3 Monate) sind dann notwendig.

Kommentar: 

Nach erfolgreicher endoskopischer Entfernung der Gallengangsteine bei simultan vorliegenden Gallenblasensteinen sollte eine Cholezystektomie möglichst bald erfolgen, es sei denn, sonografisch lassen sich in der normal kontrahierenden Gallenblase keine Steine nachweisen (siehe IIIB.1 zur sonografischen Prüfung der Gallenblasenfunktion). Das bisher oft praktizierte Verfahren, diese Patienten nach 4 – 6 Wochen zur elektiven laparoskopischen Cholezystektomie wieder einzubestellen, beruht auf einer holländischen [722] und einer asiatischen Studie [723]. Beide Studien untersuchten die Fragestellung, ob nach endoskopischer Gallengangsteinentfernung eine Cholezystektomie notwendig ist. Die Nachbeobachtungszeit betrug in der holländischen Studie zwei Jahre, in der asiatischen fünf Jahre in der Untersuchungsgruppe ohne Cholezystektomie. In der Kontrollgruppe wurde in der holländischen Studie die laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von sechs Wochen durchgeführt. Biliäre Ereignisse traten innerhalb dieser Zeit nicht auf, während in der nicht operierten Gruppe bei 42 % Komplikationen (Koliken und Cholezystitis) auftraten. In der asiatischen Studie wurde die laparoskopische Cholezystektomie im Median nach 26 Tagen (1 – 123 Tage) durchgeführt. Biliäre Ereignisse traten in dieser Gruppe bei 7 % der Patienten auf. In der Beobachtungsgruppe lag die Häufigkeit der biliären Ereignisse mit 24 % signifikant höher. Kürzlich sind zwei weitere randomisierte Studien erschienen, die die prophylaktische Cholezystektomie nach Gallengangsteinentfernung nochmals mit Wait-and-see ohne Cholezystektomie verglichen: In einer Studie, die nur 90 Patienten umfasste und in der Crossover zwischen beiden Armen häufig war, reduzierte die OP die Inzidenz einer nachfolgenden Cholezystitis, aber nicht einer Cholangitis [724]; in der zweiten Studie wurden 162 Patienten, die alle älter als 70 Jahre waren, randomisiert, wobei auch hier die Zahl der biliären Ereignisse (einschließlich Cholangitis) durch die elektive Cholezystektomie signifikant reduziert wurde [725].

Aufgrund der Ergebnisse der ersten Studien [722] war die zeitliche Grenze der Cholezystektomie nach ERC bei 4 – 6 Wochen angesetzt worden. Intention der Studien war jedoch nicht, den optimalen Zeitpunkt der ERC zu erfassen, sondern die Indikation einer Cholezystektomie nach ERC zu verifizieren. Mittlerweile wurde in zwei retrospektiven Studien [726] [727] und in einer prospektiven randomisierten Multicenterstudie [728] der optimale Zeitpunkt der Cholezystektomie nach ERC untersucht. In der randomisierten kontrollierten Studie mit 94 Patienten traten bei 28 % der Patienten biliäre Koliken und bei 9 % eine akute Cholezystitis auf, wenn die laparoskopische Cholezystektomie erst nach 6 – 8 Wochen erfolgte. Wurde die Operation dagegen in weniger als 72 h nach der ERC mit Steinextraktion durchgeführt, so fand sich kein derartiges Ereignis. Die Rate an biliären Pankreatitiden lag in beiden Gruppen niedrig bei 2 %. Die Konversionsrate und OP-Dauer unterschieden sich nicht. In der retrospektiven Studie von Schiphorst et al. [726] lag die mediane Zeit bis zur Cholezystektomie bei 7 Wochen (1 – 49 Wochen). In diesem Zeitraum traten bei 20 % Komplikationen in Form von Cholezystitis (11 %), Gallengangsteinrezidiv (5 %), Cholangitis (2 %) oder Pankreatitis (1 %) auf. Innerhalb von 1 Woche hatten 4 % und nach 3 Wochen bereits 10 % diese Komplikationen entwickelt. Die kürzlich publizierte retrospektive Studie von Huang et al. [727] fand bei Patienten, die noch während des Erstaufenthaltes mit primär endoskopischer Therapie eine Cholezystektomie erhielten, im Vergleich zu Patienten mit verzögerter Cholezystektomie (innerhalb von 60 Tagen nach ERC) und Verzicht auf Cholezystektomie eine Reduktion des Risikos erneuter biliärer Ereignisse innerhalb eines 60-Tage-Zeitraums um 92 %.

Wegen dieser Ergebnisse lässt sich die Wartezeit von 4 – 6 Wochen nicht mehr rechtfertigen. Aufgrund der Daten der prospektiven Studie liegt der optimale Zeitpunkt einer Cholezystektomie nach ERC innerhalb von 72 h, auf Basis der retrospektiven Studie von Schiphorst et al. [726] ließe sich auch 1 Woche noch rechtfertigen, vorausgesetzt es liegt keine Pankreatitis vor.

Kommentar: 

Bei der biliären Pankreatitis mit Cholestase/Ikterus und/oder Zeichen einer Cholangitis soll eine ERC mit Steinextraktion nach Maßgabe der klinischen Dringlichkeit erfolgen (siehe IIIC.9). Die Behandlung der biliären Pankreatitis ohne Cholangitis richtet sich nach deren Schweregrad. Die meisten Fälle der biliären Pankreatitis sind mild und heilen spontan aus. Nach Ablauf einer milden Pankreatitis sollte daher bei noch vorhandenen Gallenblasensteinen die Cholezystektomie zügig erfolgen [467] [729] [730] [731]. Diese zunächst auf retrospektiven Studien beruhende Empfehlung wurde kürzlich durch die randomisierte kontrollierte PONCHO-Studie mit 264 Patienten (Alter ≤ 68 Jahre, ASA-Risikoklasse ≤ 3; [Tab. 3]) in den Niederlanden untermauert [470], die nach milder biliärer Pankreatitis (kein Organversagen nach > 48 h, keine lokalen Komplikationen wie peripankreatische Nekrosen, CRP < 100 mg/l, orale Ernährungsmöglichkeit und Fehlen opioider Schmerzmedikamente) die frühelektive Cholezystektomie innerhalb von 72 h mit der spätelektiven Cholezystektomie innerhalb von 25 – 30 Tagen verglich. Die frühe Operation senkte die Wiederaufnahmerate bzw. Mortalität signifikant von 17 auf 5 % und das Risiko für eine erneute Pankreatitis von 9 auf 2 % ohne Komplikationsraten, Konversionsraten oder Krankenhausverweildauer nachteilig zu beeinflussen. Aus diesen Daten ergibt sich die Empfehlung, dass nach einer milden biliären Pankreatitis die Cholezystektomie so bald wie möglich erfolgen soll. Dieses Vorgehen war in der PONCHO-Studie zudem kosteneffektiv [732].

Kommentar: 

Die Entscheidung, ob eine milde oder schwere Verlaufsform einer Pankreatitis vorliegt, stellt sich häufig erst nach 48 h heraus. Der Schweregrad der akuten Pankreatitis wird nach der Atlanta-Klassifikation definiert [733] [734]. Die schwere Pankreatitis ist assoziiert mit Organversagen, systemischen oder lokalen Komplikationen, wobei Organversagen, die innerhalb von 48 h reversibel sind, nicht zwangsläufig als schwere Pankreatitis anzusehen sind ([Tab. 4]). In einer neueren Metaanalyse zum optimalen Zeitpunkt einer ERC (< 24 vs. < 72 h) bei biliärer Pankreatitis ohne Cholangitis zeigte sich kein Unterschied in der Letalität [405]. Daher erscheint es vernünftig, den Verlauf des Schweregrads abzuwarten (24 – 48 h) [735] [736]. Bei schwerer Pankreatitis ist dann nach Nachweis eines Gallengangsteines durch endoskopischen Ultraschall die ERC zügig indiziert. Es ist jedoch wichtig, dass bei gleichzeitig vorliegender Cholangitis die ERC auch bei biliärer Begleitpankreatitis so rasch wie möglich erfolgen soll.

Tab. 3 ASA-Klassifikation.

ASA I	normaler, gesunder Patient
ASA II	Patient mit leichten Allgemeinerkrankungen
ASA III	Patient mit schweren Allgemeinerkrankungen und Leistungsminderung
ASA IV	Patient mit einer inaktivierenden Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt
ASA V	moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er die nächsten 24 h überlebt, sei es mit oder ohne Intervention

Nach einer schweren Pankreatitis sollte die Cholezystektomie erst nach Abklingen der Pankreatitis erfolgen. Diese Studien sind vor allem bei offenen Cholezystektomien durchgeführt. Es gibt vereinzelte retrospektive Analysen zur offenen Cholezystektomie nach schwerer Pankreatitis, in denen beschrieben wird, dass Patienten mit moderater bis schwerer Pankreatitis mit einem Ranson-Score über 5 Punkte bei der späten Cholezystektomie nach über 6 Wochen besser abschneiden als die Patienten, die früh operiert werden [737] [738]. Dieselben Daten gibt es auch für die laparoskopische Cholezystektomie, wobei in beiden Verfahren keine prospektiven randomisierten Studien existieren.

Kommentar: 

Beim Vorliegen einer Cholangitis oder schweren biliären Pankreatitis ist der Wert einer möglichst raschen endoskopischen Intervention gesichert [729] [739] [740] [741]. Die erhöhte Letalität wird durch die Ableitung der Cholangitis gesenkt. In der Studie von Oria et al. [742], die ebenfalls frühe und elektive ERC verglich, wurden bei 72 % der Patienten im ERC-Arm Gallengangsteine nachgewiesen und entfernt; Patienten mit Cholangitis waren ausgeschlossen, und > 90 % der Patienten wurden im Verlauf des stationären Aufenthaltes cholezystektomiert. Es ergaben sich keine Unterschiede hinsichtlich Organversagen, Komplikationen und Letalität [742]. Es besteht in Anlehnung an Studien [740] [743] [744] Konsens, dass die ERC/EPT innerhalb von 24 h nach Aufnahme erfolgen sollte.

Kommentar: 

Bei der Cholangitis zeigte sich in einer randomisierten Studie ein signifikanter Vorteil des endoskopischen gegenüber dem operativen Vorgehen hinsichtlich der Komplikationen und der Letalität [743]. Deshalb gilt das endoskopische Vorgehen heute nach wie vor als Therapie der Wahl. Die endoskopische Therapie erfordert nicht in jedem Fall die Durchführung einer EPT, jedoch die Einlage einer biliären Drainage [745]. Beim Misslingen der endoskopischen Steintherapie und drohender mechanischer Obstruktion des biliären Systems sind sofortige Drainagemaßnahmen unerlässlich. Eine systemische antibiotische Therapie soll sofort angesetzt werden.

Gelingt es auf endoskopischem Weg nicht, die Papilla vateri oder den Gallengang zu erreichen, ist bei entsprechender Expertise der perkutan-transhepatische Zugang mit Anlage einer perkutan-transhepatischen Cholangio-Drainage (PTCD) angezeigt. Große Gallengangsteine können mit den gleichen Fragmentationsmethoden, ggf. unter Zuhilfenahme der Cholangioskopie, zerkleinert und entfernt werden, wie dies für den transduodenalen Zugang gilt. Die Erfolgsrate für die Behandlung von Steinen in den Gallengängen mit perkutan-transhepatischer Cholangioskopie beträgt 90 – 99 %, die Komplikationsrate ist etwas höher als bei der EPT.

In Fällen, in denen die Papille endoskopisch zwar einstellbar, jedoch nicht intubierbar ist, kann ein kombiniertes perkutanes oder endosonografisches und endoskopisches Vorgehen indiziert sein (so genanntes Rendezvous-Verfahren), bei dem ein perkutan oder durch endosonografische Feinnadelpunktion (EUS-FNP) platzierter Führungsdraht endoskopisch aufgenommen wird und als Schiene für die weitere, dann endoskopische Intervention verwendet werden kann. Misslingt die steinbedingte Behebung der Gallengangobstruktion, muss perkutan-transhepatisch interveniert werden. Steht dieses Verfahren nicht zur Verfügung, sollte der Patient in ein Zentrum verlegt werden. Eine Alternative zum perkutan-transhepatischen Vorgehen ist in Expertenhand die endosonografisch gestützte Gallengangsdrainage [746], die auf verschiedenen Zugangsrouten erfolgen kann und in einer Metaanalyse im Vergleich zur perkutan-transhepatischen Gallenwegsdrainage eine höhere klinische Effektivität, weniger Komplikationen und eine geringere Re-Interventionsrate aufwies [747]. Einschränkend muss gesagt werden, dass nach einer anderen Metaanalyse nur etwa 14 % der in Studien eingeschlossenen Patienten benigne Indikationen für die Durchführung einer endosonografischen Gallengangsdrainage aufwiesen [748].

Bei obstruktiver, steinbedingter, akuter Cholangitis sind neben der unverzüglichen antibiotischen Therapie und Flüssigkeitssubstitution zur Stabilisierung der Kreislaufsituation eine rasche Steinentfernung oder eine Drainage mit Stent-Einlage oder Anlage einer nasobiliären Sonde erforderlich. Der Zeitpunkt der Obstruktionsbehandlung (Steinextraktion oder Drainage) richtet sich nach dem Schweregrad der Cholangitis.

Bei schwerer akuter Cholangitis Grad III (zur Definition siehe II.10) [342] sind eine Drainage oder Beseitigung des Hindernisses unverzüglich erforderlich; unverzüglich bedeutet in diesem Kontext alsbaldiges Handeln nach einer angemessenen Zeit weiterer diagnostischer Überlegungen. Die endoskopische Ableitung ist der chirurgischen Sanierung deutlich überlegen. Wenn die Steinextraktion misslingt, so sind eine nasobiliäre Sonde oder ein biliärer Stent zur Ableitung notwendig. Beide Verfahren sind gleich effektiv. Bei akuter Cholangitis Grad II ist die endoskopische Sanierung innerhalb von 24 h erforderlich [749]. Treffen Kriterien weder für Grad II noch für Grad III zu, so reicht die endoskopische Sanierung innerhalb der ersten 72 h aus.

Kommentar: 

Eine prophylaktische Antibiotikatherapie vor ERC senkt nicht die Letalität und auch nicht die Cholangitis-Rate, wenn der Stein erfolgreich bei der ersten ERC komplett entfernt werden kann. Mehrere randomisierte und teilweise Placebo-kontrollierte Studien untersuchten die Wirksamkeit einer prophylaktischen Antibiose bei unselektierten Patienten oder bei Patienten mit einer Gallengangobstruktion. Diese Studien wurden in Metaanalysen [750] [751] und einer Cochrane-Analyse ausgewertet [752]. Es konnte dabei nicht gezeigt werden, dass durch eine antibiotische prophylaktische Therapie die Mortalität reduziert werden kann [752]. Es kann aus diesen Daten jedoch abgeleitet werden, dass die Cholangitis-Rate nach Misserfolg im ersten Versuch unter Antibiotikagabe signifikant um die Hälfte reduziert werden kann. Bei Patienten mit erfolgreicher Steinentfernung bei der ersten ERC besteht kein Unterschied zwischen der Cholangitis-Rate mit oder ohne prophylaktische Antibiotikagabe [752]. Die Dauer der antibiotischen Therapie in prophylaktischer Indikation ist nicht durch randomisierte Studien abgesichert.

Es sollte eine komplette Drainage aller mit Kontrastmittel dargestellten Gangsysteme angestrebt werden; zudem sollte nur in die Segmente Kontrastmittel injiziert werden, die mit einem Führungsdraht sondiert werden können und die damit auch prinzipiell mittels interventioneller Therapie drainierbar sind.

Kommentar: 

Bei der Behandlung der Gallengangsteine kann eine Cholangioskopie die Lithotripsie unter Sicht unterstützen und die Kontrolle der Steinfreiheit nach Lithotripsie dokumentieren [753] [754]. Voraussetzung für die transpapilläre Cholangioskopie sollte eine adäquat weite Papillotomie sein. Eine periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe wird empfohlen.

Die Visualisierung des Gallengangsystems erfolgt meist unter Wasserspülung oder CO₂-Insufflation. Im Rahmen der direkten peroralen Cholangioskopie mit Luftinsufflation wurden schwerwiegende Luftembolien beschrieben [755] [756].

Mit dem Einsatz ultradünner Endoskope, die primär für die transnasale Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts entwickelt wurden, ist auch die direkte perorale Cholangioskopie mit guter Bildqualität ohne ERC möglich. Nach weiter Papillotomie erfolgt eine direkte Intubation des Ductus choledochus.

Kommentar: 

Bei akuter Cholezystitis bei älteren Patienten (> 65 Jahre) oder erhöhtem Operationsrisiko (ASA-Risikoklasse ≥ III; [Tab. 3]) kann eine perkutane Drainage der Gallenblase (Cholezystostomie) mit niedrigen Letalitäts- und hohen Erfolgsraten durchgeführt werden [757] [758]. Es liegen randomisierte kontrollierte Studien vor, bei denen die Cholezystostomie mit früher oder später Cholezystektomie [759] bzw. die Cholezystostomie mit der zunächst rein konservativen Therapie verglichen wurden [760]. Hierbei konnten im systematischen Review der randomisierten kontrollierten Studien keine Unterschiede hinsichtlich der Letalität in den verschiedenen Armen detektiert werden [761]. Die Auswertung von retrospektiven Studien konnte eine Gleichwertigkeit von Cholezystektomie und Cholezystostomie nicht belegen [762]. Ohne Cholezystektomie besteht die Gefahr, dass sich der Zustand der Patienten im Verlauf wieder verschlechtert [760].

Alternative Verfahren sind die endosonografisch gesteuerte Gallenblasendrainage (EUS-GBD) [763] und transpapilläre Gallenblasendrainagen [764] [765], die in randomisierten Studien evaluiert wurden und durch erfahrene Untersucher in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Die Ergebnisse für die nasobiliäre Drainage und Stenting der Gallenblase mit 6 – 10 Fr-Stents waren hinsichtlich technischer und klinischer Erfolgsraten sowie Komplikationen vergleichbar [766]. Für die EUS-GBD bei akuter Cholezystitis wurden zuletzt insbesondere Lumina-aneinanderlegende Metallstents (LAMS) erfolgreich eingesetzt [767], wobei die Komplikations- und Reinterventionsraten in retrospektiven Serien niedriger als beim perkutanen Vorgehen waren [768] [769] [770]. Die Ergebnisse scheinen der endoskopisch-transpapillären und der perkutanen Gallenblasendrainage zumindest ebenbürtig zu sein [768] [769] [770] [771] [772] [773]. Die aktualisierte japanische Leitlinie empfiehlt bei chirurgischen Hochrisikopatienten die perkutane Drainage als Standard, sieht jedoch die EUS-GBD durch erfahrene Endoskopiker als gleichwertig evidenzbasiertes Verfahren an [766]. Es sind weitere ausreichend große Studien zu dieser Fragestellung und auch im Vergleich mit der subtotalen Cholezystektomie [774] sinnvoll.

Kommentar: 

Asymptomatische intrahepatische Steine werden im Verlauf von 15 Jahren nur bei 11,5 % der Patienten im Mittel nach 3,4 Jahren symptomatisch [477]. Bei inpaktierten intrahepatischen Steinen ist das Risiko, durch die ERC eine Cholangitis zu induzieren, erhöht. Aus diesem Grund ist das abwartende Verhalten gerechtfertigt. Bei symptomatischen Steinen ist die interdisziplinäre Therapieplanung sinnvoll. Die häufigsten Symptome sind Koliken, Cholangitis und Leberabszess, seltener Cholangiokarzinome [477]. Aus diesem Grund ist das abwartende Verhalten gerechtfertigt. Bei symptomatischen Steinen ist die interdisziplinäre Therapieplanung sinnvoll [478]. Der Langzeiterfolg der Chirurgie ist insbesondere dann gegeben, wenn der Befall auf einzelne periphere Lebersegmente und einen Leberlappen begrenzt ist [479]. Bei diffuser Verteilung der intrahepatischen Steine sind perkutan-transhepatische cholangioskopische Verfahren mit Lithotripsie und Gallengangdilatationen sinnvoll [474] [480] [481] [482] [483] [775] [776].

Kommentar: 

Mehrere Studien haben die Sicherheit der ERC in der Schwangerschaft bei tendenziell erhöhtem Pankreatitisrisiko nachgewiesen [777] [778] [779] [780] [781] [782] [783] [784] [785] [786] [787]. Die Untersuchung sollte durch einen erfahrenen Untersucher erfolgen, wobei eine Ultraschall-geleitete EPT helfen kann, die Strahlenbelastung zu vermeiden [654] [788]. Zu Risiken und unerwünschten Arzneimittelwirkungen von Sedativa, Analgetika und Antibiotika wird auf den Kommentar zur Empfehlung IIIB.11 und die Datenbank Embryotox (htttp://www.embryotox.de/) verwiesen.

Die Ermittlung der Strahlendosis basiert auf dem 3-Stufen-Konzept, wobei bis 20 mSv (Stufe I) eine Dosisabschätzung und Protokollierung durch den Arzt ausreichend ist [789]; die Schwellendosis für Fehlbildungen liegt bei 100 mSv (deterministische Schäden). Da eine Durchleuchtung bei lateraler Projektion und normaler Konstitution zu einer Uterusdosis von 32 mSv/min führt, sollten die Durchleuchtungszeiten möglichst kurz gehalten und keine Röntgenaufnahmen angefertigt werden [789]. Die schwangere Patientin sollte für den Eingriff auf die linke Körperseite gelagert werden, um eine Okklusion der Vena cava zu vermeiden [654]. Bei der Stromapplikation soll die Neutralelektrode so (rechtsthorakal oder am rechten Oberarm) platziert werden, dass der Uterus sich nicht zwischen Sphinkterotom und der Elektrode befindet.

 

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IV. Qualitätssicherung

Kommentar: 

Sentinel event wird in den Begriffsdefinitionen des Leitlinienreports definiert. Die Empfehlung nimmt die Indikatoren auf, die 2015 im Bericht des AQUA-Instituts zur Prüfung und Bewertung der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung für die verpflichtende öffentliche Berichterstattung empfohlen wurden (Kategorien 1 und 2) [790]. Die hier genannten Qualitätsindikatoren sind keine offiziellen Indikatoren der gesetzlichen Qualitätssicherung oder des Instituts für Qualitätssicherung im Gesundheitswesen (IQTIG). Basierend auf den Ergebnissen des AQUA-Instituts [791] ist die Fortführung des Qualitätssicherungsverfahrens Cholezystektomie durch das IQTIG geplant. Die Regelungen entsprechen dem Status des IQTIG als unabhängigem Institut nach § 137a SGB V.

Intraoperative Verletzungen oder die Okklusion des Ductus hepatocholedochus sind eingriffsspezifische Komplikationen von Cholezystektomien und werden in Studien zur Beurteilung der Ergebnisqualität von Cholezystektomien genutzt. Sie sind eine der gravierendsten Komplikationen von Cholezystektomien [792]. Die Bundesauswertung zum Erfassungsjahr 2014 berichtet von 203 Fällen mit Durchtrennung oder Verschluss des Ductus hepatocholedochus (0,12 % aller Fälle) [793]. Die Verletzungen der Gallengänge bzw. der Verschluss der Gallengänge können sowohl intraoperativ als auch postoperativ entdeckt und behandelt werden [794]. Verletzungen der Gallengänge sind ein Hauptgrund für den Umstieg von einer laparoskopischen Cholezystektomie auf eine offen-chirurgische Cholezystektomie [795]. Gallengangverletzungen (siehe IIIB.15) führen in prospektiven Studien trotz sehr guter objektiver Ergebnisse der überwiegend endoskopischen Therapie zu einer signifikanten Beeinträchtigung der Lebensqualität im Langzeitverlauf [677] [796].

Eine Reintervention ist ein erneuter operativer oder interventioneller Eingriff nach einer Operation wegen postoperativ aufgetretener Komplikationen. Typische Gründe für eine Reintervention nach Cholezystektomie sind belassene Gallengangsteine, Gallengangverletzungen, Blutungen und Entzündungen. Bei der elektiv durchgeführten Cholezystektomie ist die Reinterventionsrate geringer als bei akuten Eingriffen [797] [798]. Ferner treten bei laparoskopischen Cholezystektomien deutlich seltener Komplikationen als bei offen-chirurgischen Operationen auf [799]. Da die Wahl des offenen Zugangs aber hauptsächlich bei Patienten mit sehr ungünstigen Voraussetzungen gewählt wird, beschreibt dies keinen Qualitätsunterschied, sondern beruht auf einem Selektionseffekt.

Der Tod innerhalb von 90 Tagen nach Cholezystektomie legt einen Einfluss der postoperativen Komplikationen auf die präfinale Entwicklung nahe. Die Vermeidung von postoperativen Komplikationen und deren angemessene Behandlung ist der wichtigste Schritt zur Vermeidung von postoperativen Todesfällen. Dieser Indikator dient der indirekten Überprüfung einer guten Diagnose- und Behandlungsqualität bei Cholezystektomien. Die Letalität aller in der letzten AQUA-Erhebung 2014 erfassten Cholezystektomien lag bei 0,90 % ([Tab. 5]); bei Patienten der Risikoklassen ASA Risikoklassen I – III ([Tab. 3]) betrug sie 0,42 % [793].

Tab. 4 Atlanta-Klassifikation der akuten Pankreatitis [838].

milde Form			keine Organfunktionsstörungen, keine lokalen Komplikationen
moderate Form			lokale Komplikationen und/oder vorübergehende Organfunktionsstörungen (< 48 h)
schwere Form			persistierende Organfunktionsstörungen > 48 h, berechnet nach dem modifizierten Marshall-Score* für Organfunktionsstörungen
*Modifizierter Marshall-Score [839] für Organfunktionsstörungen
	0	1		2	3	4
PaO2/FiO2	> 400	301 – 400		201 – 300	101 – 200	< 101
Kreatinin (mg/dl)	< 1,4	1,4 – 1,8		1,9 – 3,5	3,6 – 4,9	> 4,9
RR systolisch (mmHg)	> 90	< 90 Ansprechen auf Volumen		< 90 kein Ansprechen auf Volumen	< 90 pH < 7,3	< 90 pH < 7,2

Bei einem Score ≥ 2 liegt eine Organfunktionsstörung vor.

Die oben genannten Indikatoren der Ergebnisqualität können auf der Basis von Routinedaten evaluiert werden [800]. Zwischen 2009 und 2013 starben in Deutschland 2957 Patienten bei 731 000 Cholezystektomien, was einer Krankenhaussterblichkeit von 0,4 % entspricht; eine höhere Sterblichkeit wurde insbesondere mit einem Alter > 65 Jahre sowie Begleiterkrankungen (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz), Gerinnungsstörungen und Mangelernährung assoziiert [801].

Für 889 000 zwischen 2009 und 2014 in deutschen Krankenhäusern durchgeführte Cholezystektomien konnte kein Unterschied hinsichtlich der risikoadjustierten Letalität zwischen Kliniken mit sehr niedrigen (Median 71 pro Jahr [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91]) und sehr hohen Fallzahlen (Median 286 pro Jahr [264] [265] [266] [267] [268] [269] [270] [271] [272] [273] [274] [275] [276] [277] [278] [279] [280] [281] [282] [283] [284] [285] [286] [287] [288] [289] [290] [291] [292] [293] [294] [295] [296] [297] [298] [299] [300] [301] [302] [303] [304] [305] [306] [307] [308] [309] [310] [311] [312] [313] [314] [315] [316] [317] [318] [319] [320] [321] [322] [323] [324] [325] [326] [327] [328] [329] [330] [331]) festgestellt werden [802].

Verschiedene validierte Verfahren zur Erhebung der Lebensqualität wurden in randomisierten klinischen Studien zur Therapie von Gallensteinen verwendet ([Tab. 6]) [523] [803] [804] [805] [806] [807] [808] [809] [810] [811] [812] [813] [814] [815] [816]. Die gemeinsamen Endpunkte beim Gallensteinleiden umfassen das Sistieren der Schmerzen und die Dauer der Rekonvaleszenzphase und insbesondere die Häufigkeit von Gallengangverletzungen und der mit ihnen verbundenen langfristigen Beeinträchtigung der Lebensqualität ([Tab. 6]). Obgleich krankheitsspezifische Fragebögen die durch Gallensteine bedingten Beschwerden erfassen, müssen sie auch auf generischen Skalen wie EQ-5 D ([Tab. 6]) abgebildet werden, um den Einfluss auf den Gesundheitsstatus über verschiedene Krankheiten hinweg vergleichen zu können. Nur zwei Fragebögen (SF-36 und GIQLI) wurden im Hinblick auf patientenrelevante Veränderungen evaluiert (minimal clinically important difference, MCID) [817] [818]. Hier ist auch zu beachten, dass Gesundheitszustand und Lebensqualität als subjektive Einschätzung und Gesundheitszustand als medizinisches Assessment verschiedener Funktionen differenziert werden [819] [820]. Die meisten Studien fokussierten auf prä- und postoperative Schmerzen und Komplikationsraten der Eingriffe, sodass die verwendeten Skalen eher die Auswirkungen der Cholezystektomie auf den Gesundheitszustand als auf die Lebensqualität messen.

Tab. 5 Ergebnisqualität der Cholezystektomie 2014 [793].

Qualitätsindikator	absolute Zahlen	relative Zahlen
Eingriffsspezifische Komplikation: Verschluss oder Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus	203/176 097	0,12 %
Verhältnis der beobachteten zur erwarteteten Rate (O/E) an Verschlüssen oder Durchtrennungen des Ductus hepatocholedochus	203/214	0,94
Reinterventionsrate aufgrund von Komplikationen	4516/176 097	2,56 %
O/E an Reinterventionen	4516/4235	1,07
nach laparoskopisch begonnener Operation	1252/99 173	1,26 %
Sterblichkeit im Krankenhaus	1582/176 097	0,90 %
O/E an Todesfällen	1592/1627	0,98
Sterblichkeit bei geringem Risiko	209/176 097	0,12 %

Aktuell gibt es kein systematisches Review zur Lebensqualität nach Cholezystektomie. Zahlreiche Studien haben eine durchschnittliche Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität nachgewiesen [804] [806] [808] [811] [821]; während einige Studien dies nicht zeigen konnten [812].

Kommentar: 

Im Rahmen der Cholezystektomie, die ursprünglich durch das Gallensteinleiden indiziert war, kann es zur Entdeckung vormals nicht diagnostizierter Gallenblasenkarzinome kommen. Diese werden ebenso wie alle anderen Cholangiokarzinome in den epidemiologischen Krebsregistern erfasst, die durch Landesgesetze geregelt sind. Die Landesgesetze sind hinsichtlich der Übermittlung und der Daten-Speicherung sowie der Widerspruchsrechte uneinheitlich. Im Falle eines präoperativ nicht diagnostizierten Gallenblasenkarzinoms besteht die Möglichkeit, dieses zusätzlich im Zentralregister Okkultes Gallenblasenkarzinom, das durch die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie unterstützt wird, zu melden [626] [822].

Kommentar: 

Die endosonografische Untersuchung des biliären Systems soll von Untersuchern vorgenommen werden, die qualifizierte Kenntnisse und klinisch-praktische Erfahrungen in der biliären Endosonografie erworben haben. Eine entsprechende Ausbildung in einem zertifizierten Kurssystem ist grundsätzlich wünschenswert. Zur Lernkurve der Endosonografie liegen Daten vor, die sich nicht spezifisch auf das biliäre System beziehen. Die Lernkurven sind individuell variabel und legen nahe, dass die meisten Untersucher ausreichende Kompetenz nach mindestens 225 endosonografischen Untersuchungen erworben haben [823] [824].

Die S2k-Leitlinie Qualitätsanforderungen in der Endoskopie spezifiziert die Qualitätsindikatoren für die Endosonografie bei pankreatobiliären Fragestellungen wie folgt: Visualisierung des Verlaufs des Ductus hepatocholedochus und Dokumentation des maximalen Durchmessers, Visualisierung des gesamten Pankreas mit Verlauf des Ductus pancreaticus und dessen maximalem Durchmesser [435].

Die überwiegende Anzahl von Studien zum Stellenwert der Endosonografie bei biliären Fragestellungen sind mit radialen Echoendoskopen durchgeführt worden. Mit longitudinalen Echoendoskopen können Gallengangsteine mit der gleichen hohen Genauigkeit diagnostiziert werden wie mit radialen Instrumenten [143] [260] [270] [271] [272] [273] [275]. In Zentren mit hoher Fallzahl ist bei pankreatobiliären Fragestellungen ein Trend hin zum Einsatz des longitudinalen Echoendoskops dokumentiert [825].

Kommentar: 

Der Expertenkonsensus wurde von der Leitlinie Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie übernommen [435]. Die spezifischen Indikationen zur Antibiotikaprophylaxe werden im Kommentar zur Empfehlung IIIA.4 genannt. Zur Post-ERC-Pankreatitis-Prophylaxe ist die rektale Applikation von Diclofenac oder Indometacin unmittelbar vor oder nach der ERC mit Papillotomie gut belegt und soll standardgemäß angewandt werden (siehe IIIC.13).

Eine große Metaanalyse analysierte aus über 8000 Publikationen zum Thema der ERC-Qualitätskriterien 52 qualitativ adäquate prospektive und retrospektive Studien [826]. Die kumulative Erfolgsrate der Gallengangkanülierung betrug 89 % (95 % Konfidenzintervall 0,87 – 0,92) und die Steinextraktionsrate aus dem Ductus hepatocholedochus lag bei 88 % (95 % Konfidenzintervall 0,83 – 0,94). Für die Teilnahme eines Trainees an der Prozedur bei Gallengangkanülierung und Steinextraktion zeigten sich in den Studien keine Unterschiede. Die aktuelle Publikation der American Society for Gastrointestinal Endoscopy zu Qualitätsindikatoren in der ERC [827] benennt ähnliche intraprozedurale Qualitätsindikatoren, wobei hier Erfolgsraten für Gallangangkanülierung und Steinextraktion > 90 % angegeben werden. Die intraprozeduralen Qualiätsindikatoren sind als vorläufig bewertete Empfehlungen anzusehen, da eine abschließende Bewertung erst nach zusätzlich erforderlichen Tests erfolgen kann. Die Erfassung der Durchleuchtungszeit und Strahlendosis soll erfolgen und ist im Strahlenschutzgesetz verankert [828].

Neben allgemeinen postprozeduralen Qualitätsindikatoren kann die Erfassung der spezifischen Komplikationen nach ERC als Qualitätsindikator dienen. Bei der Erfassung der Post-ERC-Pankreatitis-Rate sollte die Analyse auf der Indikation der Intervention basieren (z. B. naive vs. vorgeschnittene Papille, Zweiteingriff nach Precut), um Risikosubguppen zu definieren [435].

Kommentar: 

Mehrere Studien haben gezeigt, dass Patienten unter bestimmten Voraussetzungen direkt nach einer ERC und sogar nach EPT entlassen werden können. In der Regel wird eine stationäre Nachbeobachtung von 24 h empfohlen, da die meisten Komplikationen nach EPT erst nach 4 – 24 h auftreten [829] [830]. In einer prospektiven Multicenter-Studie betrug die stationäre Wiederaufnahmerate nach ambulanter EPT 5,7 % [830]. Bei Vorliegen spezifischer Risikofaktoren (Sphinkter-Oddi-Dysfunktion, jüngeres Lebensalter, schwierige Kanülierung, Precut-Sphinkterotomie, Pankreasgangdarstellung, kombiniertes endoskopisch-perkutanes Vorgehen, Leberzirrhose) stieg diese Rate auf 12,2 % an, wohingegen sie ohne diese Risikofaktoren bei 4,2 % lag [830].

Kommentar: 

Zu dieser Fragestellung liegen randomisierte kontrollierte Studien vor [751], es sind jedoch weitere Studien zu den Auswirkungen auf Lebensqualität und Outcome erforderlich. In der randomisierten kontrollierten Studie aus Schweden [831] unterschieden sich Komplikationsraten und Lebensqualitätsindex nicht zwischen ambulanten Patienten und stationären Kurzliegern (N = 100); die Kosten wurden kaum gesenkt. Abhängig von den Studienkriterien kommen bis zu 40 – 60 % aller Elektivpatienten für eine tageschirurgische Behandlung in Betracht [832] [833] [834]. Bei etwa 80 % der Patienten ist die Durchführung dann tatsächlich ambulant möglich; die Wiederaufnahmerate ist mit 3,4 % vertretbar gering [835]. Beachtenswert ist, dass ein hoher Anteil der Patienten (20 – 32 %) retrospektiv eine stationäre Behandlung vorgezogen hätte [832] [836] [837]. Voraussetzung für eine ambulante Cholezystektomie sind neben patientenspezifischen Faktoren eine sorgfältige präoperative Vorbereitung und Aufklärung sowie strukturierte Nachsorgepläne.

Tab. 6 Skalen, die zur Erfassung der Lebensqualität beim Gallensteinleiden eingesetzt werden können [6].

generische Skalen zur Erfassung der Lebensqualität

EQ-5 D

6-Item Short-Form Health Survey

Nottingham Health Profile

Psychological General Well-Being Index

spezifische Skalen zur Erfassung der Lebensqualität

Gastrointestinal QOL Index

Gallstone Impact Checklist

Otago Gallstones Condition-Specific Questionnaire

 

MissingLinkText

Tabellen

[Tab. 1]:Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis	9
[Tab. 2]: Dosierung von Antibiotika in der perioperativen Prophylaxe (aus: [542])	17
[Tab. 3]: ASA-Klassifikation	20
[Tab. 4]: Atlanta-Klassifikation der akuten Pankreatitis [838]	27
[Tab. 5]: Qualitätsindikatoren für die Cholezystektomie 2014 [793]	31
[Tab. 6]: Skalen, die zur Erfassung der Lebensqualität beim Gallensteinleiden eingesetzt werden können [6]	31
[Tab. 7]: Zukünftige Forschungsfelder (Auswahl)	32

Tab. 7 Zukünftige Forschungsfelder (Auswahl).

Identifizierung genetischer und exogener lithogener Risikofaktoren sowie neuer Präventionsstrategien prospektive Untersuchung der genetischen und klinischen Kriterien hereditärer Gallensteinerkrankungen langfristiger Nutzen und Kosteneffektivität von Endosonografie vs. MRCP bei V. a. Gallengangsteine Kosten-Nutzen-Analysen bei Patienten mit asymptomatischen/wenig symptomatischen Gallenblasensteinen: natürlicher Verlauf vs. laparoskopische Cholezystektomie systematische Analyse der Lebensqualität nach operativer Therapie des Gallensteinleidens Versorgungsforschung zu Langzeitresultaten der Cholezystektomie und regional unterschiedlichen Eingriffshäufigkeiten Studien zum Risiko biliärer Koliken und Komplikationen von asymptomatischen Gallensteinen und Gallenblasen-Sludge Pathogenese und Prävention von (rezidivierenden) Gallengangsteinen, Studien zur bakteriellen Besiedlung und Entzündung der Gallengänge sowie zur Antibiotikaprophylaxe Versorgungsforschung zur Frage der einzeitigen intraoperativen Choledochusrevision vs. therapeutisches Splitting

 

MissingLinkText

Abkürzungen

ABC: ATP Binding Cassette

ACDC: Acute Cholecystitis: Early vs. Delayed Cholecystectomy

ALT: Alanin-Aminotransferase

AP: alkalische Phosphatase

ASA: American Society of Anesthesiologists

AST: Aspartat-Aminotransferase

BMI: Body-Mass-Index

CEUS: kontrastverstärkte Ultraschall-Untersuchung

CHOLEGAS: Gastrectomy Plus Prophylactic Cholecystectomy in Gastric Cancer Surgery

CRP: C-reaktives Protein

CT: Computertomografie

DMPK: Dystrophia myotonica protein kinase

EHL: elekrohydraulische Lithotripsie

EPBD: endoskopische Papilläre Ballondilatation

EPT: endoskopische Papillotomie

ERC: endoskopisch-retrograde Cholangiografie

ESBL: Extended Spectrum β-Laktamasen

ESWL: extrakorporale Stoßwellenlithotripsie

EUS-FNP: endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion

EUS-GBD: endosonographisch gesteuerte Gallenblasendrainage

HERS: Heart and Estrogen Replacement Study

KM: Kontrastmittel

LAMS: Lumina-aneinanderlegende Metallstents

LPAC: Low phospholipid-associated cholelithiasis

MRCP: Magnetresonanzcholangiografie

MRT: Magnetresonanztomografie

MTBE: Methyl-Ter-Butyl-Ether

NCCN: National Comprehensive Cancer Network

NKLM: nationaler Kompetenz-basierter Lernzielkatalog Medizin

NNT: Number needed to treat

NOTES: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

NSAID: nichtsteroidale Antiphlogistika

NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika

PEP: Postexpositionsprophylaxe

PONCHO: Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis

PTC: perkutan-transhepatische Cholangiografie

SEER: Surveillance, Epidemiology and End Results Program

SILS: Single-incision laparoscopic surgery

UDCA: Ursodeoxycholsäure

Inhaltsverzeichnis		Seite
I.	Prävention	917
II.	Diagnostik	920
III.	Therapie	930
IIIA.	Konservative Therapie	930
IIIB.	Chirurgische Therapie	931
IIIC.	Endoskopisch-interventionelle Therapie	939
IV.	Qualitätssicherung	945
Tabellen		948
Abkürzungen		948
Literatur		949

 

MissingLinkText

 

MissingLinkText

Interessenkonflikt

Die potenziellen Interessenkonflikterklärungen und deren Bewertungen sind im Leitlinienportal dargestellt.

^* Walter Asperger, Christiane Bruns, Christoph Dietrich, Klaus Dirks, Jens Encke, Siegbert Faiss, Hubertus Feussner, Thomas Frieling, Matthias Glanemann, Jochen Hampe, Hermann Helmberger, Thomas P. Hüttl, Ralf Jakobs, Birgit Kallinowski, Reinhard Kubale, Erdmute Kunstmann, Matthias Maier, Stephan Miehlke, Jürgen Pauletzki, Steffen Rickes, Andreas Schreyer, Michael Sackmann, Peter Sauer, Tilman Sauerbruch, Michael Schepke, Florian Schreiber, Jochen Schuld, Albrecht Stier, Ingo van Thiel und Marty Zdichavsky.

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