von Schroeder HP.
Dorsal Wrist Plication for Midcarpal Instability.
J Hand Surg Am 2018;
43: 354-359
Die Immobilisierung des Mediokarpalgelenks sowie verschiedene chirurgische Verfahren
zur Rekonstruktion der Bandstrukturen führen meist zu keiner ausreichenden Stabilisierung
der proximalen Reihe, erklärt Dr. Herbert von Schroeder von der Abteilung für Orthopädische
Chirurgie und der Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie an der Universität
Toronto. Er hat untersucht, inwiefern ein Behandlungsalgorithmus aus einem konservativen
Vorgehen und einer Raffung der dorsalen Kapsel zu einer mediokarpalen Stabilisierung
und Schmerzlinderung führt. Studienteilnehmer waren 25 Patienten (12 Männer) im Alter
zwischen 14 und 40 Jahren mit 29 symptomatischen Handgelenken. In allen Fällen zeigte
sich klinisch eine mediokarpale Subluxation. Ferner wiesen alle Patienten einen positiven
Lichtman-Test auf: Hierbei wird durch die Ulnarduktion des Handgelenks eine Reposition
der proximalen Reihe ausgelöst, die sich in Form eines pathognomonischen Klickens,
des sogenannten „catch-up clunk“, manifestiert. Bei allen Studienteilnehmern erfolgte
zunächst die Ruhigstellung der betroffenen Handgelenke über 6 Wochen in einem Gipsverband
oder mithilfe einer Orthese. Patienten mit anhaltenden Beschwerden nach dem konservativen
Therapieversuch (Schmerzen, Instabilität, Funktionseinschränkungen) oder klinischen
Auffälligkeiten wurde eine operative Therapie angeboten. Diese umfasste die Plikatur
der dorsalen Kapsel über dem Mediokarpalgelenk und der extrinsischen Ligamente, gefolgt
von einer mehrwöchigen Immobilisierung und schrittweisen Belastungssteigerung unter
Anleitung eines Therapeuten. Brachte dieses Vorgehen keine Symptombesserung, bestand
als Ultima Ratio die Möglichkeit der mediokarpalen Handwurzelarthrodese mit Exzision
des Skaphoids. Vor, während und nach der Behandlung wurden die Griffstärke und die
Beweglichkeit im Handgelenk objektiviert. Ferner beantworteten die Patienten wiederholt
den „Patient-Rated Wrist Evaluation“-Fragebogen.
Ergebnisse Bei 22 von 29 Handgelenken führte die Ruhigstellung zu einer partiellen Symptombesserung.
Unter der anschließenden Mobilisierung kehrten die Beschwerden jedoch zurück. Die
übrigen Patienten lehnten nach einer nicht erfolgreichen Immobilisation weitere konservative
Therapieversuche ab, sodass bei allen 25 Studienteilnehmern angesichts persistierender
Beschwerden die dorsale Plikatur der Kapsel-Band-Strukturen erfolgte. Nach einer Nachbeobachtungszeit
von durchschnittlich 35 Monaten konnten 23 Patienten mit 27 operierten Handgelenken
untersucht werden. Bei diesen zeigten sich signifikante Verbesserungen der Griffstärke
sowie des „Patient-Rated Wrist Evaluation“-Scores in allen Domänen (Schmerz, Aktivitäten).
Während die Handgelenkextension in vollem Umfang möglich war, verringerte sich die
Flexion von 66 auf 45 Grad. Alle Patienten konnten nach der Operation die Anwendung
von Handgelenksorthesen einschränken. Am stärksten profitierten von dem Eingriff Frauen
im Alter unter 25 Jahren, die eine bilaterale Bandlaxizität und Hypermobilität aufwiesen
sowie Personen ohne traumatische oder arbeitsbedingte Schädigung. Männer im Alter
über 25 Jahre mit mäßigem oder schwerem – meist beruflich bedingtem – Trauma und unilateraler
Problematik hatten die schlechteste Prognose. Die Behandlung von 20 Handgelenken führte
zur Zufriedenheit der Patienten. In 2 Fällen wurde aufgrund einer Rezidiv-Instabilität
eine Four Corner Fusion erforderlich.
Bei einer mediokarpalen Instabilität führt eine Immobilisation des Handgelenkes lediglich
zu einer vorübergehenden Symptomlinderung, sagt Dr. von Schroeder. Durch eine Plikatur
der dorsalen Kapsel-Band-Strukturen ist in vielen Fällen – insbesondere bei jungen
Frauen mit bilateraler Hypermobilität – eine nachhaltige Stabilisierung des Handgelenkes
möglich. Eine vollständige Schmerzfreiheit ist nach seiner Einschätzung jedoch durch
keinen Therapieansatz zu erreichen.
Dr. med. Judith Lorenz, Künzell