Schlüsselwörter
Arthrosonografie - Hand - Ellenbogen
Abkürzungen
B-Mode:
Brightness-Modus
CRP:
C-reaktives Protein
cw:
kontinuierlicher Doppler („continuous wave“)
DEGUM:
Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin
GS-US:
Grayscale-Ultraschall
MCP-Gelenk:
Metakarpophalangealgelenk
PD:
Power-Doppler
PIP-Gelenk:
proximales Interphalangealgelenk
RA:
rheumatoide Arthritis
Tbc:
Tuberkulose
US:
Ultraschall
Einleitung
Als nichtinvasives, sofort verfügbares und kostengünstiges Verfahren mit geringem
Zeitaufwand stellt die Arthrosonografie auch an der Hand und am Ellenbogen eine gute
Ergänzung zur klinischen Untersuchung dar. Die Möglichkeit des direkten Seitenvergleichs
und die der dynamischen bildgebenden Untersuchung ohne Strahlenbelastung sind weitere
Vorteile. Nachteile bestehen in der Untersucherabhängigkeit und der eingeschränkten
Aussagefähigkeit zu Gelenkbinnenschäden bzw. ossären Veränderungen.
Merke
Die Ultraschalluntersuchung der Gelenke und Weichteile ersetzt nicht die konventionelle
Röntgenuntersuchung bzw. die MRT, sondern liefert additive Informationen.
Die Einsatzgebiete der Arthrosonografie am Ellenbogen und an der Hand sind sehr vielfältig
und werden im Folgenden ausführlich beschrieben, nachdem in Teil I bereits die sonografische
Diagnostik an der Schulter vorgestellt worden war [1].
Technische Voraussetzungen
Technische Voraussetzungen
Für die Arthrosonografie werden im Allgemeinen Linearschallköpfe verwendet.
Prinzip
Je höher die Frequenz der Ultraschallwellen, desto besser ist die räumliche Auflösung
und desto geringer die Eindringtiefe.
Am Ellenbogen und an der Hand werden daher sinnvollerweise höhere Frequenzen zwischen 10 – 20 MHz gewählt.
Tipp
An der Hand ist es gelegentlich – wegen der kleinen, unebenen Auflageflächen – schwierig,
die Sonde bündig aufzusetzen. Hier kann eine Vorlaufstrecke unebene Oberflächenstrukturen
ausgleichen und die Darstellung im Nahbereich verbessern. Vorlaufstrecken können Artefaktbildungen
ergeben, deshalb sollten sie nur bei gegebener Notwendigkeit eingesetzt werden.
In der Arthrosonografie werden die B-(Brightness-)Mode-Sonografie (B-Mode, B-Bild,
Grayscale-Ultraschall [GS-US]) von der farbcodierten bzw. Power-Doppler-Mode-Sonografie
(PD-Mode, PD-Modus, PD-US) unterschieden.
-
Im B-Mode wird die Amplitude des Echos als Grauwert dargestellt. Flüssigkeiten erscheinen
dunkel/echoarm. Knochen, Luft, Verkalkungen erscheinen hell/echoreich.
-
Der PD-Mode erlaubt eine Aussage über den Aktivitätszustand eines Prozesses im B-Mode.
Im PD-Mode kann mithilfe des „Doppler-Effekts“ eine gesteigerte Perfusion im Gelenk,
wie sie z. B. bei einem Entzündungsprozess durch Vasodilatation, Neoangiogenese und
vermehrte Kapillardurchlässigkeit besteht, visualisiert werden.
Die PD-Mode-Sonografie wird vor allem in der Rheumatologie zur Einschätzung der entzündlichen
Aktivität eingesetzt. Die Menge des Farbsignals korreliert hierbei mit dem Ausmaß
der intraartikulären inflammatorischen Aktivität ([Abb. 1]). Zur semiquantitativen Beurteilung der Aktivität wird heutzutage oftmals eine 4-Punkte-Skala
(0 – 3) verwendet. Nach Skzudlarek et al. [2] beinhaltet dieser semiquantitative Score die in [Tab. 1] dargestellten Gradeinteilungen.
Abb. 1 Arthrosonografie Handgelenk: dorsaler Längsschnitt, ulnokarpal im PW-Mode.(Quelle:
Dr. med. Petra Saar, Frankfurt am Main.)
Tab. 1 4-Punkte-Skala zur semiquantitativen Beurteilung der intraartikulären inflammatorischen
Aktivität.
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Punkte
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Kennzeichen
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0
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kein Power-Doppler-Signal
|
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1
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singuläre Signale
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2
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konfluierende Signale in < 50% der synovialen Fläche
|
|
3
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Signale in > 50% der synovialen Fläche
|
Durchführung der Untersuchung
Durchführung der Untersuchung
Merke
Die Untersuchung wird in jedem Fall standardisiert in transversaler und longitudinaler
Schnittebene von proximal nach distal und von medial nach lateral durchgeführt.
Entsprechend den Richtlinien des Arbeitskreises Stütz- und Bewegungsorgane der DEGUM
(Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) werden dargestellt:
-
am oberen Monitorrand die schallkopfnahen Strukturen,
-
am unteren Monitorrand die schallkopffernen Strukturen,
-
am linken Monitorrand die proximalen, medialen und ulnaren Strukturen,
-
am rechten Monitorrand die distalen, lateralen und radialen Strukturen.
Prinzip
Jedes untersuchte Gelenk sollte in mindestens 2 Standardschnittebenen bildlich und
schriftlich dokumentiert werden. Je nach Fragestellung/Pathologie sind zusätzliche
Schnittebenen erforderlich.
Pathologische Befunde werden immer in 2 Schnittebenen dargestellt, fakultativ wird
zusätzlich die entsprechende Region der Gegenseite dargestellt.
Leitstrukturen
Bei der Beurteilung sollten die Knochenoberflächen als Leitstruktur jeder Standard-Schnittebene,
die Gelenkhöhle und Bursen sowie Sehnen, Muskeln und periartikuläre Weichteilstrukturen
beurteilt werden.
Knochen
Am Knochen sind Formveränderungen über Niveau (z. B. Osteophyten) oder unter Niveau
(z. B. Erosionen) und eine Abschwächung oder Verstärkung des Reflexmusters zu beurteilen.
Im Wachstumsalter bei offenen Epiphysenfugen stellen sich diese als Konturunterbrechung
dar ([Abb. 2]).
Abb. 2 Arthrosonografie am Handgelenk eines 10-jährigen Kindes: dorsaler Längsschnitt radial
mit offener Epiphysenfuge am distalen Radius.
Knorpel
Hyaliner Knorpel stellt sich in der Arthrosonografie, wenn er tatsächlich senkrecht
getroffen wird, echofrei dar. Bei schrägem Auftreffen des Schallstrahls wird er scheinbar
breiter, reflexreicher und unschärfer begrenzt.
Gelenkkapsel/Synovialmembran
Die Gelenkkapsel/Synovialmembran erscheint normalerweise echoreich. Sie grenzt an
den Knorpel. Bei entzündlicher Veränderung der Synovialmembran (synoviale Hypertrophie)
findet sich durch Proliferation und Exsudation ein echoarmer Saum, der abnormalem
intraartikulärem Gewebe entspricht. Er ist nicht verschiebbar, kaum komprimierbar
und kann bei entzündlicher Aktivität Doppler-Signale aufweisen ([Abb. 3]).
Abb. 3 Arthrosonografie Handgelenk: dorsaler Längsschnitt ulnokarpal im PW-Mode bei Handgelenksynovialitis
mit entzündlicher Aktivität bei rheumatoider Arthritis.(Quelle: Dr. med. Petra Saar,
Frankfurt am Main.)
Synovialer Erguss
Ein synovialer Erguss stellt sich als abnormale, echoarme oder -freie intraartikuläre
Struktur dar, welche verschiebbar und komprimierbar ist und keine Doppler-Signale
aufweist ([Abb. 4]).
Abb. 4 Arthrosonografie Handgelenk: dorsaler Längsschnitt ulnokarpal bei Erguss.(Quelle:
Dr. med. Petra Saar, Frankfurt am Main.)
Gefäße
Gefäße stellen sich echoarm bis echofrei dar und pulsieren. Während Arterien normalerweise
eine konstante Lumenbreite aufweisen, können Venen komprimiert werden und im Lumen
variieren bzw. kollabieren.
Sehnen
Sehnen stellen sich in der Arthrosonografie echoreich dar, allerdings nur bei senkrechtem
Auftreffen des Schallstrahls. Bei schrägem Auftreffen des Schallstrahls sind sie echoarm
(Phänomen der Reflexumkehr = Anisotropie). Da Sehnen oft bogenförmig verlaufen, finden
sich echoreiche und echoarme Anteile und machen eine Beurteilung schwierig.
Tipp
„Echte“ strukturelle Sehnenveränderungen sind deshalb immer in 2 Ebenen konstant vorhanden.
Tenosynovialitis
Sichtbar ist ein echoarmes oder echofreies verdicktes Gewebe mit oder ohne Flüssigkeit
innerhalb der Sehnenscheide, darstellbar in 2 zueinander senkrecht stehenden Ebenen,
mit möglichen Doppler-Signalen.
Sehnenansätze
Sehnenansätze stellen sich durch die Einlagerung nicht mineralisierter Knorpelanteile,
durch die es zu einer ungünstigen Reflexion der Schallwellen mit vielen Streueffekten
kommt, echoarm bis echofrei dar. Das Reflexbild verändert sich meist bei Anspannung
der Sehne. Bei einer Enthesiopathie/Enthesitis zeigt sich ein echoarmer, verdickter
Sehnenansatz am Knochen mit Verlust der normalen fibrillären Echotextur, nachweisbar
in 2 zueinander senkrecht stehenden Ebenen, welcher echoreiche Verkalkungsstrukturen
(Schallschatten) und/oder Knochenveränderungen (Enthesiophyten, Erosionen) aufweisen
kann. Bei florider Entzündung treten Doppler-Signale auf.
Muskulatur
Muskulatur stellt sich sehr kontrastreich dar. Die Muskelsepten sind echoreich, die
Sekundärbündel echoarm. Im Längsschnitt zeigt sich eine blattaderähnliche Septierung,
im Querschnitt eine Tüpfelung. Voraussetzung ist auch hier ein orthogrades Auftreffen
des Schallstrahls.
Bursa/Bursitis
Zystische echofreie oder echoarme Struktur, die bei florider Entzündung Doppler-Signale
aufweisen kann.
Arthrosonografie am Ellenbogen
Arthrosonografie am Ellenbogen
Standardschnittebenen am Ellenbogen
Die Untersuchung des Ellenbogengelenks erfolgt in der Regel am sitzenden Patienten.
Für die Einstellung der dorsalen Schnittebenen wird das Ellenbogengelenk 90° gebeugt
und die Hand auf den Oberschenkel aufgestützt. Die Einstellung der ventralen Schnittebenen
erfolgt bei gestrecktem Gelenk. Hierzu kann es hilfreich sein, den Arm auf einer Rolle
zu lagern, die unter das Ellenbogengelenk gelegt wird.
Die üblichen Schnittebenen sind im Folgenden dargestellt:
Dorsaler Längsschnitt
Leitstrukturen sind Olekranon, Trochlea, Fossa olecrani (bei gebeugtem Gelenk), Humerusschaft,
M. triceps brachii ([Abb. 5]).
Abb. 5 Dorsaler Längsschnitt des Ellenbogengelenks mit Humerus, Olekranon und M. triceps
brachii.
Dorsaler Querschnitt
Leitstrukturen sind Fossa olecrani und M. triceps brachii ([Abb. 6]).
Abb. 6 Dorsaler Querschnitt des Ellenbogengelenks mit Fossa olecrani und M. triceps brachii.
Ventraler Längsschnitt radialseitig
Leitstrukturen sind Humerusschaft, Fossa radii, Capitulum humeri, Radiusköpfchen,
Radiusschaft, M. brachioradialis, distaler M. biceps brachii ([Abb. 7]).
Abb. 7 Ventraler Längsschnitt des Ellenbogengelenks radial mit Radiusköpfchen und M. brachioradialis.
Ventraler Längsschnitt ulnarseitig
Leitstrukturen sind Humerusschaft, Trochlea, Processus coronoideus, Fossa coronoidea,
M. brachialis und M. pronator teres ([Abb. 8]).
Abb. 8 Ventraler Längsschnitt des Humeroulnargelenks mit Epicondylus medialis, Trochlea,
Fossa coronoidea und M. pronator teres.
Ventraler Querschnitt über der Trochlea
Leitstrukturen sind Trochlea mit Doppel-U-förmiger Knorpeldarstellung, Horizontalschnitt
über dem M. brachioradialis, M. biceps brachii und M. brachialis ([Abb. 9]).
Abb. 9 Ventraler Querschnitt über der Trochlea.
Ventraler Querschnitt über dem Radiusköpfchen
Halbkreisförmige Darstellung des Radiusköpfchens mit hyalinem Knorpelüberzug, M. brachialis
und Flexoren ([Abb. 10]) [3].
Abb. 10 Ventraler Querschnitt über dem Radiusköpfchen.
Einsatzgebiete der Arthrosonografie am Ellenbogen
Rheumatische Erkrankungen
Anamnestisch berichten die Patienten typischerweise von einer anhaltenden, schmerzhaften
Schwellung und Bewegungseinschränkung des Ellenbogens ohne Trauma. Klinisch finden
sich:
Arthrosonografisch zeigt sich bei einer Kubitalarthritis eine echoarme Verbreiterung
der Synovialmembran und/oder ein Erguss, insbesondere in der Fossa olecrani (dorsal)
und/oder in der Fossa coronoidea (ventral ulnarseitig) und/oder in der Fossa radii
(ventral radialseitig), die sich bei Palpation oder Gelenkbewegung verändern.
Merke
Je mehr Erguss vorliegt, desto deutlicher ist die Gelenkkapsel vom Knochen abgehoben.
In Flexion des Ellenbogens können bereits geringe Ergussmengen (1 – 3 ml) in der Fossa
olecrani nachgewiesen werden. Nicht selten zeigt sich eine zystische Erweiterung der
Umschlagsfalte des distalen Radiusköpfchens im Sinne einer kubitalen Synovialzyste.
Möglicherweise finden sich auch bei entzündlichen Erkrankungen häufiger vorkommende
extraartikuläre Pathologien, wie z. B. ein Gichttophus, eine Bursitis oder ein Rheumaknoten:
-
Gichttophi erscheinen echoreich mit feinkörniger Strukturierung und Schallschatten,
meistens im Bereich der Fossa olecrani.
-
Bursitiden zeigen sich als extraartikuläre Verdickung im Bereich des Olekranons mit
echoreichen und echoarmen Anteilen, gelegentlich finden sich auch Schallschatten als
Ausdruck möglicher Kristallherde (s. u.).
-
Rheumaknoten treten typischerweise extraartikulär, streckseitig über dem Olekranon
bzw. der dorsalen Ulnakante auf. Arthrosonografisch handelt es sich um runde oder
ovale echoarme Formationen mit homogenem Reflexbild.
Bei länger bestehender rheumatischer Grunderkrankung können möglicherweise Erosionen
oder Usuren am Knochen dargestellt werden.
Weiterführende Untersuchungen bestehen in der Bestimmung der Laborparameter (CRP,
Leukozyten, Harnsäure, ggf. Rheumaserologie), der Röntgendarstellung des Ellenbogengelenks
in 2 Ebenen und – bei Verdacht auf ein septisches Geschehen – die Gelenkpunktion mit
Synoviaanalyse, Direktpräparat bzw. Kulturanlage.
Kubitalarthrose
Die primäre Kubitalarthrose ist selten. In der Regel berichten die Patienten von früher
stattgehabten Traumata oder starken beruflichen oder sportlichen Belastungen. Typische
klinische Befunde sind:
Arthrosonografisch zeigen sich:
-
eine mehr oder weniger ausgeprägte Verdickung der Synovialmembran,
-
Nachweis eines Gelenkergusses in der Fossa olecrani, Fossa radii oder Fossa coronoidea,
-
knöcherne Veränderungen mit osteophytären Randzacken ([Abb. 11]).
Abb. 11 Fortgeschrittene Kubitalarthrose.
a Seitliches Röntgenbild.
b Arthrosonografie ventraler Längsschnitt radial.
An weiterführenden Untersuchungen sind Laborparameter (s. o.) zum Ausschluss von septischen
oder rheumatisch-entzündlichen Erkrankungen sowie eine Röntgenuntersuchung des Ellenbogengelenks
in zwei Ebenen erforderlich.
Trauma
Bei akutem Trauma mit Schmerzen und Schwellung des Ellenbogens besteht in erster Linie
die Indikation zur Röntgendarstellung ([Abb. 12], [Abb. 13]).
Abb. 12 Ellenbogen in 2 Ebenen mit Radiushalsfraktur.
a Strahlengang a.–p.
b Seitlicher Strahlengang.
Abb. 13 Arthrosonografie ventraler Längsschnitt radial des Ellenbogengelenks (gleicher Patient
wie in [Abb. 12]).
Tipp
Wenn bei unsicherem radiologischem Befund im Ultraschall eine intraartikuläre Volumenzunahme,
wie sie bei Vorliegen einer intraartikulären Fraktur im Sinne eines Hämarthros zu
erwarten ist, fehlt, kann ggf. zunächst auf kostenintensivere Schnittbildverfahren (CT, MRT) verzichtet
werden [4].
Merke
Luxationen des Ellenbogengelenks können arthrosonografisch im Längsschnitt sicher
identifiziert werden.
Der Kapsel-Band-Apparat erscheint bei orthograder Schallkopfposition echoreich. Rupturen
oder Teilrupturen, aber auch Hämatome oder ein Ödem stellen sich echoarm dar und sind
schwer zu differenzieren. Auch die Darstellung einer Dislokation der Seitenbänder
(entscheidender Faktor bei der OP-Indikation) ist nur schwer möglich.
Cave
Sehnenrupturen, z. B. der distalen Bizepssehne oder der Trizepssehne, können nur indirekt
durch die fehlende Darstellung im Seitenvergleich, diagnostiziert werden.
Die Membrana interossea zwischen Radius und Ulna stellt sich als kräftige echoreiche
Struktur dar. Rupturen der Membrana interossea können als Kontinuitätsunterbrechung
direkt sonografisch nachgewiesen werden und ein Hinweis auf eine Monteggia-, Galeazzi-
oder Essex-Lopresti-Verletzung sein [5].
Am kindlichen Ellenbogen kann bei unsicherem radiologischem Befund die Arthrosonografie
aufgrund der noch knorpligen Gelenkanteile hilfreich sein, eine Verletzung nachzuweisen
(s. a. [Infobox „Radiusköpfchensubluxation beim Kleinkind“]).
Praxis
Radiusköpfchensubluxation beim Kleinkind
Bei der kindlichen Radiusköpfchensubluxation („Pronatio dolorosa“, „Morbus Chassaignac“)
mit typischer Anamnese (abrupter Zug am ausgestreckten pronierten Arm des 1- bis 6-jährigen
Kindes) und Klinik (schmerzhafte Bewegungseinschränkung mit Flexions- und Pronationshaltung
des Ellenbogens) kann vielfach auf eine Röntgenaufnahme völlig verzichtet werden.
Mittels der Arthrosonografie können die Gelenkverhältnisse vor und nach Reposition
gut dokumentiert werden [6].
Am Ellenbogen werden Verletzungen operativ häufig nur mit einzelnen Schrauben oder
Kirschner-Drähten fixiert. Mithilfe der Arthrosonografie können diese (präoperativ)
vor einer Metallentfernung sicher lokalisiert werden. Mögliche Fehlerquellen sind
dabei Artefakte, vor allem bei Implantaten < 1 – 2 mm oder kleinen Implantaten in
Gelenknähe und Implantate, die durch Kallus überbrückt sind [7].
Osteochondrosis dissecans („Morbus Panner“)
Die Osteochondrose des Capitulum humeri (Morbus Panner) ist eine seltene Erkrankung.
Hauptsächlich sind Jungen im Alter von 5 – 12 Jahren betroffen. Ätiologisch werden
rezidivierende Mikrotraumata (häufige Valgusbelastung des Ellenbogens durch Wurfsportarten
oder Tennis) und lokale Zirkulationsstörungen diskutiert.
Die klinischen Zeichen sind unspezifisch. Es können ein sicht- und tastbarer Gelenkerguss,
ein Streckdefizit und selten auch Einklemmungserscheinungen (durch ein Dissekat) auftreten.
Der stadienhafte Verlauf der Erkrankung erstreckt sich über einen Zeitraum von 1 – 3
Jahren:
-
Initialstadium,
-
Kondensationsstadium,
-
Fragmentationsstadium,
-
Reparationsstadium.
Im Ultraschallbild können der Gelenkerguss und evtl. ein Dissekat – als echoreiche
Formation mit nachfolgendem Schallschatten – dargestellt werden. Dieses ist bei ausreichend
großer Ergussmenge evtl. sogar palpatorisch verschieblich, möglicherweise kann auch
eine Unterbrechung der darunterliegenden knöchernen Kontur dargestellt werden. Ein
rein knorpliges Dissekat entgeht der Arthrosonografie gelegentlich.
Merke
Zur Diagnose und Stadieneinteilung des Morbus Panner werden konventionelle Röntgenaufnahmen
und die MRT herangezogen.
Bursitis olecrani
Eine Bursitis olecrani ist in der Regel leicht klinisch als teigige/fluktuierende
Schwellung über dem Olekranon mit oder ohne akute Entzündungszeichen zu diagnostizieren.
Differenzialdiagnostisch kommen ein Rheumaknoten, ein Gichttophus, Synovialom, Tbc-Granulome
oder ein Lipom in Frage.
Die Arthrosonografie kann hinsichtlich der Binnenstruktur zusätzliche Informationen
liefern. Die Bursitis stellt sich als echofreie oder echoarme Raumforderung dar. Dynamische
Kriterien sind
-
die palpatorische Deformierung,
-
Verlagerung von liquiden Binnenstrukturen oder
-
flottierende Binnenzotten.
Kuppenreflexe mit nachfolgendem Schallschatten können ein Hinweis auf eine Kristallarthropathie
sein.
An weiterführender Diagnostik kommen u. a. Laborparameter (CRP, Leukozyten, Harnsäure,
ggf. Rheumaserologie) zum Einsatz.
Epikondylopathien
Belastungsabhängige Schmerzen am lateralen oder medialen Epikondylus mit Ausstrahlung
in den Ober- und Unterarm, Druckschmerz sowie eine schmerzhafte Dorsalextension/Palmarflexion
des Handgelenks bzw. Dorsalextension des Mittelfingers gegen Widerstand sind typische
Zeichen der Epicondylitis humeri radialis/ulnaris.
Arthrosonografisch kann die Diagnose durch Darstellung einer Sehnenverdickung der
Extensor-carpi-radialis-brevis- oder Extensor-digitorum-communis-Sehne (lateral) bzw.
der Flexorensehnen (medial), Darstellung eines echoarmen Sehnenansatzes bzw. diffuse
Heterogenität der Sehnen durch Partialrupturen oder Verkalkungen mit entsprechendem
Schallschatten und evtl. angrenzenden Unregelmäßigkeiten der Knochenoberfläche bestätigt
werden. Röntgenaufnahmen und evtl. eine MRT dienen zum Ausschluss anderer Erkrankungen.
Arthrosonografie an Hand- und Fingergelenken
Arthrosonografie an Hand- und Fingergelenken
Die Untersuchung der Hand- und Fingergelenke erfolgt in der Regel am sitzenden Patienten
bei aufliegender Hand auf einem Handtisch.
Die üblichen Schnittebenen sind im Folgenden dargestellt.
Palmare Standardschnittebenen
Palmarer Längsschnitt radiokarpal
Leitstrukturen sind das distale Radiusende, Os scaphoideum, Os triquetrum, Os trapezium
und Os trapezoidum ([Abb. 14]).
Abb. 14 Palmarer Längsschnitt radiokarpal mit distalem Radiusende, Os naviculare und Os trapezium.
Palmarer Längsschnitt ulnokarpal
Leitstrukturen sind Caput ulnae und die Karpalknochen (Os triquetrum, Os hamatum)
([Abb. 15]).
Abb. 15 Palmarer Längsschnitt ulnokarpal mit Caput ulnae und Os triquetrum.
Querschnitt über dem Karpaltunnel
Leitstrukturen sind die Eminentiae carpi, Os hamatum, Os capitatum, A. ulnaris und
die Flexorensehnen ([Abb. 16]).
Abb. 16 Querschnitt über dem Karpaltunnel: Eminentiae carpi, Os hamatum, Os capitatum, Flexorensehnen.
Palmarer Längsschnitt über dem Thenar
Leitstrukturen sind die Sehnen des M. flexor pollicis longus, M. abductor pollicis
und M. flexor pollicis brevis.
Längsschnitt über dem Hypothenar
Leitstruktur ist die Hypothenarmuskulatur.
Querschnitt über den Metakarpalköpfchen II – V
Leitstruktur sind die Metakarpalköpfchen II – V.
Palmare Längs- und Querschnitte über dem Daumengrundgelenk sowie der Fingergrund-,
-mittel- und -endgelenke
Leitstrukturen sind die jeweiligen Fingergrund-, -mittel- und -endglieder mit den
dazugehörigen Gelenken und die Sehnen der langen Fingerbeuger.
Dorsale Standardschnittebenen
Dorsaler Längsschnitt radiokarpal
Leitstrukturen sind das distale Radiusende, Os scaphoideum, Os triquetrum, Os trapezium
und Os trapezoidum ([Abb. 17]).
Abb. 17 Dorsaler Längsschnitt radiokarpal.
Dorsaler Längsschnitt ulnokarpal
Leitstrukturen sind Caput ulnae und die distalen Karpalknochen (Os triquetrum, Os
hamatum) ([Abb. 18]).
Abb. 18 Dorsaler Längsschnitt ulnokarpal.
Dorsaler Längsschnitt über den Metakarpalköpfchen II – V
Leitstruktur sind die Metakarpalköpfchen II – V.
Dorsaler Längsschnitt über dem Daumensattelgelenk
Leitstrukturen sind Os trapezium und Metakarpale I.
Querschnitt über den Fingergrundgelenken
Leitstrukturen sind die Köpfchen der Metakarpalia sowie der jeweilige Gelenkspalt.
Dorsaler Längsschnitt über den Fingergelenken
Leitstrukturen sind die jeweiligen Fingergrund-, -mittel- und -endglieder mit den
dazugehörigen Gelenken.
Dorsaler Längsschnitt über dem Daumen
Leitstrukturen sind Grund- und Endglied des Daumens mit Daumengrund- und -endgelenk
[3].
Einsatzgebiete der Arthrosonografie an der Hand
Rheumatische Erkrankungen
Insbesondere bei der häufigsten Erkrankung des rheumatischen Formenkreises, der rheumatoiden
Arthritis (RA), besteht fast regelhaft ein Befall der Hand- und Fingergelenke.
Sowohl in der Diagnostik als auch zur Therapiekontrolle hat die Arthrosonografie einen
sehr hohen Stellenwert [8]. Anamnestisch berichten die Patienten von einer anhaltenden, schmerzhaften Schwellung
und Bewegungseinschränkung des Handgelenks und/oder der Fingergelenke (nicht selten
beidseits) ohne Trauma. Klinisch ist eine Schwellung an der Hand meist leicht sicht-
bzw. tastbar, möglichweise bestehen auch eine Überwärmung, Druckschmerz und eine Einschränkung
der Beweglichkeit.
Arthrosonografisch findet sich ein Gelenkerguss als echoarmer Saum um die Gelenkpartner,
der sich bei Palpation oder Gelenkbewegung verändert. Der Gelenkspalt kann durch die
Synovialitis ausgefüllt sein, die sich ebenso als echoarmer Saum darstellt und abnormalem
intraartikulären Gewebe entspricht. Diese ist nicht verschiebbar, kaum komprimierbar
und kann bei entzündlicher Aktivität Doppler-Signale aufweisen.
Bei länger bestehender rheumatischer Grunderkrankung können möglicherweise Erosionen
([Abb. 19]) oder Usuren am Knochen dargestellt werden.
Abb. 19 MCP I: radialer Längsschnitt mit Erosionen.
a B-Mode.
b PW-Mode.(Quelle: Dr. med. Petra Saar, Frankfurt.)
Weiterführende Untersuchungen bestehen in der Bestimmung der Laborparameter (CRP,
Leukozyten, Harnsäure, ggf. Rheumaserologie), der Röntgendarstellung des Handgelenks
in 2 Ebenen, MRT und – bei Verdacht auf ein septisches Geschehen – die Gelenkpunktion
mit Synoviaanalyse, Direktpräparat bzw. Kulturanlage.
Karpalarthrose
Die Karpalarthrose tritt oft sekundär als Folge eines Traumas oder nach Karpalarthritis
auf. Klinisch zeigen sich je nach entzündlicher Aktivität
Arthrosonografisch kann bei Aktivierung der komprimierbare Erguss als echoarme Ausfüllung
des Gelenkspaltes dargestellt werden. Des Weiteren können ossäre Anbauten als Kanten
und kleinen Stufen an den gelenkbildenden Knochen sichtbar gemacht werden.
Merke
Grundlage für die Diagnose ist die Röntgenaufnahme in 2 Ebenen und – zum Ausschluss
einer entzündlichen Erkrankung – die bereits gennannten Laborparameter.
Tenosynovialitis der Flexoren-/Extensorensehnen des Handgelenks
Im Rahmen von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen oder nach übermäßiger Beanspruchung
treten an der entsprechenden Sehne Schmerzen und Schwellungen auf. Streckseitig ist
diese Schwellung klinisch leicht sicht-/tastbar, beugeseitig in der Regel erst bei
ausgeprägtem Befund, sodass die Arthrosonografie hier besonders hilfreich ist ([Abb. 20]).
Abb. 20 Arthrosonografie, Querschnitt palmar über dem Karpalkanal mit ausgeprägter Beugesehnentenosynovialitis.
Im Karpalkanal führt eine ausgeprägte Beugesehnentenosynovialitis häufig zur Kompression
des N. medianus mit Kribbelparästhesien, Hypästhesien und Thenarhypotrophie.
Arthrosonografisch imponiert die Tenosynovialitis als echofreier oder echoarmer, die
Sehne umgebender Saum (entspricht der Synovialflüssigkeit). Insbesondere bei entzündlich rheumatischen
Erkrankungen kann dieser Saum partiell sackartig erweitert sein oder konfluieren,
mit Befall der angrenzenden Sehnenscheiden ([Abb. 21]). Gelegentlich sind auch Veränderungen der Sehnenoberfläche (in 2 Ebenen) als Ausdruck
einer pannösen Destruktion darstellbar. Kernspintomografisch sind diese entzündlichen
Sehneninfiltrationen nur sehr bedingt nachweisbar, sodass sich durch die MRT kein
Vorteil für die Diagnostik ergibt.
Abb. 21 Palmarer Längs- und Querschnitt einer Beugesehne D IV in Höhe des PIP-Gelenks mit
typischer rheumatischer, sackartiger Erweiterung der Sehnenscheide bei Beugesehnentenosynovialitis.
a Palmarer Längsschnitt.
b Palmarer Querschnitt.
An weiterführenden Untersuchungen sind bei Verdacht auf eine entzündlich-rheumatische
Erkrankung die bei der Karpalarthritis bereits genannten Laborparameter, bei Verdacht
auf eine Nervenkompression zusätzlich eine neurologische Untersuchung mit Elektrophysiologie
angezeigt.
Ganglien
Ganglien sind die häufigsten Tumoren im Bereich der Hand und Finger. Sie liegen oft
dorsal über dem Os lunatum, seltener palmar radial oder ulnar. An den Fingern finden
sie sich vielfach im Bereich der Ringbänder, als Anularligamentganglien, oder an den
distalen Interphalangealgelenken als Mukoidzysten.
Die Darstellung von Ganglien und deren Größe und Lage gelingt mit dem Ultraschall
meist sehr gut. Eine Tenosynovialitis kann arthrosonografisch gut von einem Ganglion
abgegrenzt werden. Ganglien stellen sich als echoarme, glatt begrenzte Tumoren dar.
Sie lassen sich nur in geringem Umfang komprimieren, dafür aber „en bloc“ verschieben.
Sehnen lassen sich deutlich abgrenzen und gleiten frei in Nachbarschaft des Ganglions.
Ergänzende Untersuchungen sind Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen zum Ausschluss einer Arthrose,
einer Lunatummalazie (dann auch MRT), eines intraossären Ganglions oder einer tumorösen
knöchernen Veränderung.
Fremdkörper
Tipp
Bei der Fremdkörpersuche kann die Arthrosonografie, insbesondere bei nicht röntgendichten
Fremdkörpern (Holz, Glas), einen wichtigen diagnostischen Beitrag hinsichtlich der
räumlichen Zuordnung und Beurteilung der entzündlichen Weichteilreaktion liefern.
Mit hochauflösenden Schallköpfen (10 – 12 MHz) sind die Fremdkörper ab einer Größe
von 1 – 2 mm prinzipiell darstellbar [9]. Fremdkörper kommen im Ultraschallbild meist echoreich zur Darstellung. Holz, Kunststoff
und Plastik zeigen einen mehr oder weniger ausgeprägten Schallschatten. Metall, Stein
und Glas zeigen Wiederholungsechos bis hin zum sog. Kometenschweifartefakt [10]. In der Umgebung findet sich oft ein echoarmes Areal als Ausdruck der umgebenden
Entzündungsreaktion.
Rheumaknoten
Rheumaknoten befinden sich meist streckseitig über dem Handgelenk und an den Fingern
in der Subkutis. Sie sind in der Regel sehr derb tastbar und kaum verschieblich. Arthrosonografisch
zeigt sich eine homogene, echoarme subkutane Raumforderung, die sich vom echoreicheren
umgebenden subkutanen Fettgewebe gut abgrenzen lässt. Größe und Form von Rheumaknoten
sind sehr unterschiedlich.
Gichttophus
Gichttophi, also extraartikuläre Uratablagerungen in den Weichteilen, vor allem an
Händen, Füßen, Ellenbogen, Ohrmuschel, finden sich in der Regel erst in späten Stadien
der Gicht. Arthrosonografisch imponieren echoreiche, gut abgrenzbare Raumforderungen
mit Schallschattenbildung.
Trauma
Auch beim Trauma der Hand sind bei entsprechender Klinik zum Ausschluss von knöchernen
Verletzungen natürlich Röntgenaufnahmen obligat. Zur Darstellung von Sehnen-, Kapsel-
und Bandverletzungen kann die Arthrosonografie einen sehr wichtigen Beitrag leisten.
Eine häufige Verletzung ist die Ruptur des ulnaren Seitenbandes am Daumengrundgelenk
(„Skidaumen“). Beim frischen Trauma können arthrosonografisch das echofreie/echoarme
Hämatom und flottierende Reste eines rupturierten Bandes dargestellt werden. In den
meisten Fällen tritt die Ruptur distal auf.
Cave
Durch zunehmenden Umbau des Hämatoms wird die sonografische Darstellung schwieriger,
je länger das Trauma zurückliegt.
Bei einer dynamischen Untersuchung kann im Seitenvergleich die vermehrte Aufklappbarkeit
gezeigt werden.
Merke
Komplette Sehnenrupturen an der Hand können sehr gut arthrosonografisch dargestellt
werden.
Komplette Sehnenrupturen an der Hand können exakt lokalisiert werden und eine Aussage
über den Grad der Retraktion der Sehnenstümpfe ist möglich. Bei frischen Verletzungen
zeigt sich um die Sehnenstümpfe eine lokale Flüssigkeitsansammlung (echofreier, echoarmer
Saum). Bei partiellen Sehnenrupturen finden sich
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eine Zunahme der Sehnendicke,
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ein begleitender Sehnenscheidenerguss und
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eine Änderung der Echogenität mit partiellem Verlust der typischen längsgerichteten
Echos [11].
Nach einer erfolgten Sehnennaht kann die Arthrosonografie zur postoperativen Verlaufskontrolle
und zur Dokumentation des Endergebnisses eingesetzt werden [12]. Dargestellt werden können z. B. Nahtinsuffizienzen oder Granulationsgewebe, das
bei dynamischer Untersuchung möglicherweise die Gleitfähigkeit der Sehnen einschränkt.
Morbus Dupuytren
Die knotige Strangbildung der Palmarfaszie unter der Haut in der Hohlhand und den
Fingern ist meist klinisch eindeutig zu diagnostizieren. Im Anfangsstadium der Erkrankung
kann der Ultraschall zur Differenzierung von kleinen knotigen Veränderungen eingesetzt
werden. Es finden sich runde oder ovaläre echoarme Formationen in der Nachbarschaft
der Palmarfaszie, die nur gering verschieblich sind.
Karpaltunnelsyndrom
Die Einengung des N. medianus unter dem Retinaculum flexorum mit entsprechenden Gefühlsstörungen
und Dysästhesien wird in der Regel klinisch und elektrophysiologisch diagnostiziert.
Charakteristische Befunde der Arthrosonografie sind:
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die Schwellung des N. medianus im proximalen Karpaltunnel,
-
die Abflachung des N. medianus im distalen Karpaltunnel,
-
eine Vorwölbung des Retinaculums in der Hohlhand.
Zwar tritt das Karpaltunnelsyndrom in 90% der Fälle idiopathisch auf, die Arthrosonografie
kann aber Hinweise für andere Ursachen, wie z. B. eine Tenosynovialitis der Flexorensehnen,
isolierte Raumforderungen wie Neurinome, Lipome, Fibrome, liefern.
Therapeutisch kann die Arthrosonografie zur ultraschallgesteuerten Kortisoninfiltration
des Karpalkanals oder zur ultraschallgesteuerten, minimalinvasiven Karpaltunnelspaltung
eingesetzt werden [13], [14].
Weiterführende Untersuchungen sind die neurologische Untersuchung mit Elektrophysiologie
und Röntgenaufnahmen des Handgelenks in 2 Ebenen zum Ausschluss knöcherner Einengungen.
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag
ist Dr. med. Martina Henniger, Frankfurt am Main.
Kernaussagen
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Die Arthrosonografie hat einen hohen Stellenwert in der Differenzialdiagnostik von
Veränderungen am Ellenbogen und an der Hand und ergänzt die klinische Untersuchung
und Röntgendiagnostik.
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Limitationen bestehen bei intraartikulären Pathologien und ossären Veränderungen.
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Die Untersuchung sollte standardisiert erfolgen und dokumentiert werden.
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Pathologische Veränderungen werden immer in 2 Ebenen dargestellt.
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Bei rheumatischen Erkrankungen dient die Arthrosonografie (PD-Mode) auch zur Aktivitätsbestimmung
und Therapiekontrolle.
