Aktueller Stand
Zunehmend kommen in der Akutmedizin kompakte und qualitativ hochwertige mobile Ultraschallgeräte
bettseitig zum Einsatz [1], [2]. Neben der Unterstützung bei der Anlage zentralvenöser Katheter bieten die sonografischen
Untersuchungen vor allem Hilfe bei der Beantwortung komplexer und therapeutisch relevanter
klinischer Fragestellungen. Hierbei sind es nicht die detaillierten Organbefunde,
die zum schnellen und akuten Therapieerfolg beitragen, sondern häufig einfache Blickdiagnosen.
Daher bieten die DGAI und die DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der
Medizin) bereits seit Jahren verschiedene Sonografiekurse an, in denen auch die abdominelle
Notfallsonografie abgebildet ist [3], [4].
Merke
Außerhalb der Regelarbeitszeit sind Sonografieexperten bei akutmedizinischen Fragen
nicht immer rasch verfügbar. Hier helfen eigene Fähigkeiten in der POC-Sonografie
dem Intensivmediziner bei schnellen, problemorientierten Therapieentscheidungen [3].
Auf der Intensivstation oder in Notfallsituationen sind Anästhesisten regelmäßig mit
typischen klinischen Problemen aus dem Bereich des Abdomens konfrontiert:
-
Blutungen und hämodynamische Instabilität
-
pathologisch veränderte Gallenwege und Störungen der Magen-Darm-Passage
-
akutes Nierenversagen und/oder Störungen der Harnableitung
Die Sonografie kann zahlreiche der damit verbundenen Fragestellungen beantworten.
Hierfür benötigt der Untersucher eine gute technische Ausstattung.
Praktisches Vorgehen
Praktischerweise verfügen heutzutage bereits viele Anästhesisten und Intensivmediziner
über sonografische Erfahrungen im Rahmen von Regionalanästhesie, Thorax- und/oder
Kardiosonografie. Im Folgenden werden darauf aufbauend die richtige Schallkopfwahl,
Methoden zur Darstellungsoptimierung und Bilddokumentation für das Feld der Abdomensonografie
vorgestellt. Im Weiteren wird als Grundlage das FAST-Konzept (Focused Assessment with
Sonography for Trauma) dargestellt, von dessen Standardschnitten durch Modifikation
weitere fokussierte Organinformationen abgeleitet werden können. Die fokussierte Abdomensonografie
stellt aber nach wie vor einen konzeptionell jungen Bereich dar. Mögliche Qualifikationserfordernisse
sind bereits in der Entwicklung und sollen abschließend skizziert werden.
Wahl des Schallkopfes
Die Sendefrequenz und die kurvige Anordnung der piezoelektrischen Kristalle des Konvexschallkopfes
stellen einen Kompromiss dar zwischen
-
ausreichender Schalleindringtiefe,
-
sektorförmiger Erfassung von tiefgelegenen Strukturen auch in der Breite und
-
relativ guter Nahauflösung.
Merke
In der fokussierten Abdomensonografie liefert ein 3,5- bis 5-MHz-Konvexschallkopf
bei einer Eindringtiefe von ca. 15 – 20 cm die wichtigsten Informationen.
Sonografischer Darstellungsmodus
Am Ultraschallgerät ermöglichen zahlreiche Menüs eine optimale Bildeinstellung für
die geplante Untersuchung. Die Geräte sind in der Regel vorkonfiguriert („presets“).
Sie können durch den Untersucher mittels verschiedener Vor- und Nachverarbeitungsoptionen
(Gain, Fokussierung, Dynamic Range etc.) an die speziellen Erfordernisse angepasst
werden. Für die wichtigsten abdominellen Untersuchungsgänge wird meist nur der Brightness-Mode
(B-Mode) benötigt, der das klassische sonografische Bild liefert ([Abb. 1]).
Abb. 1 Sonogramm der Milz (M) im klassischen B-Bild eines 3,5- bis 5-MHz-Konvexschallkopfes.
N: Niere. (Quelle: Schreiber M, Greim CA. Akutsonografie in der Intensivmedizin: Abdomen.
In: Eckart J, Forst H, Briegel J, Hrsg. Intensivmedizin. Kapitel XV – 4.4. Landsberg:
ecomed Medizin; 2018: 2)
Als wichtige Konvention der Abdomensonografie gilt: Kraniale Strukturen im Sagittalschnitt
sowie die rechte Patientenseite im Transversalschnitt sind auf dem Monitor jeweils
links randbildend. Bei der Bilddokumentation wird diese Absprache durch ein sog. Piktogramm
und die jeweiligen Patientendaten ergänzt.
Untersuchungskonzepte und Schnittebenen
Das FAST-Konzept ist die wohl am weitesten verbreitete und am besten evaluierte sonografische
Untersuchungsmethode für fokussierte klinische Fragestellungen ([Tab. 1]). Ursprünglich wurde FAST für die thorakoabdominelle Sofortdiagnostik bei polytraumatisierten
Patienten entwickelt [5]. Nach heutigem Stand wird FAST in 5 standardisierten Schnitten dazu verwendet, nach
freier Flüssigkeit in den Pleuraräumen und tiefen peritonealen Umschlagsfalten zu
fahnden ([Abb. 2]). Manche Autoren ergänzen den Untersuchungsgang durch eine 6. Position, den subkostalen
Vierkammerblick der transthorakalen Echokardiografie [6]. Vorteile werden hier im schnellen Nachweis eines Perikardergusses, der Beurteilung
der kardialen Füllung sowie in einer orientierenden Einschätzung der Pumpfunktion
gesehen. In jüngster Zeit wurden diese 6 Standardschnitte noch um die Pneumothoraxdiagnostik
erweitert und unter dem Namen eFAST (extended FAST) publiziert [7].
Tab. 1 eFAST-Positionen „auf einen Blick“.
|
Nr.
|
Fragestellung
|
Strukturen
|
Bezeichnung
|
|
1
|
Pleuraerguss?
|
Leber und Lungenartefakt
|
rechter Pleura-Randwinkel
|
|
2
|
Flüssigkeitssaum zwischen Leber und Niere?
|
Leber und rechte Niere
|
Morison-Pouch
|
|
3
|
Pleuraerguss?
|
Milz und Lungenartefakt
|
linker Pleura-Randwinkel
|
|
4
|
Flüssigkeitssaum zwischen Milz und Niere?
|
Milz und linke Niere
|
Koller-Pouch
|
|
5
|
Blasenstatus, Flüssigkeit in Blasenumgebung?
|
Harnblase, ggf. Uterus
|
Douglas-Raum
|
|
(6)
|
Perikarderguss? Volumenstatus? Pumpfunktion?
|
Leber, Herz, Perikard
|
subkostaler Vierkammerblick
|
|
(7)
|
Pneumothorax
|
Pneumothorax-Algorithmus (s. Veröffentlichungen zum Thema)
|
Bat Sign
|
Abb. 2 Anlotungspunkte im klassischen FAST. 1: lateral-diaphragmaler Längsschnitt rechts:
Pleuraraum, subphrenisch; 2: lateral-kaudaler Längsschnitt rechts: Morison-Pouch,
perihepatisch, Retroperitoneum; 3: lateral-diaphragmaler Längsschnitt links: Pleuraraum,
subphrenisch, perisplenisch; 4: lateral-kaudaler Längsschnitt links: Koller-Pouch,
Retroperitoneum; 5: medianer Unterbauchschnitt quer/längs: retro- und paravesikal.
(Quelle: Helm M, Hauke J, Lampl L. Apparative Diagnostik und Monitoring. In: Scholz
J, Sefrin P, Böttiger B et al., Hrsg. Notfallmedizin. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme;
2013: 86)
Bei der Traumadiagnostik im Schockraum gehört die FAST-Untersuchung bereits nach ATLS® (Advanced Trauma Life Support) und ETC® (European Trauma Course) zum festen Algorithmus [8], [9]. Daneben hat sie auch auf der Intensivstation einen Stellenwert. Im Schockraum hilft
sie in zeitkritischen Situationen und bei vitaler Instabilität bei der Detektion freier
Flüssigkeit und als Entscheidungshilfe zur frühen Laparotomie [10]. Der positive FAST-Befund erreicht hierbei eine ähnliche Sensitivität wie die CT
[11]. Diese enthält darüber hinaus allerdings spezifischere Informationen zu Verletzungen,
die die Sonografie nicht erbringen kann, ist aber u. U. mit höherem Zeit- und Logistikaufwand
verbunden.
Cave
Bei massiver Unfallkinematik und konsekutivem Verdacht auf umfangreiche Begleitverletzungen
sowie Schockzeichen muss auch bei negativem FAST-Befund zwingend eine weiterführende
CT erfolgen.
Auf der Intensivstation liegen die Indikationen für FAST/eFAST in der Verlaufskontrolle
nach abdominellem Trauma, gefäß- und viszeralchirurgischen Operationen sowie in der
Pleuraerguss- und Aszitesdiagnostik.
Die FAST-Untersuchung ist – bei strukturierter Didaktik – nachweislich an einem Tag
zu erlernen [12]. Dabei wird das Plateau der Lernkurve bereits regelmäßig nach ca. 10 Untersuchungen
erreicht.
Merke
Zum schnellen Erlernen und Reproduzieren der FAST-Untersuchung soll deren Reihenfolge
streng eingehalten werden. Durch diese Standardisierung können klinisch relevante
Befunde innerhalb von wenigen Minuten erhoben werden.
Klinische Fragestellungen
Blutungen und hämodynamische Instabilität
Bei polytraumatisierten Patienten zählen Verletzungen der Leber, der Milz und der
Nieren zu den häufigsten Ursachen für eine intraabdominelle Ansammlung freier Flüssigkeit.
Im Thoraxbereich stehen meist Blutgefäßverletzungen und Lungeneinrisse hinter einem
Hämatothorax. Daneben müssen bei Kreislaufinstabilität eine Perikardtamponade und
ein Spannungspneumothorax ausgeschlossen werden.
Hämatothorax und Pleuraerguss
Die FAST-Positionen 1 und 3 dienen zur Detektion freier Flüssigkeit in den Pleurahöhlen.
Im posttraumatischen Setting wäre bei positivem Befund ein Hämatothorax wahrscheinlich.
Beide Schnitte helfen regelmäßig auf der Intensivstation auch bei der Abklärung von
Pleuraergüssen z. B. im Rahmen des Weaning-Versagens. Ein äußerst wichtiger praktischer
Aspekt, gerade vor einer Punktion, ist die sonografische Identifizierung des Diaphragmas.
Nur so lässt sich genau herausarbeiten, ob sich die freie Flüssigkeit tatsächlich
im Pleuraraum oder um Leber bzw. Milz befindet. Bei negativem Befund legt sich in
Inspiration die Lunge über Leber bzw. Milz.
[Abb. 3] und [4] zeigen 2 verschiedene Ausprägungen von posttraumatischer freier Flüssigkeit. Sonomorphologisch
stellt sich Flüssigkeit ohne Echos, also schwarz, dar. [Abb. 3] zeigt einen großen Erguss, der kompressiv auf die Lunge wirkt und sukzessive zur
Atelektase führt. [Abb. 4] hingegen zeigt ein geringeres Trauma mit kleinerem Anteil freier Flüssigkeit (hier
nach Rippenfraktur). Da bereits 20 ml Flüssigkeit sonografisch detektierbar sind,
hat die Sonografie somit eine bessere Sensitivität als die konventionelle Röntgendiagnostik.
Der CT ist sie jedoch immer noch unterlegen.
Abb. 3 FAST-Position 1 mit positivem Befund. L: Leber, P: Lunge, Pfeil: hypoechogener Erguss.
(Quelle: Schreiber M, Greim CA. Akutsonografie in der Intensivmedizin: Abdomen. In:
Eckart J, Forst H, Briegel J, Hrsg. Intensivmedizin. Kapitel XV – 4.4. Landsberg:
ecomed Medizin; 2018: 4.)
Abb. 4 FAST-Position 3 mit positivem Befund. M: Milz, P: Lunge, F: Rippenfraktur, Pfeil:
kleiner Erguss. (Quelle: Schreiber M, Greim CA. Akutsonografie in der Intensivmedizin:
Abdomen. In: Eckart J, Forst H, Briegel J, Hrsg. Intensivmedizin. Kapitel XV – 4.4.
Landsberg: ecomed Medizin; 2018: 4.)
Merke
Für die Punktionsplanung liegen die Vorteile der Sonografie in der Abschätzung des
Flüssigkeitsvolumens, der Detektion solider oder gekammerter Prozesse und der sicheren
Festlegung der Punktionsstelle.
Perikardtamponade
Unter physiologischen Bedingungen ist die Perikardhöhle nur mit ca. 10 – 15 ml Flüssigkeit
gefüllt. Wegen der kollagenbedingten geringen Dehnbarkeit des Perikards haben größere
Flüssigkeitszunahmen in der Perikardhöhle teils massive hämodynamische Auswirkungen.
Von einer Perikardtamponade spricht man formal, wenn der Erguss die Füllung des Herzens
mit Schockfolge behindert. Dies kann der Fall sein nach Thoraxtrauma oder kardiochirurgischen
Eingriffen, aber auch bei schweren transmuralen Infarkten oder einer Stanford-A-Dissektion
[13].
Bei einem hämodynamisch instabilen Patienten ist die Sonografie in der Akutsituation
das Verfahren der Wahl, um eine Perikardtamponade auszuschließen. Eingestellt wird
der subkostale Vierkammerblick, entsprechend der das FAST-Konzept ergänzenden Schallkopfposition
6. Hier zeigt sich bei sukzessiver Druckzunahme im Perikard zunächst ein Kollaps des
rechten Atriums (ggf. mit oberer Einflussstauung) und später des rechten Ventrikels.
Im späten Stadium der Tamponade wird regelmäßig ein im Erguss „tanzendes“ Herz gesehen
(Swinging Heart Sign).
Große Perikardergüsse mit einer Saumbreite von > 2 cm, z. B. im Rahmen chronischer
Erkrankungen, müssen nicht zwingend zu einer Tamponade führen. Andererseits kann,
z. B. bei massiver Hypovolämie eines polytraumatisierten Patienten, ein Erguss mit
einem zirkulären Saum < 1 cm eine bereits bestehende hämodynamische Einschränkung
verstärken. Wie beim Pleuraerguss sollte die Sonografie auch bei der Entlastung einer
Perikardtamponade zur Steuerung der Ergusspunktion herangezogen werden.
Merke
Die Sonografie ist in der Notfallsituation das Verfahren der Wahl für den Ausschluss
einer Perikardtamponade sowie bei der Entlastung einer Perikardtamponade zur Steuerung
der Punktion.
Leberruptur und -hämatom
Bei abdominellen Traumata, aber auch bei Lebererkrankungen, z. B. HELLP (Haemolysis,
elevated Liver Enzymes, low Platelet Count) oder Tumoren, kann es zu Leberrupturen
mit Hämatombildung und hämodynamischer Kompromittierung kommen.
Die FAST-Position 2 eignet sich zur orientierenden Darstellung des rechten Leberlappens
und stellt den Raum zwischen kaudaler Leber und dem oberen Nierenpol dar ([Abb. 5]). In diesem sog. Morison-Pouch kann sich nach einem abdominellen Trauma durch die
Taschenbildung des Peritoneums freie Flüssigkeit ansammeln. Diese wird in 60 – 90%
der Fälle sonografisch erkannt [14], [15]. Auch nach gastroenterologischen oder endovaskulären Interventionen ist das Auftreten
von Leberhämatomen beschrieben.
Abb. 5 FAST-Position 2: Morison-Pouch. L: Leber, N: Niere. a Darstellung der Schallkopfführung. b Physiologischer Morison-Pouch. c Pathologischer Morison-Pouch mit Erguss (*).(Quelle: Bord JP et al. Zielorientierte
Notfallsonografie bei Traumapatienten (FAST-Protokoll). Dtsch Med Wochenschr 2008;
133: 2646 – 2648)
Fallbeispiel
Rupturiertes Leberhämatom
Die diensthabende Gynäkologin bittet um postpartale Überwachung einer 35-jährigen
Patientin, die am Vortag eine Sectio bei Beckenendlage erhalten hat. Aktuell habe
sie massive Oberbauchschmerzen mit nicht einstellbarem arteriellem Hypertonus und
somit bestehe der Verdacht auf schweres HELLP-Syndrom.
Es erfolgt ein arztbegleiteter Transport vom 8. OG auf die Intensivstation (ITS) im
Erdgeschoss. Dabei erleidet die Patientin im Aufzug einen Grand-Mal-Anfall. Bei Ankunft
auf der ITS liegen A – D-Probleme vor und es besteht Unklarheit über den instabilen
Zustand der Patientin. Aufgrund der einsetzenden Schockzeichen wird eine FAST-Sonografie
durchgeführt. Diese ergibt neben freier Flüssigkeit im Abdomen ein großes intrahepatisches
Hämatom (wie in [Abb. 6]). Die Patientin wird ohne weitere Bildgebung sofort der operativen Versorgung zugeführt,
bei der ein rupturiertes intrahepatisches Hämatom ausgeräumt wird.
Abb. 6 Leberhämatom mit Diameter A und B. L: Leber, H: Hämatom.
Milzverletzungen
Analog zur FAST-Position 2 zeigt die FAST-Position 4 auf der linken Körperseite den
Raum zwischen oberem Nierenpol und Milz, den sog. Koller-Pouch ([Abb. 7]). Hier sammelt sich z. B. nach stumpfem Bauch- oder linksseitigem Thoraxtrauma klassischerweise
freie Flüssigkeit. Bei Verdacht auf eine primäre oder sekundäre Milzruptur ist der
Befund eines perisplenischen Flüssigkeitssaumes meist wegweisend. Da Niere und Milz
etwas kranialer liegen als die Organe der Gegenseite, ist die Diagnostik wegen der
durch die Rippen entstehenden sonografischen Schatten jedoch manchmal erschwert. Hinzu
kommt, dass die Schallregion – je nach Füllung des Magens mit Luft und/oder Flüssigkeit
– überlagert sein kann.
Abb. 7 FAST-Position 4: Koller-Pouch. S: Milz, N: Niere. a Darstellung der Schallkopfführung. b Physiologischer Koller-Pouch. c Pathologischer Koller-Pouch mit Erguss (*).(Quelle: Bord JP et al. Zielorientierte
Notfallsonografie bei Traumapatienten (FAST-Protokoll). Dtsch Med Wochenschr 2008;
133: 2646 – 2648)
Merke
FAST fahndet mit 6 standardisierten Positionen nach intraabdomineller freier Flüssigkeit,
u. a. im Morison-, Koller-Pouch und Douglas-Raum. Nach Trauma ist die sonografische
Verlaufskontrolle wichtig zur Frühdetektion einer zweizeitigen Milzruptur.
Harnblasenruptur
Vor allem bei Rasanztraumata ist auch die Harnblase sehr verletzungsgefährdet. Da
Flüssigkeit physikalisch nicht komprimierbar ist, kann eine gefüllte Harnblase in
dieser Situation leicht rupturieren. Darüber hinaus sammelt sich freie intraabdominelle
Flüssigkeit der Schwerkraft folgend auch um die Harnblase.
Mit der FAST-Position 5 werden bei Frauen der perivesikale und der retrouterine Raum
(Douglas-Pouch), bei Männern der rektovesikale Spalt sonografiert ([Abb. 8]). Bei sehr viel freier intraabdomineller Flüssigkeit bilden die peritonealen Umschlagsfalten
in diesen Regionen größere Flüssigkeitsreservoirs. Dort können sonografisch gelegentlich
sogar schwimmende Darmschlingen differenziert werden (Anemonenphänomen).
Abb. 8 FAST-Position 5: Douglas-Pouch. V: Harnblase. a Darstellung der Schallkopfführung. b Physiologischer Douglas-Pouch. c Pathologischer Douglas-Pouch mit Erguss (*).(Quelle: Bord JP et al. Zielorientierte
Notfallsonografie bei Traumapatienten (FAST-Protokoll). Dtsch Med Wochenschr 2008;
133: 2646 – 2648)
Cave
Ein typischer Fallstrick ist hier die Verwechslung von Gefäßen oder flüssigkeitsgefülltem
Darm, insbesondere dem Rektum, mit freier abdomineller Flüssigkeit.
Ein luftgefüllter Darm kann die Sicht einschränken, dementgegen kann eine uringefüllte
Blase die Orientierung in Position 5 sehr erleichtern. Je geringer das Blasenvolumen
ist, desto schwieriger ist die Flüssigkeitsansammlung sonografisch nach intravesikal
und perivesikal zu unterscheiden.
Großen Stellenwert haben die sonografischen Schnitte der Harnblase bei der Anlage
eines suprapubischen Katheters. Sie ermöglichen die Punktion unter visueller Kontrolle
und reduzieren das Komplikationsrisiko. Darüber hinaus lassen sich sonografisch auch
Blutansammlungen im Sinne einer Blasentamponade diagnostizieren, die z. B. als postoperative
Komplikation nach transurethraler Prostata- oder Blasenresektion entstehen.
Akute Funktionsstörungen intraabdomineller und retroperitonealer Organe
Bei intensivmedizinischen Krankheitsbildern bestehen zahlreiche Risikofaktoren für
intra- und retroperitoneale Organinsuffizienzen:
-
die Entzündungsmediation bei Sepsis oder Trauma,
-
Nahrungskarenz,
-
maschinelle Beatmung, aber auch
-
die Verabreichung multipler Pharmaka.
Störungen der Gallendrainage und Magen-Darm-Passage
Vor allem kreislaufbedingte Mikrozirkulationsstörungen, eine verlängerte Hypoxie und
die Stase der Gallenflüssigkeit erhöhen das Risiko für die Ausbildung einer akalkulösen
Cholezystitis. Dahinter stehen eine Entzündung der Gallenblasenwand sowie Motilitätsstörungen
der Gallenwege, die klinisch auch als Schockgallenblase bezeichnet werden.
Merke
Die akalkulöse Cholezystitis ist eine seltene, aber schwerwiegende Erkrankung des
Intensivpatienten, deren frühzeitige sonografische Detektion septische Komplikationen
vermeiden hilft.
Die schnelle Diagnosestellung der akalkulösen Cholezystitis wird dadurch erschwert,
dass die klassischen Zeichen – Murphy-Zeichen, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Abwehrspannung
– oft durch Analgosedierung und Beatmung maskiert sind. Unter den ergänzenden apparativen
Untersuchungen stellt die POC-Sonografie des Abdomens hier das Verfahren der ersten
Wahl dar. Aufgrund des hohen klinischen Stellenwertes findet sich ihr frühzeitiger
Einsatz auch als Empfehlung in der S2k-Leitlinie der deutschen Sepsis-Gesellschaft
[16]. Die POC-Sonografie kann heute in vielen Fällen eine zeitnahe Cholezystektomie als
entscheidende Therapiemaßnahme innerhalb von 6 Stunden nach Diagnosestellung bahnen
[17].
Für die Sonografie der Gallenblase benötigt man den subkostalen Schrägschnitt, den
verlängerten Interkostalschnitt und manchmal den Interkostalschnitt. Im Ultraschall
sind klassische Zeichen der Cholezystitis der Gallenblasenhydrops (Normalgröße < 100 mm),
die Wandverdickung (normale Wanddicke < 3 mm) und ggf. freie Flüssigkeit um die Gallenblase.
Im Falle von Gallenblasensteinen finden sich sonografisch Steinreflexe mit Schallschatten
und das Rollen der Konkremente bei Bewegung des Patienten ([Abb. 9]). Der Nachweis ist leicht zu führen; der sichere Ausschluss von Steinen ist mit
der Sonografie dagegen nicht möglich.
Abb. 9 Nekrotisierende Cholezystitis mit massiver Wandverdickung und Auflösung der Schichtung
(Pfeil), infundibuläre Konkrementobstruktion (K). a Subkostaler Schrägschnitt. b Verlängerter Interkostalschnitt. c Subkostaler Schrägschnitt. d Verlängerter Interkostalschnitt. (Quelle: Schreiber M, Greim CA. Akutsonografie in
der Intensivmedizin: Abdomen. In: Eckart J, Forst H, Briegel J, Hrsg. Intensivmedizin.
Kapitel XV – 4.4. Landsberg: ecomed Medizin; 2018: 8.)
Wie in der Kasuistik ([„Fallbeispiel – Gallenblasenhydrops“]) dargestellt, ist die Umstellung auf die enterale Ernährung eines der immer wiederkehrenden
Probleme bei Intensivpatienten. Hier stellt sich regelmäßig auch die Frage nach Motilitätsstörungen
des Gastrointestinaltraktes bzw. im extremen Fall nach einem Ileus. Je ausgeprägter
die Magen-Darm-Atonie ist, desto leichter lässt sie sich aufgrund des Flüssigkeits-Gewebe-Kontrastes
sonografieren. Der Magen stellt sich im Epigastrium dilatiert mit einer festen und
flüssigen Phase dar. Ein leerer Magen lässt sich nur schwer sonografisch darstellen.
Zur Durchführung der Magensonografie setzt man den Schallkopf unterhalb des epigastrischen
Winkels für einen Oberbauchlängsschnitt auf. Die Markierung zeigt hierbei nach kranial.
Für eine standardisierte Darstellung des Magenantrums muss der Schallkopf so weit
verschoben werden, dass am unteren Bildrand die V. mesenterica superior und die Aorta
zu sehen sind. Diese Darstellung wird als Aortomesenterialebene bezeichnet und erlaubt
vergleichbare Messungen des Magenantrumquerschnitts ([Abb. 10]).
Abb. 10 Gefüllter Magen im Oberbauchquerschnitt: Magenwand (Pfeil), Mageninhalt (I), Leber
(L).
Fallbeispiel
Gallenblasenhydrops
Ein 22-jähriger Patient nach Rollerunfall liegt den 15. Tag auf der Intensivstation.
Im Sinne der Damage-Control-Surgery sind die Beckenfraktur sowie die linksseitige
Humerus- und Femurfraktur mit externen Fixateuren versorgt. Bei stattgehabter Lungenkontusion
erfolgte bereits eine dilatative Frühtracheotomie. Bisher gelang aufgrund der Magen-Darm-Atonie
noch keine enterale Vollernährung. Obwohl das Abdomen keinerlei Traumaschäden erlitt,
kommt es seit Tagen zu einem Anstieg von Gamma-GT, AP und Transaminasen. Trotz des
fehlenden akuten Infektionsverdachts halten sich die Entzündungszeichen auf leicht
erhöhtem Niveau. Sedierungsbedingt ist die klinische Beurteilung des Abdomens eingeschränkt,
ein positives Murphy-Zeichen aber nicht auszuschließen.
Es erfolgt eine fokussierte Sonografie der Gallenblase. Hier stellt sich ein massiver
Gallenblasenhydrops mit reaktiver Entzündung dar. Aufgrund des Befundes wird von der
Viszeralchirurgie und der Radiologie in gemeinsamer Absprache die Indikation zur perkutanen
transhepatischen Cholangiodrainage (PTCD) gestellt. Fortan normalisieren sich die
Leber- und Entzündungszeichen. Auch der Kostaufbau gelingt zunehmend besser.
Auch bei einem Ileus basiert dessen sonografische Darstellung auf einem guten Gewebe-Flüssigkeits-Kontrast.
Hier rückt zusätzlich noch die Beschaffenheit der Darmwände in den Vordergrund. So
kann man bei einem Dünndarmileus das typische Strickleiterphänomen beschreiben ([Abb. 11]). Dieses entsteht durch Auftreiben der Dünndarmfaltierung mit Flüssigkeit. Bei einem
Dickdarmileus hingegen sind die Haustren verstrichen und die Darmwand stellt sich
glatt und homogen dar. Im Falle eines mechanischen Ileus ist Peristaltik sichtbar;
diese fehlt bei der Paralyse. Je ausgeprägter der Ileus ist, desto leichter gelingt
die sonografische Darstellung.
Abb. 11 Dünndarmileus mit Strickleiterphänomen (Pfeil).
Es empfiehlt sich, den Ultraschallkopf analog zur abdominellen Auskultation statt
des Stethoskops zu benutzen. Dabei werden alle 4 Quadranten systematisch untersucht.
Man beginnt am Punctum maximum des Schmerzes. Wir empfehlen für einen pragmatischen
Zugang, alle 4 Quadranten zunächst in der Transversalebene zu untersuchen. Dabei zeigt
die Markierung des Schallkopfes zur rechten Patientenseite.
Merke
Akalkulöse Cholezystitis und Magen-Darm-Atonie sind wichtige sonografische Diagnosen.
Bei passenden klinischen Zeichen kann sich hinter dem sonografischen Bild des Ileus
eine Darmischämie verbergen.
In den ersten Stunden nach Beginn der Symptomatik ist die Sonografie der Röntgendiagnostik
überlegen [18], [19], [20]. Somit hat das Beherrschen der Untersuchungen hohe notfall- und intensivmedizinische
Relevanz.
Störungen der Nierenfunktion und der Harnableitung
Die akute Nierenschädigung ist eine der häufigsten Organinsuffizienzen auf der Intensivstation,
vor allem im Rahmen einer Sepsis. Von den geläufigen Ursachen, die in prärenal (60%),
intrarenal (35%) und postrenal (5%) unterteilt werden, können Letztere durch POC-Sonografie
sehr einfach detektiert werden. Die postrenale Nierenschädigung tritt verhältnismäßig
selten auf, geht bei längerem Bestehen nicht selten in ein intrarenales Nierenversagen
über und ist häufig Auslöser für eine Urosepsis. Ursachen sind vor allem Obstruktionen
durch Steine, Tumoren und Blutkoagel. Die sonografischen Schnittführungen für die
Nieren und die Harnblase sind bereits im Rahmen der FAST-Darstellung zur Anwendung
gekommen und können somit leicht übertragen werden.
Die Anurie stellt den Intensivmediziner regelmäßig vor die Frage eines postrenalen
Nierenversagens. Hier gilt die Notfallsonografie als Mittel der Wahl zur Diagnosefindung
[21] ([Abb. 12]). Die sonografischen Befunde einer Urostase im Nierenbecken werden in 4 Stadien
der Hydronephrose eingeteilt (s. „Definition – Hydronephrose-Grade“).
Abb. 12 Notfallsonografie bei Störungen der Harnableitung. a Kleines Ureterkonkrement mit Twinkling-Artefakt zu erkennen. b Ureterkonkrement und Stauung I° des Nierenbeckenkelchsystems (NBKS). c Nierenbeckenstauung, NBKS-Stauung II – III°. d Spiegel im Nierenbecken bei Pyonephrose. (Quelle: Schreiber M, Greim CA. Akutsonografie
in der Intensivmedizin: Abdomen. In: Eckart J, Forst H, Briegel J, Hrsg. Intensivmedizin.
Kapitel XV – 4.4. Landsberg: ecomed Medizin; 2018: 10.)
Definition
Hydronephrosegrade
-
Grad I: echofreie Erweiterung des Nierenbeckens ohne Erweiterung der Kelche – keine
Vergrößerung der Niere
-
Grad II: echofreie Erweiterung des Nierenbeckens ohne Erweiterung der Kelche – mit
Vergrößerung der Niere
-
Grad III: echofreie Erweiterung des Nierenbeckens ohne Erweiterung der Kelche – mit
Vergrößerung der Niere und Verkleinerung des Nierenparenchyms
-
Grad IV: echofreie Erweiterung des Nierenbeckens und Erweiterung der Kelche, wobei
die Grenzen von beiden aufgehoben sind
Die genaue Differenzialdiagnostik und die Gradeinteilung obliegen dem Urologen bzw.
Radiologen. Die häufigsten Stauungsursachen sind Steine und Blutkoagel. Beide verbergen
sich manchmal der direkten Sicht (u. a. durch die Steinart). Dann kann man nur die
indirekten sonografischen Zeichen, eine proximale Nieren- und Ureterstauung und den
distalen Ureterkollaps, erkennen.
Betont sei hier nochmals, dass die durchgeführte Notfallsonografie durch den Intensivmediziner
die Zeit bis zur urologischen oder nephrologischen Diagnostik verringern, diese aber
nicht ersetzen kann.
Merke
Anurie ist ein Symptom des akuten Nierenversagens, dessen Ursache bei postrenalem
Abflusshindernis mit der Sonografie schnell eingegrenzt werden kann.
Weniger im intensivmedizinischen Notfall als im Verlauf bietet die Sonografie die
Möglichkeit, durch tägliches Screening frühzeitig die renale Erholung und das Wiedereinsetzen
der Urinproduktion zu erkennen. Damit lässt sich die Liegedauer des Blasendauerkatheters
– als potenzielle Infektionsquelle – während langer anurischer Phasen verkürzen (s.
[„Fallbeispiel – Urosepsis“]).
Abends gegen 20:00 Uhr wird eine 74-jährige Patientin mit reduziertem Allgemeinzustand
und V. a. septische Pneumonie intubiert und beatmet auf die ITS übernommen. Sie befindet
sich im septischen Schock mit akutem Nierenversagen bei hochdosierter Katecholamintherapie.
Das initiale Röntgenbild vom Thorax zeigt unerwartet keine verdächtigen Infiltrate.
Unter Breitbandantibiotikagabe und Ausgleich des Volumendefizits lässt die Patientin
sich hämodynamisch stabilisieren. Da laut Pflegeüberleitung seit einigen Tagen zunehmende
Bauchschmerzen bestanden hatten, führt der Intensivmediziner eine orientierende Abdomensonografie
zur Fokussuche durch. Hierbei gelingt der Nachweis einer linksseitigen Harnstauungsniere,
die sofort urologisch therapiert wird. Das verursachende Harnleiterkonkrement wird
endoskopisch geborgen und der Urosepsisfokus kausal beseitigt.
Trotz zeitnaher therapeutischer Maßnahmen entwickelt die Patientin unter der Sepsis
ein anurisches Nierenversagen und muss einige Tage dialysiert werden. In dieser Zeit
wird der Blasendauerkatheter entfernt und es erfolgen tägliche Blasensonografien zur
Beurteilung der Füllung. Am 10. Tag nach Aufnahme gelingt der Nachweis von Urin. Die
Patientin ist zwischenzeitlich extubiert und in deutlich gebessertem klinischem Zustand.
Es erfolgt die Anlage eines Blasendauerkatheters, der ab diesem Zeitpunkt – im Rahmen
der polyurischen Erholung – Urin fördert. Auch die Retentionsparameter normalisieren
sich.
Auch im Aufwachraum oder auf der peripheren Station kann der Akuteinsatz der Sonografie
zur Abklärung einer Anurie sinnvoll sein und schnell ein Ergebnis liefern: Eine übervolle
Harnblase als Zeichen einer postvesikalen Abflussstörung, z. B. nach Spinalanästhesie
oder bei hohem Opioidbedarf, kann mithilfe der oben aufgeführten FAST-Position 5 verhältnismäßig
einfach dargestellt werden.
Fazit und Ausblick
Die abdominelle Notfallsonografie adressiert zahlreiche Fragestellungen, die sich
häufig finden
-
bei Patienten auf den Intensivstationen,
-
in der präklinischen Notfallmedizin,
-
in der Notaufnahme,
-
oft auch in Spät-, Nacht- oder Bereitschaftsdiensten,
-
aber auch im postoperativen Betreuungsbereich.
Aus den sonografisch gestellten, schnell erhobenen und richtigen Diagnosen ergeben
sich für den Behandlungsverlauf regelmäßig positive Therapieentscheidungen.
Derzeit bieten die sonografischen Ausbildungskurse in der Anästhesiologie und Intensivmedizin
keine ausreichende Möglichkeit, um sich für eine definitive sonografische Diagnostik
des Abdomens zu qualifizieren. Es bleibt somit beim Ansatz, mit einer fokussierten
Untersuchung den Weg für eine weiterführende Untersuchung zu öffnen und die Verdachtsdiagnose
durch fachärztliche Konsile und Expertise der zuständigen Fachgebiete abzusichern.
Doch auch die fokussierte Abdomensonografie bedarf noch weiterer Qualifizierungsoptionen,
die entwickelt werden müssen und künftig Teil der Seminarreihe „Anästhesie Fokussierte
Sonografie“ sein könnten.
Viele der dargestellten sonografischen Einstellungen sind in mehrstündigen Kursen
leicht zu erlernen und lassen sich als Ausgangspunkt für eine weitergehende konsekutive
und dezidierte Diagnostik nutzen. Nicht alle gegenwärtig in der Notfall-Abdomensonografie
genutzten Techniken und Schnitte konnten im Rahmen des Artikels ausführlich angesprochen
werden. Weiterführende Inhalte und Möglichkeiten betreffen hauptsächlich die Sonoanatomie
der Abdominalgefäße inkl. Bauchaortenaneurysmata sowie Pathologien des Darmes (Appendizitis,
Kolitis, Divertikulitis, Perforation mit freier Luft).
Aufgrund der vielen Vorteile und Möglichkeiten der POC-Sonografie ist im Bereich der
Intensiv- und Notfallmedizin zunehmend mit ihrem Einsatz zu rechnen. Perspektivisch
sollte jeder Intensiv- und Akutmediziner über ein Mindestmaß von sonografischen Fähigkeiten
verfügen. Die Erarbeitung eines intensivmedizinischen Curriculums durch die Fachgesellschaften
wird ein folgerichtiger Schritt sein. Damit wird das Erlernen der Notfall-Abdomensonografie
systematisiert und zu einer guten Investition für Arzt und Patient.
