Einleitung
Die lineare IgA-Dermatose ist eine sehr seltene, chronische, autoimmunbedingte, blasenbildende
Dermatose mit linearer IgA- und C3-Ablagerung an der dermo-epidermalen Junktionszone,
die zu den Pemphigoid-Erkrankungen gezählt wird. Die Erkrankung kann idiopathisch
oder medikamentös induziert sein. Klinisch zeigen sich stark juckende, pralle Blasen
und Bläschen. Die Inzidenz für Deutschland und Frankreich beträgt ca. 0,02 – 0,05/100 000
Einwohner/Jahr [4]. Die Erkrankung hat eine bimodale Altersprädilektion und tritt v. a. bei Kindern
zwischen 6 Monaten und 10 Jahren auf, selten persistiert sie nach der Pubertät. Erwachsene
neigen dazu, viel seltener und v. a. nach dem 60. Lebensjahr betroffen zu sein [4]. Zu den potenziellen medikamentösen Auslösern zählen unter anderem Antibiotika (v. a.
Vancomycin), Antihypertensiva und nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel (v. a.
Diclofenac) [10]. Im Erwachsenenalter überwiegt jedoch die idiopathische Variante. Darüber hinaus
wurden Assoziationen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, lymphoproliferativen
Erkrankungen, Infektionen und systemischem Lupus erythematodes berichtet [11]. Colitis ulcerosa ist die am häufigsten beobachtete systemische Erkrankung im Zusammenhang
mit der linearen IgA-Dermatose [1]. Pathogenetisch hierfür könnte eine humorale Immunantwort auf Antigene sein, die
die entzündete Darmschleimhaut durchdringen, was zu einer Produktion von kreuzreaktiven
IgA-Auto-Antikörpern gegen kutane Antigene führt [1].
Die Diagnose der linearen IgA-Dermatose kann durch klinische, histopathologische und
immunologische Daten unterstützt werden. Klinisch finden sich pralle, mit klarer oder
hämorrhagischer Flüssigkeit gefüllte Blasen auf erythematösem oder urtikariellem Grund.
Sie variieren in der Größe und sind häufig ringförmig oder kreisförmig angeordnet.
Bei Kindern befinden sich die Läsionen oft am Unterbauch, perineal und an den Oberschenkelinnenseiten.
Gesicht, Hände und Füße sind selten beteiligt. Bei Erwachsenen entstehen die Blasen
hauptsächlich an den Streckseiten der Extremitäten, am Rumpf, am Gesäß und im Gesicht.
Schleimhäute können auch beteiligt sein. Histologisch zeigt sich eine subepidermale
Blasenbildung mit einem superfiziellen, häufig neutrophilenreichen Infiltrat. Gelegentlich
finden sich mononukleäre Zellen und Eosinophile. Mithilfe der direkten Immunfluoreszenz
können lineare IgA-Ablagerungen entlang der Basalmembran, im Bereich der Spaltbildung
am Blasendach, dargestellt werden. Das Biopsat für die direkte Immunfluoreszenz darf
nicht in Formalin gelagert werden [5].
Die Erkrankung in der Kindheit ist meist selbstlimitierend, bei Erwachsenen sind chronische
Verläufe möglich. Die Behandlung hängt von der Ausprägung und der Identifizierung
von Auslösefaktoren ab. Mittel der 1. Wahl bei Kindern ist DADPS in einer gewichtsadaptierten
Dosierung von initial 0,5 mg/kg tgl. Mittel der Wahl bei Erwachsenen ist eine ausschleichende
Prednisolon-Gabe in Kombination mit Azathioprin. Weitere Therapieoptionen sind Tetrazykline
und Cyclophosphamid [5].
Kasuistik
Anamnese
Wir berichten über den Fall eines 56-jährigen Patienten mit seit ca. 2 Monaten bestehenden,
stark juckenden, prallen Blasen nahezu am gesamten Integument. Es wurden keine ähnlichen
Hauterscheinungen in der Vergangenheit angegeben. Dem Patienten waren keine schwerwiegenden
Vorerkrankungen, v. a. keine Tumorerkrankungen oder Darmerkrankungen bekannt. Er hatte
in letzter Zeit keine Dauer- oder Bedarfsmedikation eingenommen.
Dermatologischer Befund
Am Stamm und an den Extremitäten zeigten sich stark juckende, elevierte Erytheme ([Abb. 1], [Abb. 2]) sowie kleine, pralle Blasen mit klarer Flüssigkeit, die teilweise anulär, teilweise
collerette- oder rosettenartig angeordnet waren ([Abb. 3]). Es bestand keine Schleimhaut- oder Konjunktivenbeteiligung.
Abb. 1 Am Stamm und an den Extremitäten stark juckende, elevierte Erytheme mit kleinen,
prallen Blasen mit klarer Flüssigkeit.
Abb. 2 Kleine, pralle Blasen mit klarer Flüssigkeit, die teilweise anulär, teilweise juwelen-
und rosettenartig angeordnet sind.
Abb. 3 Histologie (HE-Färbung, 100-fach und 200-fach) mit superfizieller, perivaskulärer,
lymphozytärer sowie eosinophilen- und neutrophilenhaltiger Dermatitis mit subepidermaler
Blasenbildung.
Als Differenzialdiagnosen kamen bullöses Pemphigoid, lineare IgA-Dermatose, Dermatitis
herpetiformis Duhring, Epidermolysis bullosa acquisita und Erythema exsudativum multiforme
infrage.
Histopathologischer Befund
Histopathologisch zeigte sich eine superfizielle, perivaskuläre, lymphozytäre sowie
eosinophilen- und neutrophilenhaltige Dermatitis mit subepidermaler Spaltbildung ([Abb. 3]). Die Veränderungen waren mit einer autoimmun-blasenbildenden Dermatose gut vereinbar.
Ein bullöses Pemphigoid, eine lineare IgA-Dermatose sowie eine Epidermolysis bullosa
acquisita waren konventionell-histologisch voneinander nicht abzugrenzen. Die direkte
Immunfluorezenz in der Biopsie der Haut des Patienten war unauffällig. Zur weiteren
Differenzierung erfolgte eine indirekte Immunfluoreszenz-Testung auf NaCl-separierter
humaner Spalthaut. Es konnten im Patientenserum zirkulierende IgA-Auto-Antikörper
nachgewiesen werden, die an das Dach der artifiziellen Blase banden ([Abb. 4]). Dieses Ergebnis unterstützte die Diagnosestellung einer linearen IgA-Dermatose.
Abb. 4 Indirekte Immunofluoreszenz auf mit NaCl separierter humaner Spalthaut. Immunfluoreszenzoptisch
sind die im Patientenserum enthaltenen IgA-Antikörper gut am Blasendach zu erkennen.
Therapie und Verlauf
Zu Beginn erfolgte die perorale Gabe von Prednisolon 1 mg/kg KG unter Magenschutz
und engmaschiger Kontrolle der Blutzucker-Werte. Im Verlauf konnte die Steroiddosis
langsam und schrittweise reduziert werden. Zusätzlich erfolgte initial die Gabe von
Tetrazyklin 500 mg 3 × tgl. p. o. und, nach normwertiger Bestimmung der Thiopurin-Methyltransferase,
von Azathioprin 100 – 150 mg tgl. p. o. Symptomatisch wurden Antihistaminika in angepasster
Wirkstärke verabreicht. Topisch kam eine Fusidinsäure- und Bethametasonvalerat-haltige
Creme 2 × tgl. zur Anwendung.
Es erfolgte eine ausführliche Tumorsuche mittels laborchemischen Untersuchungen, konsiliarischen
Vorstellungen und bildgebenden Verfahren, die keine pathologischen Befunde erbrachten.
Mittels Koloskopie und Entnahmen von Probebiopsien von der Darmschleimhaut erfolgte
der Ausschluss einer entzündlichen Darmerkrankung. Unter der Therapie kam es zur deutlichen
Besserung des Hautbefundes.
Diskussion
Polyzyklische, gruppierte Bläschen, die auf erythematöser Haut auftreten und als „Juwelenhaufen“
oder „Perlenkette“ beschrieben werden, sind das charakteristischste klinische Merkmal
der linearen IgA-Dermatose. Diese ist eine autoimmun bedingte Hauterkrankung, die
durch die Ausbildung subepidermaler Blasen gekennzeichnet ist. Sie kann entweder idiopathisch
oder medikamenteninduziert auftreten, wobei Vancomycin häufigster medikamentöser Auslöser
ist [12]. Das klinische Bild, sowohl der idiopathischen als auch der medikamenteninduzierten
Form, ist variabel und kann andere blasenbildende Erkrankungen nachahmen. Die klinische
Diagnose ist aufgrund ihrer Ähnlichkeit zum bullösen Pemphigoid und der Dermatitis
herpetiformis Duhring schwierig, lässt sich jedoch durch Immunfluoreszenz-Untersuchungen
differenzieren.
Während bei der idiopathischen linearen IgA-Dermatose üblicherweise im Serum zirkulierende
IgA-Antikörper nachweisbar sind, können diese bei der medikamentös induzierten Variante
fehlen. Eine indirekte Immunfluoreszenz bleibt in diesem Fall negativ, was die Diagnose
erschwert.
Die medikamentös-induzierten Formen zeigen häufiger ein positives Nikolski-Phänomen
und sind i. d. R. klinisch stärker ausgeprägt [8].
Die verbesserten Diagnoseverfahren und die Alterung der Bevölkerung haben in den letzten
10 Jahren in Deutschland zu einer Verdopplung der Inzidenz bullöser Autoimmundermatosen
(ca. 25 Neuerkrankungen/1 Mio. Einwohner/Jahr) geführt [9]. Das bullöse Pemphigoid ist die häufigste subepidermal-blasenbildende Autoimmundermatose
in Zentraleuropa. Die lineare IgA-Dermatose ist deutlich seltener. Die Häufigkeit
dieser Erkrankung wird in verschiedenen Ländern zwischen weniger als 0,5 und 2,3 Fällen
pro Million Einwohner pro Jahr angegeben [12]. Eine umfangreiche Untersuchung aus dem Iran über autoimmunbedingte blasenbildende
Dermatosen über einen Zeitraum von 10 Jahren beschreibt das Auftreten der linearen
IgA-Dermatose bei nur 0,3 % des beobachteten Patientenkollektivs [3]. Eine Studie aus Dänemark beschreibt eine Inzidenz der linearen IgA-Dermatose von
0,67 /Million Einwohner/Jahr [6]. Eine Prädilektion der linearen IgA-Dermatose bei bestimmten Populationen oder bei
den Geschlechtern ist nicht bekannt [12]. Erwachsene entwickeln sie häufig in den späteren Lebensjahren, v. a. nach dem 60. Lebensjahr
[12]. Bei Kindern tritt die Krankheit gewöhnlich im Alter zwischen 6 Monaten und 10 Jahren
auf. Selten sind Neugeborene betroffen [13].
Bei den meisten Patienten mit linearer IgA-Dermatose können keine auslösenden Faktoren
gefunden werden. Die idiopathische lineare IgA-Dermatose persistiert typischerweise
Monate bis Jahre, kann allerdings auch spontan abheilen. Bei den meisten Kindern klingen
die Hautveränderungen vor der Pubertät ab [7]. Allerdings kann die Krankheit auch über mehrere Jahre hinweg bestehen oder nach
langer Remission wieder auftreten [7]. Im Gegensatz dazu sistiert bei der medikamenteninduzierten linearen IgA-Dermatose
die Bildung neuer Läsionen typischerweise innerhalb von ca. drei Tagen nach Absetzen
des auslösenden Anreizmittels [12]. Die Dauer der Behandlung der idiopathischen Form ist variabel. Die Therapie wird
gewöhnlich für mehrere Wochen fortgesetzt, bis eine vollständige Remission erreicht
wurde. Tritt nach Absetzen der Therapie ein Rückfall auf, sollte die Behandlung erneut
eingeleitet werden [7]. Obwohl die kutanen Läsionen i. d. R. ohne permanente Narben heilen, können Patienten
mit Schleimhautbefall funktionelle Einschränkungen aufgrund der Bildung von Strikturen
oder Bindehaut- und Hornhautnarben erleiden.
Nur eine korrekte Diagnose der linearen IgA-Dermatose kann eine gezielte Behandlung
ermöglichen. Die direkte und indirekte Immunfluoreszenz sind in Verbindung mit der
Histopathologie entscheidend für die Diagnosefindung.
Fazit für die Praxis
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Die lineare IgA-Dermatose ist eine seltene, autoimmunbedingte, blasenbildende Erkrankung,
die sich i. d. R. mit dem plötzlichen Auftreten von prallen Blasen und Bläschen auf
geröteter Haut zeigt. Kinder und Erwachsene können betroffen sein.
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Die lineare IgA-Dermatose tritt meist idiopathisch auf. Die Erkrankung kann jedoch
auch arzneimittelinduziert sein. Vancomycin ist der bekannteste Auslöser.
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Kinder entwickeln häufig ausgedehnte, ringförmig angeordnete Blasen, die häufig in
der Leistengegend, am unteren Abdomen auftreten. Bei Erwachsenen werden die ringförmigen
Läsionen weniger häufig beobachtet und befinden sich typischerweise an Rumpf und Extremitäten.
Pruritus ist ein häufiges Symptom.
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Der Goldstandard für die Diagnosestellung ist der Nachweis linearer IgA-Ablagerungen
mittels direkter, ggf. auch indirekter Immunfluoreszenzmikroskopie.
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Für Kinder wird in erster Linie die Therapie mit Dapson empfohlen, bei Erwachsenen
Glukokortikoide und Azathioprin.
