CC-BY-NC-ND 4.0 · Urol Colomb 2018; 27(01): 025-034
DOI: 10.1016/j.uroco.2017.04.005
Review Article | Artículo de Revisión
Sociedad Colombiana de Urología. Publicado por Thieme Revinter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Neuropatía del pudendo como causa de dolor pélvico

Pudendal neuropathy as a cause of pelvic pain
Verónica Tobar Roa
Universidad Autónoma de Bucaramanga; Uróloga Pontificia Universidad Javeriana; Máster Universitario de Investigación Clínica en Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células, Universidad de Barcelona; Uróloga, Centro Urológico Foscal, Floridablanca, Santander, Colombia
,
María Fernanda Rojas Gómez
Universidad Industrial de Santander; Anestesióloga, Universidad Militar Nueva Granada; Fellow Anestesia Regional guiada por Ultrasonido programa CLASA-WFSA-SBA; Anestesióloga Sociedad Especializada de Anestesiología SEA S.A., Clínica Carlos Ardila Lulle, Floridablanca, Santander, Colombia
,
Ana María Gómez González
Universidad Autónoma de Bucaramanga; Residente de Segundo año de Urología, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Floridablanca, Santander, Colombia
,
Ana María Ortiz Zableh
Interna, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
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María Fernanda Rojas Gómez, MD
Universidad Industrial de Santander; Anestesióloga, Universidad Militar Nueva Granada; Fellow Anestesia Regional guiada por Ultrasonido programa CLASA-WFSA-SBA; Anestesióloga Sociedad Especializada de Anestesiología SEA S.A.
Clínica Carlos Ardila Lulle, Floridablanca, Santander
Colombia   

Publication History

21 February 2017

16 April 2017

Publication Date:
10 January 2018 (eFirst)

 

Resumen

El síndrome de atrapamiento del nervio pudendo es una de múltiples causas de dolor pélvico crónico. Hemos realizado una revisión de la literatura sobre su presentación clínica, diagnóstico y tratamiento, con el propósito de conocer los detalles más relevantes de una enfermedad que cada vez está siendo más diagnosticada, con el fin de realizar un abordaje precoz desde un punto de vista integral.


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Abstract

Pudendal neuralgia due to pudendal nerve entrapment is one of the many causes of chronic pelvic pain. A literature was carried out as regards its clinical presentation, and diagnostic and therapeutic approach, in order to understand the most relevant details of this disorder that is increasingly being diagnosed, with the purpose of implementing an early approach from an integral perspective.


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Introducción

El síndrome de atrapamiento del nervio pudendo fue descrito por primera vez en 1987 por el neurólogo francés Gerard Amarenco, refiriéndose al dolor perineal que presentaban algunos ciclistas y que en estudios de electrofisiología se correlacionaba con el atrapamiento del nervio a su paso por el canal de Alcock; fue denominado inicialmente «parálisis perineal del ciclista».[1] [2]

El síndrome se caracteriza por un dolor neuropático en el trayecto del nervio pudendo,[3] [4] [5] que empeora en el curso del día o con la posición sentada sin déficit sensitivo asociado. Es rara vez sospechado, identificado y diagnosticado, ya que sus síntomas diversos pueden simular otras enfermedades, incluyendo trastornos psiquiátricos.[6] La incidencia de esta enfermedad es de 1/100.000 en la población general[7]—siendo el género femenino el más afectado—. De acuerdo con Orphanet, la neuralgia del pudendo está presente en un 4% de los pacientes que consultan por dolor, afectando a 7 mujeres por cada 3 hombres;[8] sin embargo se considera que su incidencia y prevalencia están subestimadas.[7] [9]

El objetivo del presente artículo es realizar una revisión de los aspectos más relevantes de la neuropatía del nervio pudendo, con el fin de dar a conocer y fomentar un mejor abordaje diagnóstico y terapéutico de esta enfermedad, aún desconocida para muchos.

Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura a través de Medline, Embase y Science Direct, desde febrero de 1985 hasta febrero de 2017, evaluando los artículos relevantes con respecto a la neuropatía del pudendo, utilizando las palabras clave: anatomía del nervio pudendo, nervio pudendo, neuralgia del pudendo, atrapamiento nervioso, dolor crónico, canal de Alcock y dolor pélvico. La búsqueda se limitó a artículos publicados en español, inglés y francés.


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Anatomía del nervio pudendo

El nervio pudendo ha mostrado gran variabilidad anatómica.[4] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] Recibe aportes principalmente de las raíces ventrales S2-S4 del plexo sacro, con contribuciones variables de S1 y S5.[17] [18] Es un nervio mixto por el cual discurren fibras motoras, sensitivas y autonómicas. Se han descrito 3 ramificaciones del nervio: la rama rectal inferior, la rama perineal y la dorsal del pene/clítoris. La rama perineal se divide en superficial y profunda, la rama superficial se divide en medial y posterolateral del escroto/labio.[5] Son frecuentes las interconexiones entre la rama perineal, la rectal y el nervio femorocutáneo posterior.[14] Es de destacar la importancia funcional en la micción, defecación, erección, eyaculación y parto.[11] [14] [19] [20] [21]

El nervio pudendo emerge de la pelvis a través del foramen ciático mayor, con un trayecto caudal al músculo piriforme y al nervio ciático. Posteriormente reingresa a la pelvis a través del agujero ciático menor, dorsal al ligamento sacroespinoso y ventral al ligamento sacrotuberoso[10] [13] [22] como se muestra en la [Figura 1]. En este trayecto interligamentoso es donde frecuentemente podemos encontrar enfermedades compresivas del nervio.[16] Finalmente el nervio continúa por el repliegue del músculo obturador interno o canal de Alcock hacia la región perineal.[10] [16]

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Fig. 1 Esquema del trayecto del nervio pudendo en el área glútea. LSE: ligamento sacroespinoso; LST: ligamento sacrotuberoso.

En las descripciones anatómicas realizadas por los Dres. Gabrielli y Olave[14] se vio que el nervio puede presentarse como tronco único (53,3%), como 2 troncos (36,7%) y como 3 troncos (6,7%). Mahakkanukrauh et al.[13] encontraron el nervio pudendo como un tronco (56,2%), 2 troncos (31,5%) y 3 troncos (12,3%). Furtmüller et al.[15] en sus evaluaciones anatómicas encontraron que en la mayoría de las veces la rama perineal y la rama rectal provienen en un tronco común; también hallaron tronco común entre la rama dorsal del pene y la perineal; menos frecuentemente entre la dorsal del pene y la rectal inferior, formando de esta manera 2 y hasta 3 troncos desde su origen.

En la parte posterior de la fosa isquiorrectal, inmediatamente después de pasar el ligamento sacroespinoso, el nervio da su primera rama: el nervio rectal inferior, que penetra la fascia interna del músculo obturador para distribuirse en su territorio anal.[17] [23] Mahakkanukrauh et al. encontraron que en el 21% de las veces el nervio rectal inferior se origina independientemente de la raíz de S4 sin hacer parte del tronco del nervio pudendo.[13] La rama perineal penetra medialmente la fascia interna del músculo obturador deslizándose hacia la base del diafragma urogenital donde se bifurca en sus ramas terminales superficial y profunda. La rama dorsal del pene/clítoris sale del canal de Alcock[11] y continúa próxima la rama púbica inferior del hueso púbico hacia la región anterior; el trayecto del nervio en el canal de Alcock es una de las zonas descritas más susceptible de presentar atrapamiento después del trayecto interligamentario.[16] O'Bichere et al. mostraron en sus trabajos que la rama dorsal del pene/clítoris, puede originarse directamente de S2 en un 25% de las veces.[24]

El 30% del nervio está constituido por fibras autonómicas que intervienen en la erección y en la sensación de distención vesical y rectal.[25] [26] El 70% son fibras somáticas, de las cuales el 50% son sensitivas e inervan la piel del periné y de los genitales externos; y el 20% son motoras e inervan el esfínter anal externo, el músculo elevador del ano, el músculo bulbo e isquiocavernoso, el esfínter estriado de la uretra y los músculos perineales profundos y superficiales.[27] [28] [29] Detalles anatómicos adicionales se presentan en la [Figura 2].

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Fig. 2 Anatomía del nervio pudendo (Np). Lsp: ligamento suspensorio del pene; p: profunda; RDp/c: rama dorsal del pene/clítoris; Rp: rama perineal; Rri: rama rectal inferior; s: superficial.

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Fisiopatología

La lesión del nervio puede presentarse por procesos mecánicos, infecciosos o inmunológicos.[16] [30] La compresión mecánica frecuentemente es secundaria a atrapamiento del nervio o a causas neurovasculares que incluyen varices o múltiples interconexiones venosas;[31] sin embargo existen otras causas como espasmo muscular del piso pélvico, o tejido cicatricial por cirugías previas.[3] El mecanismo de lesión puede ser producido principalmente por compresión o estiramiento de la fibra nerviosa.[32] Dichas lesiones generan compromiso de los vasa nervorum, alteración de la permeabilidad vascular, proliferación de fibroblastos, edema local o trastornos iónicos que comprometen la conducción nerviosa. La persistencia de la lesión puede terminar en desmielinización progresiva del nervio, alteración de la fosforilación oxidativa y producción de ATP, ocasionando una alteración de la bomba de Na-K, el transporte axoplásmico y la integridad de la membrana, que comprometen la fisiología normal de la fibra.[33] La profundidad y reversibilidad del daño dependerá del tiempo de evolución de la lesión.

La causa del síndrome no siempre es clara. Sin embargo, al realizar un interrogatorio exhaustivo, es posible encontrar un antecedente de compresión o estiramiento del nervio; por ejemplo, haber practicado ciclismo, equitación, permanecer sentado por periodos prolongados de tiempo, antecedente de hematomas pélvicos, partos vaginales, radioterapia de órganos pélvicos que provoque cambios morfológicos o estructurales en los tejidos adyacentes[34] [35] o cirugías pélvicas y ortopédicas, entre otros.[1] [15] [25] [33]

Dentro de las cirugías más relacionadas con el síndrome se encuentran la rectopexia y la sacrocolpopexia laparoscópica.[18] [26] [36] Sin embargo, cualquier intervención quirúrgica en la zona pélvica puede inducir el atrapamiento o la formación de neuromas de este o de otros nervios locales,[29] como en la cirugía de corrección de incontinencia urinaria con cinta libre de tensión.[37] Chung et al. encontraron neuropatía del pudendo en el 1,6% de las pacientes llevadas a cirugía de suspensión del ligamento uterosacro.[38] Bondar et al. también reportaron una frecuencia del 15% en pacientes llevados a osteosíntesis de fracturas de fémur en mesa de fracturas con soporte pélvico.[25]


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Clínica

En las mujeres el dolor se localiza a nivel de la vulva, vagina, clítoris, periné y recto; mientras que en los hombres se localiza en el glande, escroto, periné y recto. La presentación clásica es unilateral, aunque se han reportado algunos casos con afectación bilateral.[3] El dolor puede ser paroxístico o constante, e independiente del estímulo. Se describe como una descarga, lancinante o quemante y se asocia a parestesias, disestesias, alodinia, híper- o hipoalgesia. De forma característica se exacerba al sentarse sobre una superficie plana y se alivia en decúbito; en la mañana los síntomas son escasos y aumentan durante el día. Algunas pacientes refieren dispareunia ocasional asociada a anorgasmia; en los hombres, puede haber dolor durante la erección, dificultad para mantenerla o dolor en la eyaculación. También pueden presentarse alteraciones durante la micción o la defecación.[39]

El dolor suele llevar a algunos pacientes a adoptar una posición antiálgica, sentándose solo sobre la hemipelvis sana.[3] [9]

Hay 6 tipos de presentación del síndrome:[2] 1. Solo dolor. 2. Dolor asociado a síntomas urinarios del tracto de salida. 3. Dolor asociado a dificultad para la defecación. 4. Dolor con disfunción sexual. 5. Dolor con incontinencia urinaria, fecal o ambas. 6. Combinaciones.


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Examen físico

Con el paciente en posición de litotomía se busca el signo de Tinel, que es la reproducción del dolor al palpar la espina isquiática, ya sea por vía vaginal o rectal.[6] [34] [39] También es útil el test de la pinza rodada (rolling test), que consiste en pinzar con los dedos la piel y el tejido celular subcutáneo, desplazándolo desde el ano hacia el pubis sobre el trayecto de las ramas del nervio pudendo, reproduciendo los síntomas dolorosos como se muestra en la [Figura 3]. En los dermatomas comprometidos ([Fig. 4]), es frecuente encontrar alteraciones de la sensibilidad.[34] [39]

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Fig. 3 A: Signo de Tinel. B: Test de la pinza rodada.
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Fig. 4 Dermatomas de la región perineal y muslo proximal.

Se han encontrado cambios cutáneos como resultado del compromiso de las fibras autonómicas, incluyendo: piel de naranja, livedo reticularis, piel anserina y eritema en labios.[9] [40]


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Diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico. Está basado en los criterios de Nantes[6] [33] mostrados en la [Tabla 1], los cuales se complementan con los criterios de Benson y Griffis[5] ([Tabla 2]). En el diagnóstico, también se plantean criterios mayores y menores,[9] [25] [33] [39] acorde a lo listado en la [Tabla 3].

Tabla 1

Criterios de Nantes para el diagnóstico de neuralgia del nervio pudendo

Criterios esenciales del diagnóstico (todos deben estar presentes)

Dolor en el territorio del nervio pudendo

El dolor se incrementa al sentarse en una superficie plana

El dolor no despierta al paciente durante la noche

Dolor sin deterioro sensorial predominante

Alivio mediante bloqueo anestésico del nervio pudendo

Criterios complementarios del diagnóstico

Dolor de tipo neuropático

Alodinia o hiperpatía

Sensación de cuerpo extraño rectal o vaginal

Incremento del dolor durante el día

Dolor predominantemente unilateral

Dolor desencadenado por la defecación

Presencia de dolor a la palpación de la espina isquiática

Hallazgos neurofisiológicos positivos en hombres o en mujeres nulíparas

Signos asociados sin excluir el diagnóstico

Dolor en la nalga al sentarse

Dolor referido a la cara medial del muslo

Alteración de la frecuencia urinaria y/o dolor cuando hay vejiga llena

Dolor que se produce después de la eyaculación, dispareunia y/o dolor después del coito

Dolor suprapúbico

Exploración neurofisiológica normal

Disfunción eréctil

Criterios de exclusión

Dolor en glúteos, pubis, coccígeo o en hipogastrio que no corresponde con el territorio anatómico del nervio pudendo

Prurito: es principalmente sugestivo de una lesión dermatológica (atrófica, liquen plano, etc.) en lugar de una lesión nerviosa

Dolor exclusivamente paroxístico: es sugestivo de una lesión compresiva, justifica una investigación adicional con imágenes para descartar neurofibroma o schwannoma, enfermedad de la cola de caballo (schwannoma sacro) y la médula espinal (meningioma)

Pruebas de imágenes anormales que expliquen otras causas de dolor

Tabla 2

Cuestionario de evaluación para el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo según Benson y Griffs

¿Desde hace cuánto tiempo tiene dolor? (días, meses o años)

¿Hay algún evento que haya coincidido con el inicio del dolor?

¿En una escala de dolor cuánto duele de 0 a 10? (Donde 0 es nada de dolor y 10 es el dolor máximo que ha experimentado en su vida)

¿El dolor es: «quemante», «tirante», «aplastante», «presión», «penetrante», «cortante», otros? (señalar con un círculo)

Para las siguientes preguntas debe responder sí o no:

No

¿El dolor es mayor en un lado que en el otro?

¿Tiene dolor en la región de las nalgas?

¿Tiene dolor en la vagina o pene?

¿Tiene dolor en los labios de la vulva o escroto?

¿El dolor empeora al sentarse?

¿Sentarse en el baño no es tan doloroso como sentarse en una superficie plana?

¿El dolor es peor al estar de pie?

¿El dolor es peor al acostarse?

¿El dolor es peor al acostarse hacia un lado que al otro?

¿Hay dolor con la defecación o movimiento intestinal?

¿Hay dolor con la relación sexual?

¿Hay dolor al orinar?

¿Tiene problemas para controlar la vejiga –micción–?

¿Tiene problemas para controlar el intestino –defecación–?

¿Tiene problemas para controlar la expulsión de gases?

Tabla 3

Criterios mayores y menores para el diagnóstico del síndrome de atrapamiento del nervio pudendo según Bautrant et al

Criterios mayores

Criterios menores

Zona dolorosa en el trayecto del nervio pudendo: nervio rectal inferior, perineal y dorsal del pene/clítoris

Existencia de una posición dolorosa y/o antiálgica –empeora sentado, mejora acostado

Signo de Tinel positivo

Dolor de tipo neuropático

Infiltración anestésica exitosa con alivio del dolor durante más de 12 h

Existencia de un factor etiológico o desencadenante: trauma, cirugía perineal, parto, deporte

Ausencia de otra causa que explique el dolor en la zona pélvica

Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores se consideran diagnósticos para el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo.


Cuando el paciente tiene síntomas atípicos o no cumple los criterios diagnósticos mencionados, se deben descartar otras enfermedades como compresión extrínseca por tumores o neuromas, o compromiso de las raíces del plexo sacro.[41]


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Pruebas diagnósticas

La utilidad de la electrofisiología en esta enfermedad es limitada, con baja sensibilidad y especificidad. Caracteriza las alteraciones en la conducción nerviosa, sin identificar la causa o el sitio anatómico puntual de la lesión.[42] Entre las pruebas que se han utilizado, las que han demostrado mayor utilidad son la electromiografía con aguja y los estudios de conducción nerviosa.[43]

La electromiografía se realiza en el esfínter anal externo y los músculos bulbocavernosos, haciendo una comparación entre ambos lados.

La prueba de latencia motora terminal del nervio pudendo evalúa la conducción nerviosa, realizando un estímulo transrectal a nivel de las espinas isquiáticas; si la latencia es mayor a 2,2 ms, es posible que haya lesión del nervio.[43] [44] [45]

El test de latencia del reflejo bulbocavernoso es útil para explorar las vías aferentes del arco reflejo sacro, pero la respuesta puede ser retardada en lesiones motoras eferentes puras.[46] Otros estudios incluyen los umbrales sensoriales, que se realizan mediante la estimulación eléctrica sobre el nervio dorsal del pene/clítoris, identificando el umbral de percepción y dolor. Los potenciales evocados sensoriales, que evalúan la vía sensitiva periférica y medular, miden el tiempo que tarda un estímulo eléctrico en recorrer el nervio periférico hasta la corteza parietal, siendo el valor normal de este tiempo de 40 ms2.

Más recientemente se ha descrito la utilidad del doppler color de la arteria pudenda, que ha mostrado resultados prometedores en el proceso diagnóstico del síndrome en mención. El procedimiento se realiza midiendo las velocidades de flujo e índices de resistencia de la arteria pudenda antes y después de la pinza interligamentaria y el canal de Alcock.[42]

En los pacientes con disfunción miccional y síntomas urinarios irritativos es recomendable realizar un estudio urodinámico para descartar otras enfermedades.


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Imágenes diagnósticas

La radiografía, la resonancia magnética de pelvis y la gammagrafía ósea son útiles para descartar otras enfermedades, como entidades neurológicas, neoplásicas y ortopédicas, entre otras.[4] [39] [42] [47]

Dentro del estudio de resonancia magnética se pueden realizar diferentes técnicas. Las 3 principales son la neurografía de difusión, la tractografía con tensor de difusión y la neurografía basada en T2. La tractografía periférica es la más utilizada y evalúa el curso, calibre, patrón fascicular, tamaño y fibrosis perineural, así como la presencia de lesiones o masas.[48] En el caso de neuropatía del pudendo, se puede observar hiperintensidad del haz neurovascular, edema y asimetría a lo largo de la cara medial del músculo obturador interno y a su entrada en el canal de Alcock.[49] Otros hallazgos pueden ser distorsiones del curso del nervio o contornos anormales, que pueden estar en relación con atrapamiento o adherencias, así como efectos postraumáticos.[50] [51]


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Diagnóstico diferencial

Se deben descartar otras enfermedades como tumores, endometriosis, neuromas, miomatosis uterina o várices pélvicas que puedan causar síntomas similares al comprimir el nervio;[51] [52] u otras enfermedades como el síndrome de vejiga dolorosa, la vulvodinia, el síndrome piriforme, el síndrome de cauda equina, atrapamiento de otros nervios —como el obturador, el genitofemoral, el cluneal inferior o el ilioinguinal—.[43] [53] También presentan una sintomatología similar la prostatitis crónica y el síndrome de dolor miofascial del piso pélvico.[3] [28] [33] [43] En pacientes femeninas cuya principal queja es la alteración de la micción, se debe considerar la posibilidad de un síndrome de Fowler.[54]


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Tratamiento

El abordaje terapéutico debe asumirse de manera temprana pero secuencial de acuerdo a la etiología, empezando siempre por el manejo conservador. Se recomienda implementar medidas básicas para aminorar los síntomas: suspender las actividades que desencadenan el dolor, evitar periodos prolongados en posición sentada o utilizar plataformas perineales para apoyar el peso corporal sobre las tuberosidades isquiáticas, dejando el periné libre de presión.[6] [8]

La fisioterapia es, para muchos autores, la primera línea de tratamiento.[3] El fisioterapeuta debe enfocarse en la búsqueda de áreas de hipertonía en la musculatura del piso pélvico.[55] Existen múltiples técnicas para la liberación de espasmos, educación postural y ejercicios de estiramiento.[7] [56] También son útiles la estimulación eléctrica y el biofeedback. Rhame et al. reportaron el caso de una paciente con 2 años de neuralgia severa del pudendo refractaria a múltiples tratamientos, quien presentó mejoría significativa y de larga duración con radiofrecuencia.[57]

Dentro del arsenal terapéutico se encuentran los relajantes musculares y los neuromoduladores (como gabapentina, pregabalina, ciclobenzaprina), analgésicos antiinflamatorios, antidepresivos tricíclicos, lidocaína en gel o en parches y opioides.[4] [6] [9] Pereira et al. demostraron en su estudio que el 42% de los pacientes con neuralgia del pudendo respondieron al tratamiento de primera línea con lidocaína tópica al 5% combinada con amitriptilina 10 mg vía oral/12 h durante 6–8 semanas, y que de los pacientes que no respondieron a este manejo inicial, el 31% mejoró sus síntomas cuando se adicionó tramadol.[51]

También se ha reportado utilidad de la toxina botulínica para reducir la contracción del músculo obturador.[9] [50] [58] [59] [60] Recientemente se ha descrito mejoría en la sintomatología con el uso de parches dérmicos de capsaicina que actúa sobre receptores nocioceptivos modulando el movimiento iónico a través de la membrana; como una alternativa terapéutica con resultados moderados y que deben seguir siendo evaluados.[61] Calabrò et al. reportaron un caso exitoso de tratamiento médico con palmitoiletanolamida, un lípido con efecto antiinflamatorio y antinocioceptivo.[62]


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Bloqueo anestésico del nervio pudendo

El bloqueo del nervio pudendo se utiliza como prueba diagnóstica y terapéutica. Puede ser realizado a través de múltiples abordajes —transperineal, transglúteo, transrectal y transvaginal—. En los abordajes proximales o posteriores, la espina isquiática es el referente anatómico más importante.[63] Algunos autores consideran que la punción guiada por tomografía,[64] resonancia o fluoroscopia mejora la precisión a la hora de localizar la espina isquiática y el nervio,[6] [10] [13] pero no son fácilmente accesibles y exponen al operador a radiación ionizante. Actualmente, la ecografía tiene la misma tasa de éxito que las anteriores, evitando la exposición a la radiación y permitiendo la identificación tisular específica, así como la inserción de la aguja y de soluciones anestésicas en tiempo real.[46] [48] [59] [65]

Las inyecciones se realizan con corticoides y anestésicos locales, y se aplican a nivel del espacio interligamentoso y en el canal de Alcock.[9] [66] La tasa de éxito de este procedimiento se encuentra alrededor del 31–62% en inyecciones únicas y aumenta en inyecciones repetidas con ciclos cada 6 semanas.[5]

El abordaje transglúteo se asocia con riesgo moderado de bloqueo concomitante de otras estructuras nerviosas. Fitchner Bendtsen et al. describieron la técnica de bloqueo en el interior del canal de Alcock guiado por ultrasonido, con menor riesgo de bloqueo del ciático.[67]


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Descompresión quirúrgica del nervio pudendo

Se reserva para los pacientes con sospecha de atrapamiento que no han respondido adecuadamente al manejo conservador[3] [37] y para aquellos cuya calidad de vida se ve deteriorada por la intensidad de los síntomas.

Diferentes autores han encontrado que el punto más frecuente de atrapamiento del nervio se localiza entre el ligamento sacroespinoso y el sacrotuberoso en cerca del 70% de los pacientes ya sea por anormalidades en los ligamentos (engrosamiento) o enfermedades que afecten puntualmente el nervio como fibrosis o procesos inflamatorios.[36] [68] Otras localizaciones menos frecuentes se presentan a nivel del canal de Alcock en el 20%, en el diafragma urogenital, sobre el borde interno del proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso o hacia la base del pene;[6] [8] [12] [43] en algunos reportes quirúrgicos se ha encontrado doble sitio de atrapamiento.[16]

Conocer el lugar anatómico exacto donde se presenta la compresión permite que el cirujano planee el procedimiento ideal para obtener así mejores resultados.

Existen diferentes abordajes para realizar la descompresión quirúrgica —transglúteo,[68] transperineal, transvaginal, isquiorrectal o laparoscópico[69]—, cada uno con tasas de éxito variables como mostramos en la [Tabla 4].

Tabla 4

Abordajes quirúrgicos, EVA

Autor

Año

N.o de pacientes

Edad

Vía quirúrgica

Mejoría > 50% por EVA

Promedio de seguimiento (meses)

Beco

2004

74

56,1 (22–77)

Isquiorrectal

77,7%

22,2

Bautrant

2003

104

52 (19–81)

Transvaginal/Isquiorrectal

86%

12

Benson

2005

10

30–71

Transglúteo

60%

No hay datos

Mauillon

1999

12

63,2 (50–76)

Transglúteo

29,1%

63,2 (50–76)

Filler

2009

147

No hay datos

Transglúteo

70%

No hay datos

Dellon

2015

55

39,5 (31–75)

Transvaginal/Transglúteo

49%

36

Shafik

1998

11

38,4 (22–53)

Isquiorrectal/Transperineal

81,8%

22,6 (12–38)

Possover

2007

7

49,6 (30–58)

LION procedure

100%

10,7 (5–13)

Possover

2009

127

No hay datos

Laparoscópica

62%

17 (3–39)

Erdogru

2013

27

43,9 (25–58)

Laparoscópica con flap de omento

100%

6,8 (1–15)

EVA: escala visual análoga.


El abordaje perineal permite la liberación del nervio a nivel del canal de Alcock, pero no a nivel del área interligamentaria, que es el lugar más frecuente de compresión.[36] El abordaje transglúteo se realiza disecando las fibras musculares hasta alcanzar el ligamento sacrotuberoso, liberando el nervio de las zonas de atrapamiento. Permite la visualización del trayecto extrapélvico del pudendo y facilita el acceso al espacio interligamentario y a la fosa isquiorrectal.[16] [68]

Los resultados de la cirugía dependen en gran parte de una adecuada evaluación prequirúrgica, que permita diferenciar la compresión nerviosa de otras dolencias.[70] [71] Los resultados también dependen de la viabilidad de la fibra nerviosa. Se ha reportado que el 40% de los pacientes llevados a cirugía logra controlar el dolor; el 30% solo manifiesta una mejoría parcial y en el 30% no hay ningún cambio;[72] sin embargo, algunos autores han comparado la cirugía con el tratamiento conservador y el bloqueo pudendo, y han encontrado una superioridad en el tratamiento quirúrgico (60–71,4% vs. 13,3%).[71]

La evaluación del resultado quirúrgico debe ser realizada a corto y a largo plazo, ya que la recuperación del nervio puede tardar más de un año.

Possover et al. describieron la neuronavegación laparoscópica con acceso retroperitoneal al plexo lumbosacro a través de una vía mínimamente invasiva.[72] El procedimiento se realiza identificando el espacio obturador a través de una disección parailíaca hacia el tronco lumbosacro. Luego, la disección se extiende hacia el aspecto más posterior de las raíces sacras.[73] Para este tipo de cirugías se recomienda el uso de cámaras de alta resolución y un neuroestimulador intraoperatorio durante la disección de los nervios.[74] Se utiliza un puerto umbilical para la cámara y 3 puertos adicionales, localizados en el hemiabdomen inferior —uno en la línea media y los otros laterales a los vasos epigástricos de cada lado[26]—. Para la exposición de las raíces sacras de S1-S4, la disección inicia a nivel del espacio pararrectal medial al uréter y continua caudal, hasta el hueso coccígeo. La exposición del nervio pudendo se logra iniciando la disección a nivel de la fosa lumbosacra, lateral a los vasos ilíacos externos y siguiendo el músculo obturador interno.[26] En la mayoría de los casos se logra la identificación topográfica de la lesión, más no la del sitio de atrapamiento.

La implantación de un neuromodulador por vía abierta o laparoscópica se ha utilizado, con resultados prometedores que deben continuar evaluándose en los casos de falla terapéutica.[72] [75] [76] El procedimiento de implantación laparoscópica de neuroprótesis (LION procedure) está indicado cuando no hay una causa clara de los síntomas neurológicos, cuando hay sospecha de lesión de las fibras nerviosas, o cuando los hallazgos de la laparoscopia no son suficientes para explicar los síntomas del paciente.[26] Se realiza la implantación de un electrodo multicanal en contacto directo con el nervio pudendo.[53]

La técnica de Estambul descrita por Sancak et al. implica la liberación del nervio en el sitio de atrapamiento por vía laparoscópica y la creación de un flap de omento que rodea al nervio liberado, para evitar la formación de fibrosis alrededor.[37]

Las complicaciones quirúrgicas son poco frecuentes e incluyen: infección de vías urinarias, abscesos pélvicos, lesión de arteria pudenda o formaciones aneurismáticas, hematomas, dolor persistente o aparición de dolor neuropático transitorio en la región glútea.[8] [12]


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Conclusiones

El dolor pélvico por compresión del nervio pudendo es un síndrome poco conocido, que se debe tener en cuenta en los pacientes que consultan por dolor en pelvis o periné. El mayor reto en este tipo de enfermedades está en el diagnóstico oportuno. Ello permitirá realizar un abordaje multidisciplinario secuencial en busca de mejores opciones de tratamiento para estos pacientes que presentan un importante compromiso de su calidad de vida.


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Conflicto de intereses

Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionados con la publicación del presente artículo.

Agradecimientos

Al Dr. Alfredo Ortiz MD Urólogo y a la Dra. Natalia Jaramillo MD Radióloga, por sus aportes y sugerencias en la realización del presente documento.

Financiación

Las autoras declaran no haber recibido ningún tipo de apoyo financiero para la realización del presente trabajo.



Address for correspondence

María Fernanda Rojas Gómez, MD
Universidad Industrial de Santander; Anestesióloga, Universidad Militar Nueva Granada; Fellow Anestesia Regional guiada por Ultrasonido programa CLASA-WFSA-SBA; Anestesióloga Sociedad Especializada de Anestesiología SEA S.A.
Clínica Carlos Ardila Lulle, Floridablanca, Santander
Colombia   


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Fig. 1 Esquema del trayecto del nervio pudendo en el área glútea. LSE: ligamento sacroespinoso; LST: ligamento sacrotuberoso.
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Fig. 2 Anatomía del nervio pudendo (Np). Lsp: ligamento suspensorio del pene; p: profunda; RDp/c: rama dorsal del pene/clítoris; Rp: rama perineal; Rri: rama rectal inferior; s: superficial.
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Fig. 3 A: Signo de Tinel. B: Test de la pinza rodada.
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Fig. 4 Dermatomas de la región perineal y muslo proximal.