Análise da morbimortalidade dos pacientes com fraturas peritrocantéricas tratadas cirurgicamente com haste intramedular de fêmur proximal^[*]

Resumo

Objetivo Analisar a morbimortalidade dos pacientes com fraturas peritrocantéricas tratadas com haste intramedular e sua relação com o tempo de internação, com o tempo para fazer o procedimento cirúrgico, e com as comorbidades dos pacientes.

Métodos Foi feito um estudo observacional, analítico e retrospectivo por meio da avaliação dos prontuários de 74 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de fraturas peritrocantéricas com haste intramedular de fêmur proximal de 2011 a 2014 em uma unidade hospitalar.

Resultados A idade média no momento da ocorrência da fratura foi de 79,7 anos, e o tempo de internação total médio foi de 16,7 dias, com média de 11,3 dias até a cirurgia e 5,4 dias da cirurgia à alta. A incidência de complicações na internação no grupo com idade ≥ 78,5 anos foi de 47,6%, enquanto no grupo mais novo ela foi de 19,4% (p = 0,013). A incidência de complicações na internação no grupo que fez a cirurgia após 6 dias foi significativamente maior (42,9%; p = 0,019). Observou-se também que a incidência de complicação na internação está significativamente associada ao risco cirúrgico de grau ≥ 3 (p = 0,001) e à diabetes mellitus (p = 0,001).

Conclusão As complicações relacionadas às fraturas peritrocantéricas estão significativamente associadas ao risco cirúrgico elevado (graus 3 e 4), diabetes mellitus, idade (> 78,5 anos) e tempo de internação pré-operatório prolongado (> 6 dias).

Palavras-chave

fraturas do fêmur/epidemiologia - morbimortalidade - fixação intramedular de fraturas

Introdução

As fraturas do terço proximal do fêmur são causa de elevadas taxas de morbidade e mortalidade.[1] Acometem principalmente os pacientes na faixa etária acima dos 50 anos, e as fraturas transtrocantéricas são mais incidentes em idosos a partir de 60 anos.[1]

As fraturas que acometem a região proximal do fêmur podem ser divididas entre intracapsulares e extracapsulares.[1] Essas fraturas têm grande associação com a osteoporose no paciente idoso, e são, na maioria dos casos, provenientes de traumas de baixa energia cinética, como quedas da própria altura.[1] [2] O tratamento das fraturas do fêmur proximal é eminentemente cirúrgico,[1] [2] excetuando-se os casos nos quais o paciente não tem condições clínicas para fazer a operação.[1] [2] [3] [4] Na análise da fratura peritrocantérica, deve-se identificar o grau de instabilidade que ela tem para que se faça a decisão correta quanto ao tratamento.[5] Fatores como cominuição da parede posteromedial, traço de fratura reverso, e extensão subtrocantérica são considerados fatores de instabilidade dessas fraturas, e contribuem para uma redução mais trabalhosa e maior risco de falhas na síntese.[1] [5]

Após a introdução dos dispositivos intramedulares com bloqueio cefálico, o tratamento desses padrões de fratura foi facilitado,[1] [5] e, aos poucos, tem substituído o parafuso deslizante de quadril (PDQ), que foi por muitos anos considerado o padrão-ouro para o tratamento das fraturas transtrocantéricas, especialmente no caso de fraturas instáveis.[1] Os sistemas cefalomedulares são biomecanicamente mais favoráveis[6] devido à redução do momento flexor, melhor controle rotacional, e pelo maior controle do colapso em varo e do encurtamento, decorrente da sua disposição mais medial, do que os dispositivos extramedulares.[5]

A fratura do fêmur proximal é considerada uma urgência ortopédica, e deve ser tratada entre 48 e 72 horas após o trauma, segundo a literatura.[1] O atraso no tratamento pode acarretar danos à saúde do paciente pelo longo período acamado, além de grande gasto de recursos por causa dessas complicações (úlcera de pressão, infecção do trato urinário [ITU], trombose venosa profunda e outras),[7] que chegam a somar até 6 bilhões de dólares apenas com gastos clínicos nos Estados Unidos.[8]

Este trabalho tem como objetivo avaliar a morbimortalidade dos pacientes com fratura peritrocantérica tratados cirurgicamente com haste intramedular de fêmur proximal, e sua relação com o tempo de internação, com o tempo para fazer o procedimento cirúrgico, e com as comorbidades dos pacientes.

Material e Métodos

Este estudo contou com 74 pacientes, e foi caracterizado como observacional, retrospectivo e analítico. Em um hospital militar, fez-se um levantamento de dados dos prontuários dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de fraturas peritrocantéricas (transtrocantéricas ou subtrocantéricas) com haste intramedular de fêmur proximal, de 2011 a 2014, após aprovação do CEP da instituição, com registro na Plataforma Brasil sob o número do CAAE: 71991417.4.0000.5256.

Foram excluídos: os pacientes não submetidos ao tratamento cirúrgico; os esqueleticamente imaturos; e os politraumatizados ou que apresentavam mais de uma fratura que necessitasse de cirurgia na mesma internação. Por fim, foram excluídos os pacientes com prontuários incompletos ou que tiveram acompanhamento pós-operatório menor do que seis meses, exceto em casos de óbito nesse período.

A partir dos dados coletados, elaborou-se um banco de dados em planilha eletrônica para analisá-los com os programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, EUA), versão 22.0, e Microsoft Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, EUA).

Para a identificação de um ponto de corte ótimo para variáveis associadas com as complicações, que maximizasse o risco de complicação, usou-se a metodologia da curva característica de operação do receptor (COR), e, para investigar a associação significativa entre duas variáveis qualitativas, usou-se o teste qui-quadrado ou, quando o qui-quadrado se mostrou inconclusivo e a situação foi adequada, o teste exato de Fisher. Todas as discussões consideraram nível de significância máximo de 5% (p ≤ 0,05).[9] [10]

Resultados

A amostra base desta pesquisa foi formada por 74 pacientes; 7 deles não tinham informação de sexo, 50 eram do sexo feminino, e 17, do masculino. Portanto, houve predomínio significativo de mulheres (74,6%) na população de pacientes submetidos à cirurgia para correção das fraturas peritrocantéricas (p = 0,000). Após a análise dos dados coletados, foi observada uma idade média no momento da ocorrência da fratura de 79,7 anos, e um tempo de internação total médio de 16,7 dias, com uma média de 11,3 dias até a cirurgia, e de 5,4 dias da cirurgia à alta.

Complicações durante a internação ocorreram em 27 casos (36,5%), e foram registrados 11 casos que evoluíram com alguma complicação no período pós-internação (14,9%). Houve registro de 14 óbitos: 2 (2,7%) em nova internação pós-operatória, 4 nos 2 primeiros meses pós-cirurgia, 1 aos 4 meses após a cirurgia, 1 aos 10 meses pós-cirurgia, 1 aos 12 meses após a cirurgia, e 5 depois de mais de 12 meses após a cirurgia. A distribuição das incidências de interesse pode ser vista na [Figura 1].

Fig. 1 Incidências de complicações e óbitos dos pacientes submetidos à cirurgia para correção das fraturas peritrocantéricas.

Os pacientes estudados apresentaram uma diversidade de intercorrências durante a internação. As complicações mais prevalentes durante a internação foram infecção do trato urinário (ITU) em 21 (28,4%) pacientes, dispneia tratada e não complicada em 4 (5,4%) casos, pneumonia em 3 (4,1%) casos, delirium em 2 (2,7%) pacientes, e fibrilação atrial em 2 (2,7%) pacientes. Todas as outras intercorrências foram casos isolados, e corresponderam, cada uma, a 1,4%. Foram elas: descompensação cardíaca e respiratória, anemia, dor retroesternal, e crise hipertensiva. A [Tabela 1] traz a incidências de complicações na internação e de complicações pós-operatórias em subgrupos de interesse.

Tabela 1

Subgrupo	Incidência de complicações na internação		Valor de p	Incidência de complicações pós-cirúrgicas		Valor de p
	n	%		n	%
Sexo
Feminino	19	38,0%	0,842	6	12,0%	1,000
Masculino	2	11,8%		2	11,8%
Risco cirúrgico (graus)
1 ou 2	5	15,2%	0,001	5	15,2%	1,000
3 ou 4	21	52,5%		6	15,0%
HAS
Sem HAS	4	23,5%	0,206	4	23,5%	0,263
Com HAS	23	40,4%		7	12,3%
DM
Sem DM	12	24,0%	0,001	6	12,0%	0,321
Com DM	15	62,5%		5	20,8%
Tipo de fratura
Subtrocantérica	3	27,3%	0,516	2	18,2%	1,000
Transtrocantérica	20	39,2%		8	15,7%

As complicações na internação não estiveram associadas ao sexo do paciente (p = 0,842), nem ao lado (p = 0,753) ou tipo de fratura (p = 0,516). As complicações pós-cirúrgicas não estiveram associadas a quaisquer das comorbidades analisadas e nem ao tipo de fratura (p = 1,000). Entretanto, a incidência de complicação na internação esteve significativamente associada ao risco cirúrgico (RC) de grau ≥ 3 (p = 0,001) e ao diabetes mellitus (DM) (p = 0,001).

A incidência de complicações entre os pacientes com RC de grau 1 ou 2 foi de 15,2%; e entre os que tinham RC 3 ou 4, foi significativamente maior: 52,5%. Estima-se que a chance de um paciente com fratura peritrocantérica com RC 3 ou 4 ter complicação na internação é 6,2 vezes maior do que a chance de um paciente com fratura com RC 1 ou 2.. A incidência de complicações entre os pacientes que não tinham DM foi de 24,0%; e entre os que tinham DM foi significativamente maior: 62,5%. Estima-se que a chance de um paciente com fratura peritrocantérica portador de DM ter complicação na internação é 5,3 vezes maior do que a chance de um paciente com fratura peritrocantérica não portador de DM.

A [Tabela 2] traz as principais estatísticas de idade, tempo total de internação, tempo da internação até a cirurgia, e tempo da cirurgia a alta, dos pacientes que tiveram e não tiveram complicações na internação. Os valores de p foram todos menores do que 0,05; isso mostra que a complicação na internação esteve significativamente associada à idade do paciente e aos tempos de internação. Houve diferença significativa entre as distribuições do tempo de internação total dos pacientes que não tiveram complicações pós-cirúrgicas e dos pacientes que tiveram complicações pós-cirúrgicas, bem como no tempo entre a internação e a cirurgia, e no tempo da cirurgia à alta hospitalar, ambos com uma diferença significativa nos pacientes que tiveram ou não complicações pós-cirúrgicas. A complicação pós-cirúrgica não esteve associada de forma significativa à idade do paciente ou aos tempos de internação.

Tabela 2

Estatística	Idade		Tempo de internação total		Tempo de internação até a cirurgia		Tempo da cirurgia até a alta hospitalar
	Sem complicação	Com complicação	Sem complicação	Com complicação	Sem complicação	Com complicação	Sem complicação	Com complicação
Mínimo	42	68	6	9	3	4	2	2
Máximo	96	97	30	64	20	54	13	31
Média	77,4	83,2	13,7	22,7	9,6	14,9	4,0	7,7
Mediana	78	83	13	18	9	12	4	5
Desvio padrão	10,2	6,6	5,4	14,0	4,4	10,7	1,7	7,5
Coeficiente de variação	0,13	0,08	0,39	0,62	0,45	0,72	0,42	0,97
Valor de p do teste de Mann-Whitney	0,001		0,010		0,003		0,010

Na busca de uma idade de corte, fez-se uma análise por curva COR que identificou o valor de 78,5 como ponto de corte da idade que maximiza o risco para a complicação na internação.

A [Tabela 3] traz a análise da incidência de complicações nos pacientes com menos de 78,5 anos e mais de 78,5 anos. A incidência de complicação na internação no grupo com idade < 78,5 anos foi de 19,4%; já a incidência de complicações na internação no grupo com idade ≥ 78,5 anos foi significativamente maior: 47,6% (p = 0,013).

Tabela 3

Incidência de complicações	Idade < 78,5 anos (n = 31) (%)		Idade > 78,5 anos (n = 42) (%)		Valor de p do teste do qui-quadrado	RP	IC95% da RP
Na internação	6	(19,4%)	20	(47,6%)	0,013	3,8	1,3–11,1
Pós-cirúrgicas	5	(16,1%)	6	(14,3%)	1,000	0,87	0,2–3,2

Na busca de um ponto de corte para o tempo de internação até a cirurgia, fez-se uma análise por curva COR que identificou o valor de 6,5 como ponto de corte do tempo de internação que maximiza o risco para a complicação na internação.

A [Tabela 4] faz uma comparação das incidências de complicações nos pacientes com tempo de internação e cirurgia até 6,5 dias e de mais de 6,5 dias. A incidência de complicação na internação no grupo que fez cirurgia após 6 dias de internação foi significativamente maior (p = 0,019). Estima-se então que a chance de um paciente que leva mais de 6 dias para ser operado ter alguma complicação na internação é 5,6 vezes maior do que a chance de um paciente que foi operado em até 6 dias.

Tabela 4

Incidência de complicações	Cirurgia em até 6 dias (n = 17) (%)	Cirurgia após 6 dias de internação (n = 56) (%)	Valor de p	RP	95%IC da RP
Na internação	2 (11,8%)	24 (42,9%)	0,019	5,6	1,2–27,0
Pós-cirúrgicas	1 (5,9%)	10 (17,9%)	0,439	3,5	0,4–29,4

Discussão

As fraturas peritrocantéricas estão relacionadas a índices elevados de morbidade e mortalidade.[1] [2] [3] [4] A incidência geral de mortalidade após correção cirúrgica das fraturas trocantéricas é descrita na literatura atual entre 6% e 11% no primeiro mês, e entre 14% e 36% no primeiro ano.[11] Neste estudo, verificou-se um índice de mortalidade de 18,9%; 6,8% dos óbitos aconteceram dentro dos 6 primeiros meses de pós-operatório.

Alguns artigos desconsideraram a relação do tipo de fratura, idade e número de comorbidades com o risco de mortalidade,[12] enquanto outros autores fizeram levantamentos com relevância estatística e estreitaram a relação da idade (> 80 anos) e do número de comorbidades (maior do que 2) com uma taxa maior de mortalidade.[3] [4] Ainda são encontradas taxas conflitantes na literatura em relação à mortalidade e ao tempo até a cirurgia, as quais variam entre uma relação íntima da menor mortalidade dos pacientes tratados até 72 horas depois da fratura,[1] [2] [13] e nenhuma diferença na mortalidade, mesmo com o atraso do procedimento cirúrgico.[8] [14] [15]

Nossa análise da mortalidade do pós-operatório não indicou relevância estatística por causa de valores pequenos e isolados que não poderiam ser relacionados com a cirurgia diretamente, mas a morbidade (complicações) durante a internação nos pacientes operados após 6 dias de fratura se mostrou significativamente maior (42,9%) em relação à dos operados em até 6 dias (11,8%) (p = 0,019). As complicações pós-operatórias também foram mais elevadas naqueles operados com mais de 6 dias de internação (17,9%) em relação aos que operaram em até 6 dias (5,9%), porém com menor diferença quando comparadas com as complicações durante a internação (p = 0,439). Observou-se que os pacientes operados após 6 dias da fratura têm 5,6 vezes mais chances de ter uma complicação durante a internação em relação àqueles que operam em menos de 6 dias.

O sexo feminino foi consideravelmente mais acometido (74,6%) pelas fraturas peritrocantéricas nos dados coletados no presente estudo, o que corresponde aos achados da literatura (74–80%),[1] [2] [3] [4] [12] além de ter sido o sexo que apresentou mais complicações durante a internação (p = 0,842). Embora os valores encontrados nesta análise mostrem um índice de complicações pós-operatórias semelhante em ambos os sexos (p = 1,000), há na literatura evidências de que o sexo masculino é expressivamente mais suscetível a complicações pós-operatórias, assim como tem maior mortalidade em até um ano de pós-operatório.[16] [17] Neste artigo, o sexo do paciente não se mostrou estatisticamente relevante no tocante às complicações (p = 0,842).

Diversos autores fizeram análises de mortalidade e morbidade do pós-operatório em relação ao tempo de internação, à idade e às comorbidades;[1] [2] [8] [11] [12] [13] [14] [17] [18] [19] porém, faltam estudos no que diz respeito às complicações durante a internação. Um estudo que avaliou os efeitos no atraso do tratamento das fraturas do fêmur proximal verificou que as complicações intra-hospitalares ocorreram mais frequentemente (56,1% dos casos) nos pacientes que tiveram atraso de 7 dias para fazer a cirurgia; o prolongamento da internação pós-operatória imediata e das complicações pós-operatórias também foram mais frequentes nesse mesmo grupo.[7] O índice de complicações para o grupo que operou em 48 horas foi de 16,5%.[7] Esse resultado se assemelha bastante ao encontrado no presente trabalho, em que mais de 6 dias de hospitalização antes da cirurgia aumentaram significativamente o risco de complicações.

As complicações mais frequentes na internação encontradas na literatura são úlceras de pressão (17,4%), ITU (17%), e trombose venosa profunda (9,4%).[7] As complicações mais frequentes observadas no presente estudo foram ITU (28,4%), dispneia (5,4%), e pneumonia (4,1%). Outros fatores, como o RC de grau 3 ou 4, idade > 78 anos, e a presença de DM como comorbidade, também têm grande efeito sobre o risco de haver complicações na internação.

A idade acima de 78,5 anos constituiu um fator de risco aumentado e significativo para o desenvolvimento de complicações na internação (p = 0,013); porém, a mesma coisa não foi observada pós-operatoriamente, após a alta hospitalar. As referências reunidas citam a faixa etária entre 70 e 80 anos como fator importante para complicações pós-operatórias, porém não são específicas quanto às complicações pré-cirúrgicas ou durante a internação.[13] [14] [15] [16] [17] [19] [20]

A literatura também apresenta evidências compatíveis com os achados deste trabalho quando analisa a correlação do RC e das comorbidades como fatores predisponentes a complicações. As complicações mais graves da internação citadas foram infecção pulmonar e parada cardíaca (não especificada), que se mostraram diretamente ligadas ao número de comorbidades (três ou mais) e ao RC com grau mais elevado. A correlação direta da DM com as complicações intra e extra-hospitalares não é clara nas referências; o número de comorbidades é o principal fator citado.[14] [15] [17] [19]

Acreditamos que a limitação do número da amostra pode ter diminuído a significância estatística de alguns fatores estudados. Porém, nosso estudo ratifica a importância da maior atenção e agilidade na assistência às fraturas peritrocantéricas com indicação de tratamento cirúrgico com o uso de implantes como a haste intramedular. Apesar de não termos observado um grande número de complicações e intercorrências no pós-operatório, estas estão diretamente relacionadas ao gasto excessivo com patologias clínicas e ao aumento da morbidade nos pacientes com tempo de internação pré-operatório prolongado. Além disso, nos pacientes idosos e osteoporóticos, que, consequentemente, apresentam risco maior de sofrerem fraturas peritrocantéricas do fêmur, é importante o controle adequado das comorbidades, especialmente a DM, por conta da taxa maior de complicações.

Conclusão

As fraturas peritrocantéricas tratadas com haste intramedular proximal de fêmur apresentaram mortalidade de 12,6% no primeiro ano pós-operatório, e morbidade de 51,4%. A complicação na internação está significativamente associada à idade do paciente, ao tempo de internação, ao RC de grau 3 ou 4, e à presença de DM como comorbidade associada. Entretanto, as complicações após a alta hospitalar não apresentam correlação significativa com o tempo entre a internação e a cirurgia e a idade dos pacientes.

Conflitos de Interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

^* Trabalho feito no Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Publicado originalmente por Elsevier Editora Ltda.

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