CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2019; 54(05): 516-523
DOI: 10.1016/j.rbo.2018.02.004
Artigo Original | Original Article
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revnter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Hemodiluição normovolêmica aguda em cirurgias de deformidade da coluna[*]

Article in several languages: português | English
1  Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Curitiba, PR, Brasil
,
Caroline Oliveira Costa
1  Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Curitiba, PR, Brasil
,
Emiliano Neves Vialle
1  Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Curitiba, PR, Brasil
,
Joana Bretas Rondon Cabral Guasque
1  Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Curitiba, PR, Brasil
,
Joana Zulian Fiorentin
1  Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Curitiba, PR, Brasil
,
Camila de Santiago Souza
1  Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Curitiba, PR, Brasil
› Author Affiliations
Further Information

Endereço para correspondência

Marianna Fergutz dos Santos Batista, MD
Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR)
Curitiba, PR
Brasil   

Publication History

10 December 2017

21 February 2018

Publication Date:
29 October 2019 (online)

 

Resumo

Objetivo Comparar de modo prospectivo os parâmetros clínicos e laboratoriais dos pacientes submetidos a hemodiluição normovolêmica aguda associada ao ácido tranexâmico com um grupo de controle que recebeu apenas ácido tranexâmico, durante cirurgia de correção de deformidades da coluna, e avaliar a influência da técnica de hemodiluição no sangramento perioperatório e a necessidade de transfusão de sangue homólogo.

Materiais e Métodos Estudo prospectivo comparativo, com pacientes entre 12 e 65 anos submetidos a cirurgia para correção de deformidades da coluna vertebral, com a técnica de hemodiluição normovolêmica aguda associada ao ácido tranexâmico, versus grupo de controle com ácido tranexâmico isolado na dose de 15 mg/kg. Exames laboratoriais foram feitos e analisados em três momentos de avaliação diferentes.

Resultados Participaram deste estudo 30 pacientes: 17 no grupo de hemodiluição e 13 no grupo de controle. O tempo médio de cirurgia foi maior para o grupo de hemodiluição. O número de níveis operados variou entre 7 e 16 no grupo de hemodiluição, e entre 4 e 13 no grupo de controle. Fez-se osteotomia, predominantemente posterior, em 20 pacientes. O valor médio de sangramento intraoperatório foi maior no grupo de controle. Os parâmetros clínicos se mantiveram estáveis durante todos os procedimentos. Apenas 6 pacientes necessitaram de transfusão sanguínea homóloga, a maioria dos quais pertencia ao grupo de controle (p > 0,05).

Conclusão Não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto à necessidade de transfusão e sangramento intraoperatório. A gravidade da deformidade foi o principal fator determinante da transfusão.


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Introdução

Cirurgias de grande porte, como as correções de deformidades da coluna, podem levar a um aumento do sangramento. Para controle da hemostasia, podem ser usados agentes antifibrinolíticos, e também reposição volêmica endovenosa com soluções acelulares ou com hemoderivados homólogos ou autólogos.[1]

A transfusão homóloga expõe o paciente ao risco de reações pulmonares, alérgicas, hemolíticas, imunoalérgicas e aquisição de doenças infectocontagiosas.[2] A transfusão autóloga pode ser obtida com baixo custo operacional por doações prévias, reaproveitamento do sangue perioperatório, ou hemodiluição normovolêmica aguda (HNA), com a qual se evitam complicações.[3]

A técnica de HNA consiste na retirada de sangue imediatamente antes ou após a indução anestésica,[3] seguida da sua diluição com coloides e/ou cristaloides, sem reduzir o volume circulante.[4] Há indicação de seu uso para cirurgias com risco aumentado de sangramento.[5]

O objetivo desde trabalho é comparar de modo prospectivo os parâmetros clínicos e laboratoriais de pacientes submetidos a HNA associada ao ácido tranexâmico com grupo de controle com o uso de ácido tranexâmico isolado, durante cirurgia corretiva de deformidades da coluna. São objetivos também avaliar a influência da técnica no sangramento e a necessidade de transfusão homóloga, e identificar reações adversas e complicações.


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Materiais e Métodos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da nossa instituição por meio da Plataforma Brasil, com o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE- 47883615.0.0000.0020).

Foram incluídos 30 pacientes submetidos a cirurgia eletiva para corrigir deformidades na coluna; eles tinham idade entre 12 e 65 anos, e foram divididos, segundo a classificação da American Society of Anestesiology (ASA), como ASA I, II ou III, sem contraindicações para a técnica anestésica/cirúrgica proposta. Foram critérios de exclusão: risco aumentado de doença arterial coronariana, cerebrovascular e valvulopatia, e portadores de insuficiência renal aguda, broncopneumonia e coagulopatias.

Os pacientes foram divididos aleatoriamente entre os grupos de HNA e de controle. Todos foram submetidos a anestesia geral venosa total com remifentanil (0,1–0,3 mcg/kg/min), propofol (100–200 mcg/kg/min) e cisatracúrio (ataque: 0,15 mg/kg; repique: 0,03 mg/kg) quando o potencial evocado não foi monitorado. Após a indução anestésica, todos receberam 15 mg/kg de ácido tranexâmico e 0,1 mg/kg de morfina. O uso de medicamentos adjuvantes, por não interferir nos resultados, ficou a critério do anestesiologista. Foram monitorados a frequência cardíaca, o bloqueio neuromuscular (train of four), a oximetria de pulso, a cardioscopia, a variação do segmento ST, além da pressão arterial invasiva e da diurese por sonda.

Foram feitos exames laboratoriais (hemoglobina [Hb], hematócrito [Ht], tempo de atividade da protrombina [TAP], tempo de tromboplastina parcial ativada [TTPA], sódio, potássio, magnésio, cálcio iônico, gasometria arterial e lactato) logo após a indução anestésica, após a coleta de sangue da HNA, no pós-operatório imediato, e 24 horas após.

A HNA foi feita em 17 pacientes, baseada na fórmula de Gross ([Fig. 1]), com coleta entre 80% e 100% do volume a ser retirado via artéria ou veia periféricas (máximo de 500 mL por bolsa coletada).[4] [5] Em caso de instabilidade hemodinâmica, a HNA seria suspensa. As bolsas foram identificadas conforme ordem de coleta, estocadas em caixa térmica, e reinfundidas na ordem inversa à da coleta. Fez-se a hemodiluição na proporção de 3:1 com solução de soro fisiológico 0,9% e Ringer lactato.

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Fig. 1 Fórmula de Gross. Abreviaturas: V, volume de sangue a ser retirado; VSE, volume de sangue estimado (65 mL/kg em mulheres, e 70 mL/kg em homens); Hto, hematócrito inicial; Htf, hematócrito final; Htm, hematócrito médio (diferença entre Hto e Htf).

A reposição volêmica adicional foi calculada para cobrir o jejum pré-operatório, o porte cirúrgico (6 mL/kg/h),[4] [5] enquanto que a perda volêmica no perioperatório (proporção de 3:1), foi reposta apenas se débito urinário estivesse  <0,5–1,0 mL/kg/h e/ou no caso de instabilidade hemodinâmica.

Quanto à técnica cirúrgica, a decisão entre instrumentação pedicular ou associação com osteotomias (de elementos posteriores, subtração pedicular ou ressecção do corpo vertebral [RCV]) foi determinada conforme a deformidade.

A transfusão de sangue homólogo foi feita apenas se a concentração de Hb fosse < 7 mg/dL (ou 9 mg/dL em caso de idosos ou de baixa reserva cardiovascular), ou se houvesse alterações hemodinâmicas ou persistência de sangramento.

Os dados foram tabulados no programa Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond WA, EUA). Para a comparação das variáveis quantitativas, foi usado o teste t de Student ou o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para as variáveis categóricas, usou-se o teste exato de Fisher. A condição de normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Valores de p < 0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, EUA), versão 20. As variáveis quantitativas foram descritas por médias, medianas, mínimos, máximos e desvios padrão. As variáveis qualitativas foram descritas por frequências e percentuais. Após essa análise, foi feita a comparação com dados da literatura.


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Resultados

A amostra foi composta por 30 pacientes com idades entre 12 e 61 anos (média de 27,1 para o grupo de HNA, e de 21,2 para o grupo de controle; p > 0,05), predominantemente do sexo feminino (76,6%). As principais etiologias foram escoliose idiopática do adolescente (EIA) e escoliose congênita (EC), conforme mostra a [Figura 2]. A maioria dos pacientes negou comorbidades (76,6%). Foram retirados, em média, 622,6 mL de sangue para a hemodiluição (400-940 mL). Os parâmetros clínicos se mantiveram estáveis durante todos os procedimentos. O tempo médio de cirurgia para o grupo de HNA foi de 5,2 h, enquanto para o grupo de controle foi de 4,4 h (p > 0,05). O número de níveis operados variou entre 7 e 16 (média: 10,7) para o grupo de HNA, e entre 4 e 13 para o grupo de controle (média: 9,58). Quanto ao número de níveis instrumentados, ele variou entre 6 e 14 (média: 9,82) para o grupo de HNA, e entre 4 e 13 para o grupo de controle (média: 9,66).

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Fig. 2 Etiologia das deformidades em coluna submetidas a cirurgia e sua frequência. Abreviaturas: CE, cifoescoliose; EA, escoliose do adulto; EC, escoliose congênita; EIA, escoliose idiopática do adolescente; ENM, escoliose neuromuscular; HL, hiperlordose; HNA, hemodiluição normovolêmica aguda; TB, tuberculose.

Fez-se osteotomia em 20 pacientes, conforme descrito na [Tabela 1]. Para fins de análise, graduou-se cada tipo de osteotomia pela sua magnitude: 0 para nenhuma; 1 ponto para cada osteotomia posterior; 2 pontos para subtração pedicular; e 3 pontos para cada corpo vertebral ressecado; assim, esses pacientes foram divididos entre grupos com pontuações ≤ 2 ou > 3. Na comparação isolada entre os grupos, houve maior média de sangramento no grupo de controle, porém com maior variação, conforme evidenciado na [Figura 3]. Houve maior sangramento em ambos os grupos quando feita a osteotomia, sem significância estatística.

Tabela 1

n

Sangramento médio em mL

Valor de p a

Nenhuma OTT

5

HNA

450

0,161

5

Controle

737,75

OTT Peso ≤ 2

6

HNA

816,6

0,412

3

Controle

633,3

OTT Peso > 3

6

HNA

591

0,175

5

Controle

880a

Total OTT

12

HNA

704,16

0,339

8

Controle

772,2

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Fig. 3 Sangramento intraoperatório entre os grupos. Teste não paramétrico de Mann-Whitney (p = 0,934). Abreviatura: HNA, hemodiluição normovolêmica aguda.

Em relação à quantidade de níveis operados, dividiu-se entre grupos com limite maior ou menor do que 10, e houve mais sangramento no grupo de controle, com mais níveis (594 × 920 mL; p = 0,095), enquanto no caso de menos níveis o sangramento foi menor e similar entre os grupos de HNA e de controle, o que sugere que a HNA seria efetiva para reduzir o sangramento em cirurgias de maior porte. Foi feito o cálculo da densidade do implante (número de parafusos por níveis operados), no qual 1 representa a instrumentação de todos os pedículos operados, e 0 representaria uma cirurgia sem instrumentação ([Tabela 2]). Em pacientes do grupo de controle submetidos à osteotomia posterior, houve aumento da necessidade de transfusão (p > 0,05). A análise do grupo de HNA mostrou que a maioria não necessitou de transfusão mesmo após ter sido submetida à osteotomia (p > 0,05) ([Tabela 3]). Pacientes transfundidos tiveram maior média de níveis operados, em especial no grupo de controle (p > 0,05) ([Tabela 4]).

Tabela 2

n

Média

Mediana

Mínimo

Máximo

Desvio padrão

Valor de p a

Densidade do implante

HNA

17

0,815

0,792

0,625

1

0,141

0,146

Controle

13

0,739

0,722

0,545

1

0,131

Tabela 3

Transfusão

Osteotomias - HNA

Osteotomias - Controle

OTT posterior - Controle

OTT posterior - HNA

Nenhum

Pelo menos um

Nenhum

Pelo menos um

Nenhum

Pelo menos um

Nenhum

Pelo menos um

Não

5 (100%)

10 (83,3%)

5 (100%)

4 (50%)

7 (100%)

2 (33,3%)

7 (87,5%)

8 (88,9%)

Sim

0

2 (16,7%)

0

4 (50%)

0

4 (66,7%)

1 (12,5%)

1 (11,1%)

Total

5

12

5

8

7

6

8

9

Valor de p

1

0,105

0,021a

1

Tabela 4

Transfusão

Níveis operados

n

Média

Mediana

Mínimo

Máximo

Desvio padrão

HNA

Não

15

10,7

11

7

16

2,7

p > 0,05

Sim

2

10,5

10,5

7

14

4,9

Controle

Não

9

8,9

9

4

11

2,1

p = 0.020

Sim

4

11,5

11

11

133

1,0

Para o grupo de HNA, o valor médio de sangramento intraoperatório foi de 629,4 mL, e, no pós-operatório, de 379,11 mL; no grupo de controle, esses valores foram de 754,2 mL e 296,2 mL respectivamente, porém, sem significância estatística. Houve menor redução de sangramento perioperatório–pós-operatório no grupo de HNA, com p < 0,05 ([Fig. 4]).

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Fig. 4 Avaliação do sangramento perioperatório versus pós-operatório na comparação entre os grupos. Abreviaturas: EP, erro padrão; HNA, hemodiluição normovolêmica aguda.

Foram comparados os exames laboratoriais antes e após a cirurgia e entre os grupos, que estão representados na [Tabela 5].

Tabela 5

Momento da avaliação

HNA sem transfusão

HNA com transfusão

Controle sem transfusão

Controle com transfusão

Total sem transfusão

Total com transfusão

n

15

2

9

4

30

30

HB

Pré-operatório

13,7

14,4

13,5

12,5

13,6

13,1

Pós-operatório

10,8

7,8

11,9

10,4

11,1

9,5

Após 24 h

9,6

6,0

10,3

10,4

9,8

8,9

Pós-pré

−2,9

−6,7

−1,8

−2,1

−2,6

−3,6

Após 24 h-pré

−4,1

−8,5

−3,4

−2,1

−3,9

−4,2

HT

Pré-operatório

40,8

43,3

40,4

37,7

40,6

39,6

Pós-operatório

32,2

23,0

35,7

32,7

33,3

29,4

Após 24 h

28,6

18,0

30,7

30,8

29,3

26,5

Pós-pré

−8,6

−20,3

−5,0

−5,0

−7,5

−10,1

Após 24 h-pré

−12,2

−25,3

−10,3

−6,9

−11,5

−13,0

TAP

Pré-operatório

12,5

11,9

14,0

12,4

13,0

12,2

Após 24 h

14,5

14,0

14,9

14,6

14,6

14,4

Após 24 h-pré

2,0

2,1

1,0

2,3

1,7

2,2

TTPA

Pré-operatório

32,7

31,3

29,7

25,3

31,6

27,3

Após 24 h

30,9

32,9

26,9

24,7

29,6

27,4

Após 24 h-pré

−1,7

1,6

−2,5

−0,6

−2,0

0,1

A análise do perfil de coagulação foi feita, de modo que em ambos os grupos houve alargamento do TAP – com maior diferença antes e após a cirurgia no grupo de HNA (p = 0,014) – e diminuição do TTPA, com maior queda no grupo de controle (p = 0,793) ([Figs. 5] e [6]).

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Fig. 5 Prolongamento dos valores do tempo de atividade da protrombina em ambos os grupos no período pós-operatório de 24 h (p > 0,05). Abreviaturas: EP, erro padrão; HNA, hemodiluição normovolêmica aguda; pré-op, pré-operatório; TAP, tempo de atividade da protrombina.
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Fig. 6 Queda dos valores de tempo de tromboplastina parcial ativada em ambos os grupos após 24 h da cirurgia (p > 0,05). Abreviaturas: EP, erro padrão; HNA, hemodiluição normovolêmica aguda; pré-op, pré-operatório; TTPA, tempo de tromboplastina parcial ativada.

Houve maior necessidade de uso de hemostáticos locais no grupo de controle em comparação com o HNA (30,8% versus 5,9%, respectivamente; p > 0,05). Não houve relevância estatística para a necessidade de transfusão de acordo com o método aplicado, conforme mostra a [Figura 7]. De modo geral, os pacientes que precisaram de hemoderivados apresentavam deformidades mais graves em 75% dos casos, consequentemente com mais níveis a serem abordados (7-14; média: 11,1), mais osteotomias (1-9; média: 4 versus 0-5; média: 1,56), com p < 0,05. Esse grupo também apresentou altas taxas de sangramento perioperatório (600-2.000 mL; média: 1.050 mL), que, quando comparadas com a média de sangramento de pacientes que não receberam transfusão (593,6 mL), houve significância estatística (p = 0,007). Para fins de comparação, os pacientes foram divididos entre grupo com EIA e grupo com demais diagnósticos. Houve maior tempo cirúrgico para o segundo grupo (p < 0,05), maior taxa de densidade do implante (p = 0,07), e quase o dobro de osteotomias posteriores feitas (p > 0,05; [Tabela 6]).

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Fig. 7 Necessidade de transfusão em comparação com a hemodiluição (p = 0,360). Abreviatura: HNA, hemodiluição normovolêmica aguda.
Tabela 6

Escoliose idiopática do adolescente (n = 14)

Outras deformidades (n = 16)

p-value

Tempo cirúrgico (média)

4,29 h

5,45 h

0,002

Densidade do implante (média)

0,74

0,82

0,07

Osteotomias (média)

0,92

1,86

>0,05

Sangramento (média)

561 ml

806 ml

0,058


#

Discussão

O controle do sangramento deve fazer parte do planejamento cirúrgico inicial. A aplicação de técnicas pode prevenir a necessidade de transfusão em pacientes submetidos à cirurgia de EIA.[6] A evolução de técnicas cirúrgicas possibilitou melhores resultados estéticos e funcionais; porém, quanto mais extenso o procedimento, maior o sangramento perioperatório[7] [8] [9] e a fibrinólise, com consequente aumento da hemorragia, o que gera um círculo vicioso que eleva a morbimortalidade.[9]

Na cirurgia de escoliose neuromuscular (ENM), há maior perda sanguínea em comparação com a de EIA,[10] [11] [12] principalmente pela maior extensão da artrodese,[11] com possível relação com uso de anticonvulsivantes e subnutrição. A perda sanguínea estimada na cirurgia para EIA é de 1.300 mL a 2.200 mL, e, na ENM, é de 2.000 mL a 4.000 mL.[12] A perda sanguínea, além da hipotensão, anemia e coagulopatia por depleção, leva a aumento da quantidade de unidades transfundidas.[10] No presente estudo, os pacientes com EIA tiveram média de sangramento de 561 mL, enquanto em outras deformidades o sangramento chegou a 2.000 mL (média: 806 mL). Somente um paciente com EIA necessitou de transfusão.

Espera-se prolongamento de TAP e TTPA pós-operatórios pela disfunção da agregação plaquetária, que, principalmente na ENM,[10] [13] indica sobrerregulação da coagulação em resposta ao estresse cirúrgico e ao consumo de fatores de coagulação.[13] No presente estudo, houve diminuição do TTPA e prolongamento do TAP em todos os pacientes, sem repercussões clínicas, como constatado por Oppitz e Stefani.[5]

O sangramento nas correções de deformidade é elevado devido à rica vascularização local, ampla exposição, e ao tempo cirúrgico prolongado. A perda sanguínea estimada é de 10-30 mL/kg.[11] [14] Houve muita variabilidade nos valores encontrados neste estudo (200-2.000 mL), fato que pode ser atribuído à etiologia, à gravidade da deformidade, aos níveis operados, às osteotomias, e ao tempo cirúrgico. Sexo, idade avançada, doença cardiovascular, laminectomias extensas e Ht baixo no pré-operatório[15] [16] não resultaram em aumento do sangramento.

As osteotomias são eventualmente necessárias para corrigir deformidades mais rígidas, especialmente em adultos.[17] A subtração pedicular está associada a maiores perdas sanguíneas (até 3 Ls) pela dissecção de veias epidurais calibrosas[18] e tempo cirúrgico aumentado.[8] A RCV é uma opção para deformidades graves e/ou rígidas.[17] Osteotomias posteriores (também conhecidas como osteotomias de Smith Petersen), consideradas mais fáceis e rápidas, têm poder de correção limitado (5∘-20∘), enquanto a de subtração pedicular pode corrigir 30∘-40∘ por nível.[7] [19] Há relatos de maior taxa de sangramento em abordagem posterior do que em anterior.[12] Todos os pacientes do presente estudo foram abordados por via posterior.

Neste estudo, os pacientes submetidos a osteotomias tiveram uma média de sangramento superior, como na literatura, mas o único dado estatisticamente relevante foi o aumento da necessidade de transfusão no grupo de controle quando feitas osteotomias posteriores. A HNA não se provou eficaz para evitar a transfusão quando feita a osteotomia, porém notou-se tendência à relevância estatística quanto mais agressiva foi a abordagem.

Identificar fatores de risco, descontinuar medicações como ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios e anticoagulantes,[1] [20] e até embolização pré-operatória de corpo vertebral[21] diminuem o tempo de internamento, os custos, e o sangramento. A dissecção minuciosa do periósteo e o uso de eletrocautério e de agentes hemostáticos[1] [6] podem ser adjuvantes da doação autóloga, HNA ou anestesia hipotensiva.[6] Embora Szpalski et al[22] e Urban et al[23] tenham mostrado que existem evidências adequadas para seu uso, a hipotensão controlada é controversa em cirurgias da coluna, por não diminuir a perda sanguínea intraoperatória[14] e pelo risco de lesão medular por redução do fluxo.[7] [24] Os autores mencionam também que o uso de agentes hemostáticos sistêmicos e locais seria controverso.[22]

O uso de fibrinolíticos ganhou popularidade nos anos 1990.[18] [25] Em crianças com ENM, seu uso foi eficaz na diminuição de sangramento e transfusão.[10] [26] A aprotinina inibe enzimas anticoagulantes, e inibe a via intrínseca da coagulação e a agregação plaquetária.[9] [25] Seu uso foi descontinuado[9] [10] devido ao aumento da mortalidade por infarto agudo do miocárdio[9] e insuficiência renal aguda,[25] apesar de estudos prévios demonstrarem a redução da transfusão em cirurgias cardíacas, de joelho e de quadril,[9] [18] [25] e também apesar de ela ter sido considerada superior ao ácido tranexâmico em osteotomias pediculares.[18]

O ácido tranexâmico foi administrado em todos os pacientes deste estudo. Ele age pela ligação reversível do plasminogênio com a lisina,[24] e é considerado seguro, muito usado em cirurgias cardíacas e uroginecológicas. Em estudo retrospectivo,[24] seu uso na EIA resultou em menos sangramento e transfusão;[24] porém, não se mostrou efetivo na subtração pedicular em adultos.[18] Seu uso não aumenta a morbimortalidade e a incidência de eventos tromboembólicos.[27]

No presente estudo, taxa de transfusão sanguínea homóloga encontrada foi de 20%, que se encontra dentro da margem de 8%-36% relatada por Purvis et al,[28] que demonstraram múltiplas complicações possíveis (aumento de mortalidade, infecções hospitalares, prolongamento do internamento, além do custo elevado),[7] [16] [20] [29] apesar de nenhuma complicação ter sido relatada. Não foi possível isolar um fator responsável pela transfusão, mas uma associação variável entre níveis operados, gravidade da deformidade, tempo cirúrgico, e osteotomias.

A transfusão autóloga é considerada mais segura,[3] a ser feita com doação prévia à cirurgia (3 a 5 semanas, com limitação em idosos e anêmicos),[7] hemodiluição normovolêmica, preservação celular (custo elevado)[7] [16] [28] ou hemodiluição hipervolêmica, que reduz a necessidade de transfusão alogênica[14] por meio da diluição em plasma ou em soluções de macromoléculas, com aumento do volume circulante.[4] É considerada rápida, mais fácil, mais estável, e mais barata do que a HNA.

Na HNA, o sangue coletado é diluído com fluido acelular na proporção de 2-4:1,[7] [16] e ela leva à redução da perda sanguínea perioperatória com manutenção do fluxo.[3] [4] [5] Muitos estudos mostram que a HNA reduz a necessidade de transfusão homóloga entre 18% e 90%;[5] [29] porém, no presente estudo, não houve significância estatística quanto a isso, talvez pelo número de casos. A HNA é considerada segura e eficaz nas cirurgias de coluna quando há estimativa de perda maior do que 1 L ou 20% do volume sanguíneo.[16] [29] Há o risco de hemodiluição extrema (Ht < 20%), com risco de isquemia tecidual, revertida com infusão de plasma fresco, segundo McLaughlin.[14] Seu uso na população pediátrica foi testado em estudo[30] prospectivo randomizado de 2004 com crianças submetidas à artrodese por via posterior, que provou que a HNA é segura e capaz de reduzir a necessidade de transfusão, sem complicações relacionadas à anemia.[30] Tse et al[31] mostraram em sua revisão que HNA, ácido tranexâmico, morfina intratecal e modificação das técnicas operatórias parecem ser as melhores opções para reduzir sangramento perioperatório e transfusão sanguínea alogênica. O uso da HNA no presente estudo auxiliou no controle do sangramento, porém não a ponto de evitar a transfusão isoladamente.


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Conclusão

A técnica de HNA associada ao ácido tranexâmico não se provou eficaz em reduzir a necessidade de transfusão sanguínea homóloga em cirurgias corretivas de deformidades da coluna, apesar da tendência de reduzir o sangramento intraoperatório, principalmente nos casos considerados mais complexos. O efeito combinado da gravidade da deformidade, das osteotomias e do número de níveis operados/instrumentados é fator determinante da necessidade de transfusão, e a associação de medidas pré e intraoperatórias para controle de sangramento deve ser considerada nesses casos. Acredita-se que uma casuística maior poderia comprovar sua eficácia na comparação com fibrinolíticos isolados.


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Conflitos de Interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

* Publicado Originalmente por Elsevier Editora Ltda.



Endereço para correspondência

Marianna Fergutz dos Santos Batista, MD
Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR)
Curitiba, PR
Brasil   


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Fig. 1 Fórmula de Gross. Abreviaturas: V, volume de sangue a ser retirado; VSE, volume de sangue estimado (65 mL/kg em mulheres, e 70 mL/kg em homens); Hto, hematócrito inicial; Htf, hematócrito final; Htm, hematócrito médio (diferença entre Hto e Htf).
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Fig. 1 Gross formula. Abbreviations: V, volume of blood to be withdrawn; EBV, estimated blood volume (65 mL/kg in women, and 70 mL/kg in men); Hto, initial hematocrit; Htf, final hematocrit; Htm, mean hematocrit (difference between Hto and Htf).
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Fig. 2 Etiologia das deformidades em coluna submetidas a cirurgia e sua frequência. Abreviaturas: CE, cifoescoliose; EA, escoliose do adulto; EC, escoliose congênita; EIA, escoliose idiopática do adolescente; ENM, escoliose neuromuscular; HL, hiperlordose; HNA, hemodiluição normovolêmica aguda; TB, tuberculose.
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Fig. 3 Sangramento intraoperatório entre os grupos. Teste não paramétrico de Mann-Whitney (p = 0,934). Abreviatura: HNA, hemodiluição normovolêmica aguda.
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Fig. 4 Avaliação do sangramento perioperatório versus pós-operatório na comparação entre os grupos. Abreviaturas: EP, erro padrão; HNA, hemodiluição normovolêmica aguda.
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Fig. 5 Prolongamento dos valores do tempo de atividade da protrombina em ambos os grupos no período pós-operatório de 24 h (p > 0,05). Abreviaturas: EP, erro padrão; HNA, hemodiluição normovolêmica aguda; pré-op, pré-operatório; TAP, tempo de atividade da protrombina.
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Fig. 6 Queda dos valores de tempo de tromboplastina parcial ativada em ambos os grupos após 24 h da cirurgia (p > 0,05). Abreviaturas: EP, erro padrão; HNA, hemodiluição normovolêmica aguda; pré-op, pré-operatório; TTPA, tempo de tromboplastina parcial ativada.
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Fig. 7 Necessidade de transfusão em comparação com a hemodiluição (p = 0,360). Abreviatura: HNA, hemodiluição normovolêmica aguda.
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Fig. 2 Etiology of spinal deformities submitted to surgery and their frequency. Abbreviations: AIS, adolescent idiopathic scoliosis; CS, congenital scoliosis; NMS, neuromuscular scoliosis; AS, adult scoliosis; KS, kyphoscoliosis; HL, hyperlordosis; TB, tuberculosis.
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Fig. 3 Intraoperative bleeding between groups. Non-parametric Mann-Whitney test (p = 0.934). Abbreviation: ANH, acute normovolemic hemodilution.
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Fig. 4 Evaluation of perioperative bleeding versus postoperative: comparison between the groups. Abbreviation: ANH, acute normovolemic hemodilution; SE, standard error.
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Fig. 5 Prolongation of prothrombin activation time values in both groups in 24 h after surgery (p > 0.05). Abbreviations: ANH, acute normovolemic hemodilution; Pre-op, preoperative period; SE, standard error; PAT, prothrombin activation time.
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Fig. 6 Drop in the values of activated partial thromboplastin time in both groups 24 h after surgery (p > 0.05). Abbreviations: ANH, acute normovolemic hemodilution; Pre-op, preoperative period; SE, standard error; APTT, activated partial thromboplastin time.
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Fig. 7 Need for transfusion compared to hemodilution (p = 0.360). Abbreviation: ANH, acute normovolemic hemodilution.