CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2019; 54(02): 128-133
DOI: 10.1016/j.rbo.2017.12.016
Original Article | Artigo Original
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revnter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Reconstrução de membro inferior – retalho fasciocutâneo sural[*]

Article in several languages: português | English
Antonio Lourenco Severo
1  Hospital São Vicente de Paulo (HSVP-RS), Passo Fundo, RS, Brasil
2  Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT-RS), Passo Fundo, RS, Brasil
,
Eduardo Felipe Mandarino Coppi
1  Hospital São Vicente de Paulo (HSVP-RS), Passo Fundo, RS, Brasil
2  Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT-RS), Passo Fundo, RS, Brasil
,
Haiana Lopes Cavalheiro
1  Hospital São Vicente de Paulo (HSVP-RS), Passo Fundo, RS, Brasil
2  Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT-RS), Passo Fundo, RS, Brasil
,
Alexandre Luiz Dal Bosco
1  Hospital São Vicente de Paulo (HSVP-RS), Passo Fundo, RS, Brasil
2  Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT-RS), Passo Fundo, RS, Brasil
,
Danilo Barreto Filho
1  Hospital São Vicente de Paulo (HSVP-RS), Passo Fundo, RS, Brasil
2  Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT-RS), Passo Fundo, RS, Brasil
,
Marcelo Barreto Lemos
1  Hospital São Vicente de Paulo (HSVP-RS), Passo Fundo, RS, Brasil
2  Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT-RS), Passo Fundo, RS, Brasil
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Antonio Lourenco Severo
Hospital São Vicente de Paulo (HSVP-RS)
Passo Fundo, RS
Brasil   

Publication History

26 September 2017

14 December 2017

Publication Date:
10 May 2019 (online)

 

Resumo

Objetivo Avaliar o uso do retalho fasciocutâneo sural de fluxo reverso na cobertura de lesões no terço distal dos membros inferiores.

Métodos Foram analisados 24 casos, 20 de origem traumática, três por lesões esportivas e um por ressecção de lesão tumoral.

Resultados Dos 24 prontuários avaliados, 16 eram homens e oito mulheres. A idade variou de seis a 75 anos. A maioria dos pacientes evoluiu com cicatrização total do retalho (21). Houve apenas um caso de necrose total do retalho em paciente diabético insulinodependente e hipertenso, evoluiu para posterior amputação do membro. Em dois casos, houve necrose parcial com posterior cicatrização por segunda intenção, um desses pacientes era tabagista pesado. As complicações foram associadas às comorbidades e, ao contrário do evidenciado por outros estudos, não houve correlação com a curva de aprendizado. Também não houve correlação com o local ou o tamanho da lesão a ser coberta.

Conclusão Tem-se como relevância clinica que a técnica de retalho fasciocutâneo sural de fluxo reverso usada obteve 87,5% de sucesso, é uma opção viável e eficaz no arsenal terapêutico das lesões complexas dos membros inferiores.


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Introdução

A cobertura do terço distal da perna, por apresentar distensibilidade e mobilidade limitadas, baixo suprimento sanguíneo e não haver interposição de tecidos musculares entre as estruturas nobres e o tegumento, ainda é um desafio para a cirurgia reconstrutiva. Tais características tornam o uso de enxertos e retalhos randomizados inadequados para feridas localizadas nessa região.[1] [2] [3]

O uso de retalhos microcirúrgicos e de retalhos pediculados baseados nas perfurantes cutâneas da perna, especificamente de retalhos de fluxo reverso, é a opção com melhores resultados. Porém, alguns necessitam de técnica cirúrgica mais complexa.[4]

O retalho fasciocutâneo sural, popularmente, chamado de retalho sural, com base distal, tornou-se uma das mais importantes ferramentas no arsenal terapêutico da cirurgia reconstrutiva para lesões localizadas no terço distal da perna, do tornozelo e pé, principalmente após publicações de Masquelet et al.[1] Apresenta vantagens como grande mobilidade e versatilidade, preservação de artérias importantes e músculos, além de simular a área receptora em textura, espessura, pigmentação e flexibilidade. As possíveis complicações são as mesmas de outros retalhos: isquemia, com necrose parcial ou total.[2] [5] [6] [7] Visto isso, o presente estudo teve como objetivo avaliar o uso do retalho fasciocutâneo sural de fluxo reverso para cobertura de lesões em distal de membro inferior.


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Materiais e métodos

O presente estudo é de caráter transversal retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) de número 1.854.277 da Universidade de Passo Fundo. Foram avaliados prontuários de pacientes submetidos à cirurgia reconstrutiva do membro inferior e incluídos apenas indivíduos submetidos à técnica do retalho sural de fluxo reverso de agosto de 2001 a dezembro de 2016.

As variáveis coletadas dos prontuários foram idade, sexo, localização da lesão, diagnóstico, data da cirurgia, comorbidades e complicações.

As dimensões dos retalhos usados variaram de 2 × 3 a 8 × 8 cm2, de acordo com o tamanho das áreas a serem cobertas. A técnica cirúrgica usada em todos os casos teve como base a descrição de Masquelet et al[1] [2]:

  • Bloqueio raquimedular.

  • Paciente em decúbito ventral: limpeza e desbridamento da área receptora.

  • O retalho é desenhado na junção das cabeças do músculo gastrocnêmico. Uma linha é traçada distalmente seguindo o curso sobre o trajeto presumido do pedículo até o ponto de rotação do retalho, localizado aproximadamente 5 cm proximal à extremidade do maléolo lateral.

  • Drenagem venosa gravitacional e torniquete ao nível da região proximal da coxa.

  • Incisão cirúrgica da pele até a fáscia sural.

  • O nervo sural, a artéria sural superficial e a veia safena são ligados proximalmente, então o retalho é elevado e inclui a fáscia até o ponto de rotação. Durante a elevação do retalho, pequenas artérias oriundas da artéria fibular devem ser ligadas.

  • Rotação do retalho até a área receptora.

  • Sutura do retalho na área receptora.

  • Pode o retalho ser sensitivo com a neurotização término-lateral do nervo cutâneo sural com o nervo tibial, descrita por Viterbo et al.[8]

  • O torniquete é liberado, avalia-se a perfusão do retalho. Se estiver débil, devem-se checar pontos de compressão e acotovelamento do pedículo.

  • A área doadora pode ser fechada primariamente, porém na maioria das vezes é necessário o uso de enxerto parcial de pele, retirado da coxa ipsilateral ao retalho.

  • O curativo deve ser feito com cuidado para que não haja compressão na área do pedículo, bem como o posicionamento do paciente é feito de forma que a região posterolateral da perna não fique sujeita a pressão externa.

  • Pós-operatório: suspende-se a ingestão de alimento que possa causar vasoconstrição, como, por exemplo, café, guaraná, chocolate, chimarrão, bolacha recheada, chá e outros alimentos ricos em xantinas (por serem vasoconstritoras), por período mínimo de um mês. O tabagismo foi desaconselhado. Com relação às medicações: foi usado anticoagulante (enoxaparina sódica de 40 mg/dia) por três dias, depois introduziu-se ácido acetilsalicílico de 325 mg/dia por 30 dias. O antibiótico (Cefazolina) é mantido por período de 48 horas do pós-operatório ou a critério clínico.


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Resultados

Dos 24 prontuários avaliados, 16 (66,7%) pacientes eram homens e oito (33,3%) mulheres. A idade variou de seis a 75 anos. A maioria (83,3%) necessitou de retalho para cobertura cutânea devido a sequela de trauma (acidente automobilístico), três casos (12,5%) por lesões esportivas (deiscência de sutura na reconstrução do tendão de Aquiles) e apenas um (4,2%) paciente foi submetido a reconstrução de membro inferior após ressecção de tumor.

Foram encontrados registros de comorbidades associadas apenas em três prontuários: diabetes mellitus, tabagismo e hipertensão arterial sistêmica.

Os locais mais frequentes de lesão foram maléolo lateral (20,8%), dorso do pé, calcâneo (16,7%) e região do tendão de Aquiles (16,7%).

A maioria dos casos (87,5%) evoluiu sem complicações. Apenas dois (8,3%) casos apresentaram necrose parcial com cicatrização por segunda intenção e um (4,2%) caso de necrose total com evolução para amputação.

A paciente da [Fig. 1], sexo feminino, 45 anos, necessitou de retalho após ressecção de melanoma em calcâneo, foi aplicada a presente técnica com sucesso. O paciente da [Fig. 2], masculino, 40 anos, também hígido, necessitou de retalho fasciocutâneo sural após trauma em dorso do pé, teve desfecho favorável, com boa cicatrização.

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Fig. 1 A, lesão ulcerada em calcâneo (melanoma); B, retalho fasciocutâneo dissecado com pedículo vasculonervoso; C, retalho na área receptora e enxerto de pele na área doadora; D, pós-operatório tardio.
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Fig. 2 Trauma por esmagamento. A, lesão extensa em dorso do pé com área crítica de 8 × 8 cm; B, Área doadora; C, Área receptora após cobertura de retalho fasciocutâneo sural; D, pós-operatório tardio.

As variáveis idade, sexo, localização da lesão, diagnóstico, data da cirurgia e complicações de cada caso seguem descritas na [Tabela 1].

Tabela 1

Caso

Idade

Sexo

Localização da lesão

Diagnóstico

Data da cirurgia

Complicação

1

70

M

Maléolo medial

Fratura de pilão tibial

Out/14

Nenhuma

2

23

M

Dorso do pé

Fratura-luxação exposta tornozelo

Mai/2014

Nenhuma

3

37

M

Terço distal de perna, face anterior

Fratura exposta pilão tibial

Dez/2014

Nenhuma

4

33

M

Terço distal de perna, face anterior

Fratura exposta de tíbia distal

Jul/2013

Nenhuma

5

46

M

Maléolo lateral

Fratura exposta tornozelo

Mar/2012

Nenhuma

6

18

M

Terço distal de perna, face anterior + maléolo lateral

Fratura exposta tornozelo

Fev/2011

Nenhuma

7

6

F

Calcâneo

Perda de substância em calcâneo

Jul/2010

Nenhuma

8

39

M

Dorso do pé

Fratura-luxação exposta mediopé

Out/2009

Nenhuma

9

8

F

Maléolo lateral

Ferimento em tornozelo

Out/2009

Nenhuma

10

7

F

Calcâneo

Fratura exposta calcâneo

Out/2009

Necrose parcial do retalho

11

46

M

Maléolo medial

Fratura exposta maléolo medial

Abr/2009

Nenhuma

12

60

M

Aquiles

Deiscência de sutura

Jan/2013

Nenhuma

13

14

M

Terço distal de perna, face lateral

Ferimento perna

Mai/2016

Nenhuma

14

54

F

Aquiles

Deiscência de sutura

Dez/2004

Nenhuma

15

63

M

Terço distal de perna, face anterior

Fratura tíbia distal

Nov/2004

Nenhuma

16

22

M

Calcâneo

Exposição calcâneo

Set/2004

Nenhuma

17

45

M

Dorso pé

Fratura exposta maléolo lateral

Ago/2001

Nenhuma

18

46

F

Maléolo lateral

Fratura tornozelo - deiscência de sutura

Mar/2006

Nenhuma

19

64

F

Maléolo lateral

Fratura maléolo lateral

Fev/2014

Nenhuma

20a

45

F

Calcâneo

Melanoma em calcâneo

Dez/2016

Nenhuma

21b

75

M

Maléolo lateral

Fratura exposta de tornozelo

Mar/2013

Necrose total do retalho

22

46

F

Aquiles

Ruptura - deiscência

Abr/2016

Nenhuma

23c

40

M

Dorso pé

Esmagamento

Fev/2007

Nenhuma

24

55

M

Aquiles

Fratura tíbia e fíbula distal

Mai/2015

Necrose parcial


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Discussão

O retalho fasciocutâneo sural de fluxo reverso tem como principais indicações a cobertura de lesões decorrentes de úlceras crônicas, lesões traumáticas (principalmente secundárias a fraturas expostas), ressecções oncológicas, lesões localizadas na face posterior do calcanhar e do tendão de Aquiles, na face lateral e anterior do tornozelo, no dorso do pé, na face lateral do retropé e no terço inferior da perna. Outras indicações, como cobertura total do calcanhar, face medial do terço distal da perna, são consideradas relativas devido à distância ser diminuta em relação ao ponto de rotação, o que pode afetar o pedículo vascular ao tentar atingir essas regiões, pode comprometer o retalho.[1] [2] [3] [6]

Severo et al[9] afirmam que retalhos pediculados locais têm preferência sempre que houver viabilidade vascular e de tecido suficiente na área doadora para preenchimento da lesão.

A grande mobilidade e versatilidade do retalho sural de fluxo reverso, além de não sacrificar artérias importantes, tem mostrado crescentes taxas de sucesso e poucas complicações. Estudos feitos há mais de 10 anos mostram taxas maiores de complicações (até 35%), enquanto nos últimos 10 anos apresentam importante redução (até 12%).[6] [10] [11] [12] Fato também observado por Vendramin e Silva,[13] ao encontrarem diferentes taxas de complicações após avaliar resultados de uma mesma equipe cirúrgica em períodos diferentes da curva de aprendizagem. Esses achados da literatura não reproduzem os encontrados no presente trabalho, cuja taxa de sucesso foi de 87,5%, pois as complicações não mostraram relação com a curva de aprendizagem. Visto que essa técnica começou a ser usada neste serviço em 2001 e as complicações apresentaram-se em 2009, 2013 e 2015. Os dois casos de necrose parcial representaram cerca de 10% da área do retalho, ocorreu fechamento completo da lesão por segunda intenção em ambos.

O paciente que evoluiu para necrose total e posterior amputação do membro ([Fig. 3]) era diabético tipo 2, insulinodependente e hipertenso. Na opinião dos presentes autores, as complicações possivelmente decorreram das comorbidades, o que concorda com Severo et al[9] e Parrett et al,[14] que encontraram correlação da presença de complicações e comorbidades, como diabetes, obesidade, doença vascular periférica e tabagismo. Esse último, ainda, seria o principal fator de risco isolado para complicações desse retalho.

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Fig. 3 Fratura exposta maléolo lateral (A) e medial (B). Infeccão na ferida operatória bilateral levou à falência de tecidos de cobertura. Feito retalho fasciocutâneo sural de fluxo reverso para maléolo lateral (C) e retalho pedioso para maléolo medial (D). Necrose total de ambos os retalhos (E). Evolucão para amputacão (F).

Almeida et al[10] apresentaram 25,3% de necrose em 71 casos (21,1% parcial e 4,2% total). No ano seguinte, Baumeister et al[15] analisaram 70 pacientes portadores de comorbidades clínicas, principalmente diabetes, e a taxa encontrada de necrose parcial foi de 17% e total de 18%. No estudo de Belém et al,[6] com 22 pacientes, a necrose parcial correspondeu a 22%, enquanto a total foi de 4,1% da amostra. Seguindo, Garcia et al[5] relataram necrose parcial em apenas um paciente (6,6%) no total de 15 retalhos feitos. Dhamangaonkar et al,[16] com 81 casos, apresentaram apenas necroses parciais em nove pacientes (11,1%). Nesses dois últimos estudos, os resultados aproximam-se dos achados no presente trabalho.

Em relação ao sexo dos pacientes, o presente trabalho teve como maioria o masculino, também encontrado em diversos outros estudos sobre reconstruções cirúrgicas em membros inferiores.[1] [4] [16] [17] [18] O fato de as lesões serem em sua maioria traumáticas e o sexo masculino ser mais envolvido nesses incidentes pode explicar tais achados.


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Conclusão

Tem-se como relevância clínica que a técnica de retalho fasciocutâneo sural de fluxo reverso para cobertura de lesões no terço distal dos membros inferiores mostrou-se segura, de fácil execução e sem a necessidade de técnica microcirúrgica complexa. Por conseguinte, com resultados satisfatórios e baixo índice de complicações, o que determina uma importante opção para o arsenal terapêutico na reconstrução cirúrgica de membros inferiores.


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Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

* Trabalho desenvolvido no Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS, Brasil. Publicado originalmente por Elsevier Ltda.



Address for correspondence

Antonio Lourenco Severo
Hospital São Vicente de Paulo (HSVP-RS)
Passo Fundo, RS
Brasil   


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Fig. 1 A, lesão ulcerada em calcâneo (melanoma); B, retalho fasciocutâneo dissecado com pedículo vasculonervoso; C, retalho na área receptora e enxerto de pele na área doadora; D, pós-operatório tardio.
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Fig. 2 Trauma por esmagamento. A, lesão extensa em dorso do pé com área crítica de 8 × 8 cm; B, Área doadora; C, Área receptora após cobertura de retalho fasciocutâneo sural; D, pós-operatório tardio.
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Fig. 1 A, ulcerated calcaneal injury (melanoma); B, fasciocutaneous flap dissected with neurovascular pedicle; C, flap in the recipient area and skin grafting in the donor area; D, late postoperative period.
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Fig. 2 Trauma by crushing. A, extensive lesion on the back of the foot with a critical area of 8 × 8 cm; B, donor area; C, receiving area after sural fasciocutaneous flap coverage; D, late postoperative period.
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Fig. 3 Fratura exposta maléolo lateral (A) e medial (B). Infeccão na ferida operatória bilateral levou à falência de tecidos de cobertura. Feito retalho fasciocutâneo sural de fluxo reverso para maléolo lateral (C) e retalho pedioso para maléolo medial (D). Necrose total de ambos os retalhos (E). Evolucão para amputacão (F).
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Fig. 3 Lateral (A) and medial (B) aspect of an open malleolus fracture. Infection in the bilateral operative wound led to the failure of the covering tissues. Reverse-flow sural fasciocutaneous flap for the lateral malleolus (C) and a pedal flap for the medial malleolus (D) were performed. Total necrosis of both flaps (E). Evolution for amputation (F).