Fibromixoma acral superficial: Revisão da Literatura^[*]

Resumo

O fibromixoma acral superficial é um tumor raro de tecidos moles. Geralmente se manifesta por meio de uma massa indolor de crescimento lento que acomete principalmente adultos do sexo masculino na quinta década de vida. Ele normalmente afeta a região distal, com aparência polipoide. A aparência histológica é de uma massa dérmica sem cápsula, com fibroblastos fusiformes em estroma mixocolagenoso. A avaliação imuno-histoquímica do fibromixoma acral superficial normalmente é positiva para CD34 e CD99, com positividade variável para o antígeno epitelial de membrana. O tratamento consiste na exérese completa da massa tumoral.

Foi feita uma revisão da literatura atual sobre o fibromixoma acral superficial com ênfase na quantidade de casos relatados, na localização, nos métodos diagnósticos, nas características histológicas, nos diagnósticos diferenciais, e no tratamento.

Foram encontrados na literatura atual 314 casos descritos de fibromixoma acral superficial com localização variada, principalmente em pododáctilos (45,8%) e quirodáctilos (39,1%). Este tumor tem acometimento ligeiramente superior em homens (61%), e enorme variabilidade na faixa etária de acometimento.

O fibromixoma acral superficial é um tumor de tecido mole único que deve entrar no diagnóstico diferencial das lesões periungueais e subungueais acrais; o tratamento consiste da exérese simples. Mais estudos são necessários para que se conheça melhor essa patologia, descrita em 2001.

Palavras-chave

neoplasias de tecidos moles - fibroma/patologia - fibroma/terapia - neoplasias cutâneas

Introdução

Fibromixoma acral superficial (FAS) é um tumor mixoide descrito em 2001 por Fetsch et al,[1] que acomete preferencialmente a região subungueal ou periungueal. Geralmente se manifesta por meio de massa indolor, com crescimento lento, e que acomete principalmente adultos do sexo masculino na quinta década de vida. Localiza-se normalmente na região acral das mãos e dos pés; porém, pode afetar a região do calcanhar e do tornozelo.[2] [3] [4] [5] [6] [7] Histórico de trauma associado é raro, e a maioria dos tumores cresce de forma assintomática. No que diz respeito à análise histológica, apresenta-se como uma neoplasia de delineação difícil e composta de células fusiformes ou estreladas, com grau variado de pleomorfismo. Apresenta células dispostas em estroma mixoide e colagenoso, com imunorreatividade para CD34, CD99, e vimentina, e focalmente para o antígeno de membrana epitelial (AME). Vasos sanguíneos predominam na área mixoide, e mastócitos costumam estar distribuídos em toda a lesão. O tratamento consiste tipicamente na exérese da massa completa com o intuito de evitar recidivas ou malignização, embora o tumor não apresente comportamento agressivo, apesar da presença de atipias celulares em alguns casos. Até o presente momento, não foi relatada a ocorrência de malignização na literatura. O seguimento pós-operatório deve ser feito devido à taxa de recorrência de 10 a 24%.[6] [7] [8] Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da literatura atual sobre o FAS, com ênfase na quantidade de casos relatados, na distribuição de gênero, na localização, nas características da lesão, nos métodos diagnósticos, nas características histológicas, nos diagnósticos diferenciais, e no tratamento.

Casuística e Métodos

O presente estudo de revisão da literatura sobre a tumoração descrita por Fetsch et al[1] como fibromixoma acral superficial tem como ênfase estudar a quantidade de casos relatados, sua localização, as principais características histológicas, seus diagnósticos diferenciais, e o tratamento. Foi feita uma pesquisa bibliográfica no site de periódicos Pubmed, no qual foram encontrados 58 trabalhos por meio da pesquisa pelos descritores: “superficial AND acral AND fibromyxoma”. Para a inserção no estudo em questão, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão e exclusão:

Critérios de Inclusão

• Trabalhos escritos em língua portuguesa e/ou inglesa.

• Trabalhos completos.

• Artigos que apresentavam técnicas diagnósticas, diagnósticos diferenciais, técnicas cirúrgicas, ou relatos de caso sobre a patologia em questão.

Critérios de Exclusão

• Artigos sem resumos.

• Trabalhos escritos em línguas diferentes das mencionadas nos critérios de inclusão.

• Trabalhos cujo tema diferia do apresentado na pesquisa.

Foram excluídos desta revisão seis artigos por não terem resumos, quatro por não terem sido escritos em português ou inglês, e três por não acrescentarem informações quanto a casos relatados, localização, características histológicas, diagnósticos diferenciais e/ou tratamento da patologia.

Resultados

Foram encontrados na literatura atual 314 casos descritos de FAS com localização variada, representados na [tabela 1].[1] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38]

Tabela 1

Referências	Casos Relatados	Localização	N° de casos	Referências	Casos relatados	Localização	N° de casos
Fetsch et al[1] Hum Pathol. 2001	37	Pododáctilos Quirodáctilos Palma	20 13 4	Kazakov et al[14] Dermatology. 2002	2	Pododáctilos	2
Meyerle et al[13] J Am Acad Dermatol. 2004	1	Segundo quirodáctilo (subungueal)	1	André et al[10] Am J Dermatopathol. 2004	1	Hálux	1
Quaba et al[9] Br J Plast Surg. 2005	1	Quarto quirodáctilo	1	Abou-Nukta et al[12] J Hand Surg Br. 2006	1	Unha do polegar	1
Oteo-Alvaro et al[11] Arch Orthop Tra Surg. 2008	1	Pododáctilo	1	Misago et al[17] J Eur Acad Derma. Venereol. 2008	1	Ponta do hálux	1
Varikatt et al[18] Skeletal Radiol. 2008	2	Ponta do segundo quirodáctilo	2	Al-Daraji e Miettinen[7] J Cutan Pathol. 2008	32	Pododáctilos Quirodáctilos Calcanhar	15 13 4
Al-Daraji e Miettinen[7] Dermatol Online J. 2008	2	Hálux Quirodáctilo	1 1	Prescott et al[6] Br J Dermatol. 2008	41	Pododáctilos Quirodáctilos Palma	29 11 1
Tadío et al[15] Am J Dermatophatho. 2008	4	Hálux Palma Polegar Quirodáctilo	1 1 1 1	Luzar e Calonje[20] Histopathology. 2009	14	Hálux ?	8 6
Pasquinelli et al[16] Ultrastruct Pathol. 2009	1	Segundo quirodáctilo	1	Wang et al[19] Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi 2009	1	Terceiro quirodáctilo	1
Goo et al[22] Ann Dermatol. 2010	1	Segundo quirodáctilo (subungueal)	1	Chattopadhyay et al[21] Clin Exp Dermatol. 2010	1	Segundo quirodáctilo (subungueal)	1
Cogrel et al[29] Ann Dermatol Vereol. 2010	3	Quirodáctilo Hálux Pododáctilo	1 1 1	Fanti et al[23] G Ital Dermatol Venereol. 2011	12	Quirodáctilos Pododáctilos	? ?
Messeguer et al[4] Actas Dermosifiliogr. 2012	1	Segundo quirodáctilo	1	Bem Brahim et al[38] Tunis Med. 2012	1	Pododáctilo	1
Wakabayashi et al[3] Acta Dermatovenerol Croat. 2012	1	Hálux	1	Wei e Fleegler[5] Eplasty. 2013	1	Polegar	1
Kwok et al[37] Clin Exp Dermato. 2013	1	Pododáctilo	1	Hwang et al[36] Arch of Plast Surg. 2013	1	Segundo pododáctilo	1
Chabbab et al[33] Anales of Derma. 2014	3	Subungueal	3	Garcia et al[35] Anais Br de Derma. 2014	1	Quinto pododáctilo	1
Park et al[24] Annals of Derma. 2014	1	Palma	1	Carranza et al[27] The Am Journ of Derma. 2015	1	Hálux	1
Schwager et al[34] Cutis. 2015	3	Hálux Quarto pododáctilo Quinto pododáctilo	1 1 1	Raghupathi et al[32] Journal of Cytol. 2015	1	Hálux (subungueal)	1
Grigore et al[26] Clujul Med. 2016	1	Hálux (subungueal)	1	Ramya et al[31] India Jour of Derma. 2016	1	Polegar (subungueal)	1
Sundaramurthy et al[30] Journ Clin Diag Rese. 2016	1	Segundo quirodáctilo	1	DeFroda et al[28] Journ of Ortopae. 2016	1	Polegar	1
Agaimy et al[25] Hum Pathology. 2016	11	Quirodáctilos Pododáctilos Calcanhar Panturrilha ?	5 3 1 1 1	Hollmann et al[8] The American Journal of Surgical. 2012	124	Quirodáctilos Palma Dorso da mão Pé Outros	60 3 1 56 4

A média da idade na qual foi feito o diagnóstico foi de 47 anos e 7 meses, mas com enorme variância; foram encontrados casos em pacientes com idades entre 4 e 91 anos.

Dos 306 casos em que a informação de gênero estava disponível, encontramos: 61% dos casos em homens, enquanto as mulheres foram responsáveis por apenas 39% ([Fig. 1]).

Fig. 1 Relação percentual do gênero dos casos publicados: homens, 188 casos (61%); mulheres, 118 casos (39%).

Com relação à localização, encontramos acometimento quase que exclusivo das mãos e dos pés, mais comumente nas regiões dos dedos. Também foi descrito acometimento em panturrilha e coxa.[8]

Os principais locais de acometimento ([Fig. 2]) foram os pododáctilos, responsáveis por 45,8%, e, em segundo lugar, os quirodáctilos, com 39,1% dos casos. Em 19 casos (6%), a informação sobre a localização não estava disponível ([Fig. 2]).

Fig. 2 Local de acometimento dos 314 casos relatados: pododáctilos, 144 casos (45,4%); quirodáctilos, 123 casos (38,8%); desconhecido, 19 casos (6%); pé, 15 casos (4,7%); palma, 10 casos (3,1%); outros, 6 casos (1,9%).

Tipicamente, o FAS é uma lesão de crescimento lento, solitária, geralmente indolor, com consistência entre gelatinosa e firme, e apresenta tamanho entre 0,5 e 5 cm.[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

No exame histológico, o FAS é encontrado como um tumor de derme não encapsulado, que pode se estender ao tecido subcutâneo, à fáscia subjacente ou à camada periostal.[1] É composto por células tumorais fusiformes ou estelares tipo fibroblastos num grau variável de matrizes mixoide ou de colágeno misturadas. À medida que o tumor persiste, a matriz colágena tende a se tornar predominante sobre a matriz mixoide.[1] A neoplasia frequentemente apresenta microvascularização marcada e mastócitos. Em quase todos os casos, as figuras mitóticas são pouco frequentes, e atipias nucleares, se presentes, são de leves a moderadas.[10]

Imuno-histoquimicamente, as células tumorais no FAS mostram imunorreatividade para CD34, AME e CD99. No estudo de Fetsch et al,[1] a positividade foi de: 21/23 (91,3%) para CD34; 18/25 (72%) para AME; e 11/13 (84,6%) para CD99. Em outro estudo, de autoria de Hollmann et al,[8] a positividade foi de apenas 42/61 (68,8%) para CD34, e 3/40 (7,5%) para AME. Não se observa positividade para actinas, desmina ou citoqueratinas.[11]

Os principais diagnósticos diferenciais encontrados na literatura estão representados na [Tabela 2].

Tabela 2

Neoplasias CD34+	Neoplasias CD 34-	Outras lesões
Neurofibroma mixoide	Tumor de células gigantes da bainha do tendão	Fibroma da bainha do tendão
Angiomixoma superficial	Tumor glômico	Onicocriptose
Dermatofibrossarcoma protuberans	Perineuroma esclerosante	Mixoma cutâneo
Fibroma esclerosante	Histiocitoma fibroso benigno
Mixoinflamatório acral Lipoma de células fusiformes	Fibroqueratoma acral

O tratamento desses tumores tipicamente envolve a excisão completa para excluir a malignidade e prevenir a recorrência, segundo dez trabalhos.[1] [4] [6] [8] [12] [22] [26] [28] [30] [35]

Discussão

O FAS é um tumor de tecido benigno, distintivo, macio, e de crescimento lento, com predileção para a região periungueal e subungueal das mãos e dos pés.[39]

O FAS é uma entidade de difícil diagnóstico, devido às características que ele tem em comum com muitas patologias, o que gera atraso no diagnóstico definitivo, com casos relatados em que o intervalo entre o início da sintomatologia e o diagnóstico final foi superior a dez anos.[9] [10] O diagnóstico tardio também se deve à sua natureza indolente e geralmente com baixa morbidade para o paciente. O fato de se tratar de uma patologia relativamente recém-descrita (2001) e com poucos casos na literatura contribui para o atraso no diagnóstico e para a possibilidade de haver casos subdiagnosticados.

A divisão quanto ao gênero dos pacientes demonstra predominância para o sexo masculino de aproximadamente 2:1 em grande parte dos trabalhos avaliados;[40] na revisão feita no presente artigo, a predominância foi de 1,59:1: foram encontrados 61% de acometimento para o sexo masculino, enquanto o sexo feminino foi responsável por 39%, numa população de 306 casos na qual a informação do gênero se encontrava disponível ([Fig. 1]).

Até o momento não foram relatados outros fatores de risco.[39]

A distribuição em relação à localização demonstra a predominância das regiões acrais das mãos e dos pés, mas o FAS pode ser encontrado em outros locais, como pernas, coxas e tornozelos, conforme descrito em três trabalhos.[7] [8] [25]

Devido à heterogeneidade de apresentação e de características clínicas e histológicas, o FAS deve sempre fazer parte do diagnóstico diferencial diante de uma lesão na região acral das mãos e dos pés.

O diagnóstico é de suspeita clínica e confirmação histopatológica; porém, outros métodos diagnósticos têm sido descritos de forma auxiliar, como radiografia simples, ultrassonografia, e ressonância nuclear magnética (RNM).[8] [41] [42]

A radiografia simples do local tem sido útil na determinação do acometimento ósseo (36% dos casos no estudo de Hollmann et al[8] apresentaram lesões ósseas erosivas ou líticas).[8] A massa de tecido mole normalmente não demonstra calcificação em radiografias simples. No entanto, é responsável pela erosão do osso cortical subjacente, que pode estar presente. Na suspeita diagnóstica, é imperativa a complementação com radiografias simples, visto que o acometimento ósseo pode alterar a extensão estimada da lesão, bem como o planejamento terapêutico, como observado no estudo de Varikatt et al.[18]

O exame ultrassonográfico pode acrescentar informações importantes quanto ao tamanho da massa tumoral, à localização, à forma e ao conteúdo da massa. Associado à complementação por meio do estudo vascular proporcionado pelo Doppler colorido, o padrão vascular pode ser definido, auxiliando na decisão terapêutica. O exame ultrassonográfico tem seu uso associado também na monitoração e recidiva das lesões tratadas cirurgicamente.[41]

No exame de ressonância magnética, o FAS classicamente demonstra hiperintensidade homogênea em imagens ponderadas em T2, e aumento do contraste com o tecido normal na ressonância magnética pós-contraste.[42]

Histopatologicamente, o FAS é descrito na maioria dos estudos como um tumor dérmico bem circunscrito, não encapsulado, composto de células fusiformes e estreladas em um arranjo fascicular solto, embutido em um estroma mixoide, mixocolagenoso ou somente de colágeno. Geralmente, ocupa toda a derme, e pode estender-se para o tecido subcutâneo ou, ocasionalmente, para a fáscia e os ossos.[10]

As células tumorais no FAS mostram imunorreatividade para CD34, AME e CD99.[1] Embora a imunorreatividade seja difusa e relativamente forte para CD34 e CD99, para AME ela é um pouco mais variável. Recentemente, alguns tumores também mostraram reatividade focal para actina e desmina de músculo liso, embora essa não seja considerada uma característica geral.[1] [8] [43]

O diagnóstico diferencial inclui uma variedade de proliferações fibromixoides ou mixoides. O dermatofibrossarcoma protuberans (DFSP) pode ter áreas mixoides extensas que podem imitar o FAS. Esse fato, em combinação com a expressão de CD34 e AME por ambas as entidades, torna um desafio diagnóstico diferencial.[44]

Outros sarcomas mixoides, como o mixofibrossarcoma, podem ser distinguidos pela presença de maior atipia citológica, maior número de células em mitose, e formas mitóticas atípicas.[8]

Neurofribroma mixoide geralmente tem uma aparência neural, sem aumento da vascularização. Os tumores são caracterizados por células tumorais positivas para S100 misturadas com células fibroblásticas positivas para CD34, o que difere dos FASs, os quais são negativos para S100 e têm microvasculatura concentrada.[10] [11]

O fibroma da bainha do tendão é um tumor solitário, de crescimento lento, subcutâneo, com uma predileção para os dedos, mãos e pulsos de adultos de meia-idade. É mais comum em homens. De modo geral, os tumores são cinzento-esbranquiçados, bem circunscritos, e anexam uma bainha do tendão. Em contraste com uma proliferação celular de células fusiformes e estreladas semelhantes a fibroblastos observadas no FAS, esse tumor apresenta células estelares esparsas encaixadas numa matriz fibrocolagenosa com canais vasculares dilatados ou semelhantes a fendas.[45]

O tumor de células gigantes da bainha do tendão é um tumor benigno de crescimento lento, com uma predileção pela superfície dorsal do dedo perto da articulação interfalangeana distal em adultos jovens. Os tumores são lobulados, cinzento-amarronzados, e acoplados geralmente a uma bainha do tendão. Histologicamente, são fusiformes, e são misturados em um estroma de colágeno. As células gigantes multinucleadas são características. O pigmento de hemossiderina, as células de xantoma e as células inflamatórias crônicas também são um achado comum. As células mononucleares mostram imunorreatividade para CD68, mas não para AME, CD34 ou actina de músculo liso.[45]

Tumor glômico é uma massa extremamente dolorosa, solitária, subcutânea, que envolve os dedos das mãos e dos pés em adultos de meia-idade. A região subungueal pode ser afetada. As células tumorais mostram imunorreatividade para vimentina e actina de músculo liso no citoplasma.[45]

Em resumo, o FAS deve ser incluído no diagnóstico diferencial de qualquer massa ou nódulo de crescimento lento localizado na região periungueal ou subungueal dos dedos das mãos e dos pés, como recomendado pelos estudos avaliados nesta revisão.[4] [8] [10] [11] [22] [34] [35] [42]

O tratamento desses tumores envolve a exérese para excluir a malignidade e prevenir a recorrência. Embora o tumor não apresente evidência de comportamento agressivo, a presença de atipia citológica em um pequeno número de casos torna o potencial de transformação maligna pouco claro.[1]

Não foram relatados casos de malignização na literatura.[10]

O acompanhamento regular após a exérese é justificado, uma vez que a taxa de recorrência relatada pode chegar a 24%, principalmente devido à exérese incompleta.[5] [6] [7] [8]

Conclusão

O FAS é um tumor de tecido mole único, com uma predileção para as regiões periungueais e subungueais acrais. Apresenta quadro clínico e características histopatológicas semelhantes a outras condições dermatológicas, o que dificulta o seu diagnóstico final.

Os métodos descritos na literatura que auxiliam a definição diagnóstica são: os exames de imagem, a avaliação histopatológica, e o estudo imuno-histoquímico.

Atualmente, o tratamento do FAS é limitado à exérese simples, com taxa de recidiva importante e malignização desconhecida.

Conflitos de Interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

^* Trabalho desenvolvido no Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia, Hospital Santa Marcelina de Itaquera, São Paulo, SP, Brasil. Publicado Originalmente por Elsevier Editora Ltda.

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