CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2019; 54(02): 228-232
DOI: 10.1016/j.rbo.2017.09.009
Technical Note| Nota Técnica
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revnter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

McLaughlin artroscópico modificado no tratamento de luxação glenoumeral posterior – nota técnica[*]

Article in several languages: português | English
Tiago Pinheiro Torres
1  Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal
2  Casa de Saúde da Boavista, Porto, Portugal
3  Hospital CUF, Porto, Portugal
,
Sara Lima
2  Casa de Saúde da Boavista, Porto, Portugal
3  Hospital CUF, Porto, Portugal
,
Manuel Gutierre
2  Casa de Saúde da Boavista, Porto, Portugal
3  Hospital CUF, Porto, Portugal
4  Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
› Author Affiliations
Further Information

Address for correspondence

Tiago Pinheiro Torres
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
Vila Nova de Gaia
Portugal   

Publication History

04 July 2017

17 January 2018

Publication Date:
10 May 2019 (online)

 

Resumo

A luxação do ombro posterior traumática é de difícil diagnóstico e tratamento. Há séries que descrevem que 60%-80% dessas luxações não são diagnosticadas numa primeira ida ao serviço de urgência. Desse modo, casos de luxações com vários dias e por vezes semanas são frequentes, o que sempre torna o tratamento mais complexo. As luxações posteriores são geralmente acompanhadas por uma fratura de impressão na superfície anterior da cabeça umeral, conhecida como lesão de Hill-Sachs reversa. Esse defeito ósseo pode “encravar” na borda glenoidal posterior e levar a instabilidade recorrente e destruição progressiva da articulação. Os autores descrevem um procedimento de McLaughlin artroscópico modificado, que permite o preenchimento do defeito ósseo com o terço superior do tendão subescapular, evita a recorrência da instabilidade posterior. Associadamente, fez-se uma reparação da lesão de Bankart posterior e uma tenodese da longa porção do tendão bicipital. Essa técnica, além de reparar a lesão condrolabral posterior, cria um efeito de remplissage anterior, o que torna a reparação mais forte, é um ótimo procedimento no tratamento definitivo da luxação posterior recidivante. É um procedimento inteiramente feito por via artroscópica, não apresenta as desvantagens dos procedimentos abertos.


#

Introdução

A luxação posterior da articulação glenoumeral é uma lesão rara que representa menos de 2% de todas as luxações do ombro, é de difícil diagnóstico e tratamento. Há séries que descrevem que 60-80% dessas não são diagnosticadas numa primeira ida ao serviço de urgência na maioria das vezes devido à falta de exame físico crítico e exame radiográfico inadequado ou a inabilidade na leitura de radiografia do ortopedista assistente. Pode ocorrer após traumatismo, convulsões ou choque elétrico. Desse modo, é frequente depararmo-nos com luxações com vários dias e por vezes semanas, o que torna o tratamento sempre mais complexo.[1] As luxações posteriores são geralmente acompanhadas por uma fratura de impressão na superfície anterior da cabeça umeral conhecida como lesão de Hill-Sachs reversa.[2] Esse defeito ósseo pode “encravar” no rebordo glenoideu posterior e desse modo levar a instabilidade recorrente e destruição progressiva da articulação.[3]

As opções de tratamento variam e dependem do tamanho do defeito na cabeça umeral, da duração da luxação e do grau de instabilidade. Foram descritas várias técnicas para tratar esse tipo de lesão, inclusive elevação do defeito e preenchimento com enxerto ósseo, transposição do tendão subescapular (procedimento de McLaughlin) ou da pequena tuberosidade no defeito, osteotomia rotacional do úmero proximal e/ou artroplastia ou ombro.[4]

Os autores descrevem um procedimento de McLaughlin artroscópico modificado, que permite o preenchimento do defeito ósseo com o terço superior do tendão subescapular e evita a recorrência da instabilidade posterior. Associadamente, fez-se uma reparação da lesão de Bankart posterior.

Essa técnica, para além de reparar a lesão condrolabral posterior, cria um efeito de remplissage[5] anterior, o que torna a repação mais forte, mantém 2/3 do tendão subescapular íntegros, é um ótimo procedimento no tratamento definitivo da luxação posterior recidivante. É um procedimento integralmente feito por via artroscópica, pelo que não tem as desvantagens dos procedimentos abertos.


#

Material e métodos

Caso clínico

Doente de 45 anos que sofreu uma queda de bicicleta da qual resultou um traumatismo do ombro direito. Foi observado numa instituição na qual fizeram manobras de redução de luxação do ombro. Efetuou RM e TAC e, 15 dias depois, foi aconselhado a consultar um colega especialista em ombro. Observado em consulta com 15 dias de evolução, apresentava uma luxação glenoumeral posterior com lesão de Hill Sachs reversa importante de 25-30% do tamanho da superfície articular ([Figs. 1], [2]).

Zoom Image
Fig. 1 Corte de TAC que revela a luxação posterior “encravada”.
Zoom Image
Fig. 2 RX que revela luxação glenoumeral posterior não reduzida.

#

Técnica cirúrgica

Doente com anestesia locorregional com bloqueio interescalênico e anestesia geral; posicionamento em cadeira de praia; com manipulação do ombro luxado, foi conseguida a redução por controle radiográfico.

Início da artroscopia pelo portal posterior: visualização da lesão de Bankart posterior com desinserção labral da 7 h às 11h ([Fig. 3]), lesão de Hill-Sachs reversa ([Fig. 4]); visualização do tracking/excursão glenoideu[6] e da existência de lesão de Hill Sachs que “encaixa” ([Fig. 5]); pelo portal do intervalo dos rotadores, tenodese de partes moles da longa porção do tendão bicipital por marcada tenossinovite na região da goteira bicipital; isolamento do terço proximal do tendão do subescapular ([Fig. 6]) e tenodese desse na região da lesão de Hill Sachs através do uso de âncora de 4,5 mm em PEEK carregada com fios não absorvíveis (efeito de remplissage) ([Figs. 7], [8]); reparação da lesão de Bankart com reparação do labrum posterior através do uso de âncoras de instabilidade de 2,9 mm carregadas com fios não absorvíveis ([Figs. 9], [10]); constatação da estabilidade da construção por avaliação do tracking glenoideu.

Zoom Image
Fig. 3 Lesão de Bankart posterior por visualização por portal anterior.
Zoom Image
Fig. 4 Lesão de Hill Sachs reversa de 25-30% do tamanho da cabeça umeral.
Zoom Image
Fig. 5 Estudo artroscópico do tracking/excursão glenoideu com constatação de lesão tipo “encaixante”.
Zoom Image
Fig. 6 Desinserção do terço superior do tendão subescapular. Visualização articular pelo portal posterior.
Zoom Image
Fig. 7 Colocação de âncora na lesão de Hill Sachs reversa.
Zoom Image
Fig. 8 Tenodese do terço superior do tendão subescapular na lesão de Hill Sachs reversa – efeito de remplissage – procedimento de McLaughlin modificado.
Zoom Image
Fig. 9 Reparação da lesão de Bankart posterior com âncoras com fios não absorvíveis.
Zoom Image
Fig. 10 Reparação da lesão de Bankart posterior.

#
#

Reabilitação

O doente manteve imobilização durante seis semanas. Foram permitidos movimentos pendulares à segunda semana. Iniciou fisioterapia há seis semanas.


#

Resultados

O doente tem um ano de pós-operatório e apresentou perda discreta da rotação interna. Resto da mobilidade semelhante ao ombro contralateral. O escore de Constant foi de 84%, apresentou extensão anterior de 163∘, rotação externa de 60∘, rotação interna de 50∘ e 140∘ de abdução. Sem novos episódios de instabilidade.


#

Discussão

A luxação posterior do ombro é uma lesão pouco frequente. Pela raridade e alta taxa na falha do diagnóstico dessa lesão, McLaughlin denominou-a “armadilha diagnóstica”. Uma vez diagnosticada, o tratamento dessa lesão deverá ser individualizado, depende do tamanho do defeito da cabeça umeral e do tempo decorrente da lesão. O tamanho da fratura de impactação da cabeça umeral/lesão de Hill Sachs reversa é fundamental no processo de decisão.[7]

Em lesões até 25%, doentes com luxações com menos de três semanas podem ser tratados por redução fechada e imobilização em rotação externa. No entanto, para luxações crônicas (mais de três semanas), a redução fechada apresenta alta taxa de maus resultados. Em defeitos maiores do que 50% da superfície articular, os doentes devem ser tratados com artroplastia de ombro. Defeitos entre 25% e 50% são o grande desafio para o ortopedista.[8]

Uma das principais vantagens do procedimento descrito é a capacidade de ser feito por via artroscópica em oposição aos procedimentos abertos tradicionais. Embora se trate apenas de um caso clinico, não é suficiente para sustentar a redução da taxa de recorrência, a técnica apresentada oferece potenciais benefícios para diminuir a instabilidade posterior.

A literatura sobre esse tema é limitada. Krackhardt et al[9] descreveram a mobilização artroscópica da subescapular e subsequente fixação na lesão Hill-Sachs reversa para o tratamento da instabilidade posterior em 2006. Duey e Burkhart[2] descreveram uma técnica artroscópica que envolve o preenchimento da lesão de Hill-Sachs reversa com o ligamento glenoumeral médio. Outros autores relataram um procedimento de McLaughlin artroscópico modificado no qual o defeito ósseo é preenchido com o tendão subescapular.[9] [10] [11].


#

Considerações finais

Os autores descrevem uma técnica integralmente artroscópica para o tratamento da luxação posterior do ombro. O procedimento de McLaughlin provou ter bons resultados por via aberta com a transferência do tendão do subescapular para o defeito umeral de Hill Sachs reverso. A técnica descrita, para além de feita por via artroscópica, apenas usa o terço superior do tendão subescapular e associa ao procedimento uma reparação de Bankart posterior no sentido de ganho de estabilidade.

Em casos de instabilidade posterior sem perda óssea expressiva, a reconstrução da lesão de Bankart posterior por artroscopia tem apresentado bons resultados, pelo que esse procedimento descrito deverá ser feito em situações de cirurgias de Bankart que falham, defeitos ósseos umerais de grandes dimensões e em casos de situações em que por avaliação do tracking glenoideu se constate que a lesão de Hill Sachs reversa “encaixa”.


#
#

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

* Trabalho desenvolvido na Casa de Saúde da Boavista, Porto, Portugal. Publicado originalmente por Elsevier Ltda.



Address for correspondence

Tiago Pinheiro Torres
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
Vila Nova de Gaia
Portugal   


Zoom Image
Fig. 1 Corte de TAC que revela a luxação posterior “encravada”.
Zoom Image
Fig. 2 RX que revela luxação glenoumeral posterior não reduzida.
Zoom Image
Fig. 3 Lesão de Bankart posterior por visualização por portal anterior.
Zoom Image
Fig. 4 Lesão de Hill Sachs reversa de 25-30% do tamanho da cabeça umeral.
Zoom Image
Fig. 5 Estudo artroscópico do tracking/excursão glenoideu com constatação de lesão tipo “encaixante”.
Zoom Image
Fig. 6 Desinserção do terço superior do tendão subescapular. Visualização articular pelo portal posterior.
Zoom Image
Fig. 7 Colocação de âncora na lesão de Hill Sachs reversa.
Zoom Image
Fig. 8 Tenodese do terço superior do tendão subescapular na lesão de Hill Sachs reversa – efeito de remplissage – procedimento de McLaughlin modificado.
Zoom Image
Fig. 9 Reparação da lesão de Bankart posterior com âncoras com fios não absorvíveis.
Zoom Image
Fig. 10 Reparação da lesão de Bankart posterior.
Zoom Image
Fig. 1 Computed tomography scan showing an “engaged” posterior dislocation.
Zoom Image
Fig. 2 Radiography showing the unreduced posterior glenohumeral dislocation.
Zoom Image
Fig. 3 Posterior Bankart lesion viewed through the anterior portal.
Zoom Image
Fig. 4 Reverse Hill-Sachs injury with 25–30% of humeral head size.
Zoom Image
Fig. 5 Arthroscopic study of the glenoid tracking/excursion evidencing an “engaged” type lesion.
Zoom Image
Fig. 6 Disinsertion of the upper third of the subscapular tendon. Joint visualization through the posterior portal.
Zoom Image
Fig. 7 Anchor placement in a reverse Hill-Sachs injury.
Zoom Image
Fig. 8 Tenodesis of the upper third of the subscapular tendon in a reverse Hill-Sachs injury – remplissage effect – modified McLaughlin procedure.
Zoom Image
Fig. 9 Posterior Bankart lesion repair using anchors and nonabsorbable wires.
Zoom Image
Fig. 10 Posterior Bankart lesion repair.