Fratura proximal do fêmur e lesão vascular em adultos – Relato de caso^[*]

Resumo

Complicações vasculares no tratamento cirúrgico da fratura do quadril são raras. A depender da lesão arterial, pode ocorrer um grave sangramento intraoperatório ou formação de hematoma subagudo com desenvolvimento de pseudoaneurisma arterial. Na literatura, as complicações mais frequentes relatadas são a formação de grandes hematomas locais após osteossíntese com parafuso deslizante do quadril. O objetivo do presente relato foi demonstrar um caso de lesão arterial tardia após osteossíntese proximal do fêmur.

Palavras-chave

fraturas do fêmur - lesões do sistema vascular - parafusos ósseos - quadril/cirurgia

Introdução

A taxa de complicações vasculares no tratamento cirúrgico da fratura do quadril é baixa, com uma incidência de 0,2%.[1] O comprometimento vascular nesta região anatômica pode ser causado por fragmentos ósseos, relacionados a razões iatrogênicas, parafusos de bloqueio das hastes intramedulares, mau posicionamento dos afastadores, perfuração com brocas ou movimentação dos fragmentos ósseos durante a redução.[2] A depender do defeito na parede do vaso, a lesão pode causar um maciço sangramento intraoperatório ou formação de hematoma subagudo com desenvolvimento de pseudoaneurisma arterial. Vários autores observaram altas taxas de comprometimento vascular oculto após o uso de placas proximais no fêmur.[3] Na literatura, as complicações mais frequentes relatadas são a formação de grandes hematomas locais após osteossíntese com parafuso deslizante do quadril.[1] [2] [3]

O objetivo do presente relato de caso é demonstrar um caso de lesão arterial tardia após osteossíntese proximal do fêmur.

Relato de Caso

Paciente do gênero masculino de 87 anos, branco, deu entrada na emergência, após 3 horas de queda, com dor, incapacidade funcional e rotação externa do membro inferior esquerdo. O exame radiográfico demonstrou fratura proximal do fêmur esquerdo, do tipo transtrocantérica e classificação AO como 31-A2. Relata diabetes mellitus tipo II, polineurite diabética, osteopenia e hipertensão arterial sistêmica.

O paciente foi tratado 24 horas após a queda com osteossíntese do tipo prego e placa deslizante do tipo DHHS Synthes (DePuy-Synthes companies of Johnson&Johnson). O procedimento ocorreu sem intercorrências ([Fig. 1]). Após 23 dias da cirurgia, o paciente apresentou dor súbita e impotência funcional importante do membro inferior esquerdo, com irradiação ao joelho ipsilateral e aumento do diâmetro da coxa (55 cm para 58 cm). O exame físico mostrava hipotensão arterial (90 × 60 mmHg), frequência cardíaca de 100 bpm, sudorese fria e palidez; hematócrito de 16% e hemoglobina em 58%.

Fig. 1 A, radiografia da fratura transtrocantérica à direita; B e C, fratura tratada com parafuso deslizante do quadril (DHHS).

O exame de ultrassonografia do quadril esquerdo demonstrou grande infiltração de partes moles com detritos na coxa, na perna e no quadrante inferior do abdome.

A arteriografia evidenciou lesão aneurismática, que se comunicava com o escape, na artéria femoral esquerda.

O cirurgião vascular optou pela colocação de dois stents na artéria femoral profunda e o paciente apresentou melhoria significativa do quadro clínico e alta hospitalar ([Fig. 2]).

Fig. 2 Angiotomografia mostra o desvio do trocânter menor e artéria femoral profunda com stent.

Seis meses após a última intervenção cirúrgica, o paciente relata queixa em queimação e dor aguda pulsátil em região medial da coxa e joelho esquerdo que piorava com decúbito dorsal e melhorava ao se levantar. Foi solicitada uma angiotomografia, que identificou uma espícula óssea do trocânter menor que transpassava a artéria femoral profunda ([Fig. 3A] e [B]). O paciente foi submetido a uma nova intervenção cirúrgica para retirada de um fragmento do trocânter menor, que apresentava lesão na artéria femoral profunda, e sutura da artéria ([Figs. 4] e [5]). Dois dias após a intervenção cirúrgica, o paciente teve alta sem maiores intercorrências.

Fig. 3 A e B, angiotomografia mostra trocânter menor que perfura a artéria femoral profunda.

Fig. 4 Fotografia mostra pinça anatômica no pseudoaneurisma da artéria femoral profunda.

Fig. 5 Fotografia mostra espícula óssea do trocânter menor que transpassa a artéria femoral profunda.

Discussão

A incidência do comprometimento vascular após a estabilização da fratura do quadril é rara. Entretanto, quando essas complicações ocorrem, representam uma ameaça em potencial à função do membro ao longo do tempo ou podem mesmo gerar um resultado fatal.

Barquet et al[4] demonstraram que a maioria das lesões vasculares é extrapélvica (91,20%) em comparação com as intrapélvicas (8,24%). No grupo de lesões extrapélvicas, houve uma alta prevalência de lesões da artéria femoral profunda e seus ramos em 78,31%. Poucos casos ocorreram nos vasos da femoral superficial (10,84%) e menos ainda que envolvessem outras artérias da coxa. Nosso paciente apresentou a lesão da artéria femoral profunda, a artéria mais comumente acometida.

Os tipos de lesão vascular incluem compressão com restrição do fluxo sanguíneo, lesão em flap da íntima com diminuição do fluxo distal, ruptura da camada íntima ou da placa de arteriosclerose com trombose arterial ou tromboembolismo, ligação cirúrgica que produz isquemia do membro, hemorragia aguda por laceração ou transecção e perfuração e progressiva erosão da artéria, que produz um pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa.[1] [5] [6] Existe uma alta prevalência para erosão da artéria, que produz um pseudoaneurisma. Nosso paciente passou por dois estágios de lesão arterial. O primeiro foi o da compressão com restrição do fluxo sanguíneo, no qual desenvolveu dor na região do quadril por um ano com edema de > 3 cm da coxa, e foi tratado com uma colocação de stent da artéria. Após esse período, desenvolveu um segundo estágio, apresentou dor aguda na região inguinal, com perfuração e progressiva erosão da artéria, e desenvolveu um pseudoaneurisma.

As lesões vasculares podem ser causadas por fragmentos da fratura, predominantemente pelo trocânter menor desviado.[7] Barquet et al[4] demonstraram sete lesões não iatrogênicas produzidas pelo desvio do trocânter menor ou outros fragmentos ósseos, tanto em pacientes com tratamento conservador ou após a fixação cirúrgica. Alguns autores preconizam monitoramento perioperatório do trocânter menor, tanto no desvio medial como no proximal, e pode ser necessária a redução, fixação ou remoção deste fragmento.[8] [9] [10] Nosso paciente apresentou uma lesão da artéria femoral profunda tardiamente com formação de um pseudoaneurisma, causada pelo trocânter menor desviado, após um ano de fratura.

Lesões vasculares após fraturas proximais do fêmur acometem mais a artéria femoral profunda. Os pseudoaneurismas são mais frequentes e revelam um diagnóstico tardio da lesão. A lesão não iatrogênica mais frequente é a causada pelo desvio do fragmento do trocânter menor.

Conflitos de interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

^* Trabalho desenvolvido no Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. Publicado originalmente por Elsevier Ltda.

• Referências

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• 3 Garrido-Gómez J, Garrido-Gómez MN, Arrabal-Polo MA, Garrido-Pareja F, Linares-Palomino JP. Iatrogenic false aneurysms. A rare complication of hip surgery. Hip Int 2012; 22 (04) 397-402
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