Summary
Current antithrombotic therapy in patients with acute coronary syndrome (ACS) comprises
antiplatelet and anticoagulant therapy. Dual antiplatelet therapy composed of aspirin
plus a third generation P2Y12 inhibitor (prasugrel or ticagrelor) represents the gold
standard, while aspirin plus second generation P2Y12 inhibitor (clopidogrel) may be
used as an alternative in the presence of contraindications for third generation P2Y12
inhibitors and/or a high risk of bleeding. Unfractionated heparin (UFH) has been the
unchallenged mainstay in anticoagulation for ACS for many decades and is still widely
used in patients with ACS treated interventionally. Novel alternative parenteral anticoagulant
strategies include the low molecular weight heparin enoxaparin and the synthetic pentas-accharide
fondaparinux. Both of these agents share advantages over UFH particularly in medically
treated patients with ACS not scheduled for PCI. The direct parenteral factor IIa
(thrombin) inhibitor bivalirudin, when used as sole anticoagulant in patients with
ACS undergoing PCI, is as effective as the regimen of UFH plus GPIIb/IIIa inhibitor
in NSTEMI and superior to the latter regimen in patients with STEMI. The novel approach
of a long-term low dose factor Xa inhibition with rivaroxaban in the post ACS phase
even further reduced cardiovascular mortality in a clinical trial but has yet to be
established in daily clinical practice in the setting of third generation P2Y12 inhibitors.
This review discusses currently clinically established anticoagulants for the treatment
of ACS alongside with novel approaches such as rivaroxaban.
Zusammenfassung
Die derzeitige antithrombotische Therapie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom
umfasst Antiplättchen- und antikoagulative The-rapie. Die duale Plättchenhemmung bestehend
aus Aspirin sowie einem P2Y12-Inhibitor der dritten Generation (Prasugrel oder Ticagrelor)
stellt den Goldstandard dar, während Aspirin zusammen mit einem P2Y12-Inhibitor der
zweiten Generation (Clopidogrel) beim Vorhandensein von Kontraindikationen für P2Y12-Inhibitoren
der dritten Generation oder aber bei hohem Blutungsrisiko als Alternative eingesetzt
wird. In der klassischen anti koagulativen Therapie gilt unfraktioniertes Heparin
nach wie vor als Therapiestandard besonders bei Patienten, die interventionell behandelt
werden. Neue alternative parenterale Antikoagulationsstrategien umfassen den Einsatz
von niedermolekularen Heparinen, z. B. Enoxaparin, und dem synthetischen Pentasaccharid
Fondaparinux. Beide Substanzen teilen Vorteile im Vergleich zum unfraktionierten Heparin,
besonders bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die konservativ behandelt werden.
Der direkte parenterale Faktor-IIa(Thrombin)-Inhibitor Bivalirudin ist genauso effektiv
wie die Kom-bination aus unfraktioniertem Heparin plus Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitor
bei Patienten mit NSTEMI und sogar überlegen zu dem genannten Regime bei STEMI-Patienten,
sofern Bivalirudin als einziges Antikoagulanz während der PCI genutzt wird. Der neue
Ansatz einer Langezeitbehandlung mit einer niedrigen Dosis des oralen Faktor-Xa-Inhibitors
Riva roxaban in der Post-ACS-Phase konnte in der Atlas-II-Studie die kardiovaskuläre
Mortalität weiter reduzieren. Allerdings muss sich dieses Konzept in der Klinik in
Verbindung mit P2Y12-Inhibitoren der dritten Generation bewähren. Diese Übersichtsarbeit
diskutiert ausführlich die etablierten Antikoagulanzien für die Behandlung des akuten
Koronarsyndroms sowie neue Ansätze, z. B. Rivaroxaban.
Keywords
ACS - activated clotting time - anticoagulation - heparin - enoxaparin - fondaparinux
- bivali -rudin - pegnivacogin - rivaroxaban
Schlüsselwörter
Akutes Koronarsyndrom - Antikoagulation - Heparin - Enoxaparin - Fondaparinux - Bivali
-rudin - Pegnivacogin - Rivaroxaban
