Evaluation eines indikatorenbasierten Screening-Verfahrens zur Identifizierung potenzieller Qualitätsprobleme in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Unfallversicherung

Zusammenfassung

Im Kontext der Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation soll der Einsatz von Screening-Verfahren eine spezifische Auswahl solcher Fälle ermöglichen, bei denen sich potenzielle Qualitätsmängel andeuten; diese können dann in einem nächsten Schritt gezielt in aufwändigere Qualitätsprüfverfahren eingehen. In der vorgestellten Studie wurde eine indikatorenbasierte Screening-Checkliste zur Erfassung potenzieller Qualitätsprobleme in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Unfallversicherung hinsichtlich Validität und Routinetauglichkeit evaluiert. Mitarbeiter in drei Bezirksverwaltungen bearbeiteten die Checkliste bei jeder im Projektzeitraum anfallenden Rehabilitationsmaßnahme (n=189) im Hinblick auf mögliche Qualitätsmängel. Als Validierungskriterium wurde eine qualitätsbezogene Fallbeurteilung durch Mediziner herangezogen. 22% der beurteilten Fälle wurden anhand des Screenings als potenziell mängelbehaftet klassifiziert. Die häufigsten qualitätsrelevanten Mängelkriterien waren ein nicht zeitgerechter Eingang von Unterlagen, das Fehlen relevanter Unterlagen sowie Komplikationen im Behandlungsverlauf. Die Höhe der Übereinstimmung zwischen Screening und ärztlichem Urteil hinsichtlich der Einschätzung möglicher Qualitätsprobleme war insgesamt mäßig. Sensitivität und Spezifität des Verfahrens erwiesen sich bei Verwendung des Arzturteils als Validierungskriterium als unzureichend (im Mittel 0,53 bzw. 0,56). Die Praxisrelevanz der Checkliste wurde von den Sachbearbeitern positiv bewertet. Die Eignung des Instrumentes als Screening-Verfahren scheint angesichts der niedrigen Validität fraglich. Mögliche Ursachen und Modifikationsansätze werden diskutiert. Es wird betont, dass mit dem vorgestellten Instrument eine ökonomische und prozessnahe Einbeziehung der Sachbearbeiterperspektive in Qualitätssicherungsansätze in der Rehabilitation möglich wird. Eine inhaltliche und methodische Weiterentwicklung des Verfahrens wird angestrebt.

Abstract

In the context of medical rehabilitation quality assurance, the use of screening procedures aims at specifically screening for rehabilitative cases that might be affected by quality problems. These may then be subjected to more elaborate quality management procedures. In the study presented, a criteria-based screening checklist designed to tap potential quality problems among rehabilitative cases in the German statutory accident insurance medical rehabilitation system was evaluated regarding its validity and suitability for routine use. Checklists were filled out by accident insurance administrators in three regional insurance funds who were instructed to evaluate all current rehabilitation cases (n=189) with regard to potential quality problems. For validation of the instrument, case reviews by physicians familiar with medical and administrative features of the accident insurance rehabilitation system were used. About a fifth of all cases reviewed using the screening checklist (22%) were classified as potentially problematic in terms of quality. Absence of relevant documents, delays in document receipt, and complications during treatment were cited as the most frequent problems. Concordance between the screening checklist and physicians’ ratings concerning the quality of rehabilitative cases was moderate. Sensitivity and specificity were insufficient when using physicians’ ratings as a validation criterion (0.53 and 0.56, respectively). Accident insurance administrators rated the screening checklist as a useful and practical quality management instrument. Concerning its insufficient validity using physicians’ ratings as a validation criterion, the suitability of the checklist as a screening instrument is questionable. The instrument's potential of introducing the accident insurance administrators’ expertise and knowledge into medical rehabilitation quality management strategies is highlighted. Further research on methodological aspects of the instrument as well as its content features is warranted. Starting points for modifications are outlined.

Schlüsselwörter

Rehabilitation - Qualitätssicherung - Screening - Unfallversicherung

Key words

rehabilitation - quality management - screening - accident insurance

Literatur

• 1 Morrison AS. Screening. In: Rothman KJ, Greenland S, Hrsg. Modern epidemiology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 1998: 499-518
• 2 Ogden J. Health psychology. Buckingham: Open University Press 1996
• 3 Woike JK. Screening. In: Kubinger K, Jäger RS, Hrsg. Schlüsselbegriffe der Psychologischen Diagnostik. Weinheim: Beltz 2003: 375-377
• 4 Cronbach LJ, Gleser GC. Psychological tests and personnel decisions. 2. Aufl. Urbana, IL: University of Illinois Press 1965
• 5 Kramer BS, Gohagan JK, Prorok PC. Hrsg. Cancer screening: Theory and practice. New York: CRC Press 1999
• 6 Kuller JA, Norton ME. Prenatal testing and screening: New frontiers, new challenges. Basel: Karger 2005
• 7 Boustani M, Peterson B, Hanson L, Harris R, Lohr K. Screening for dementia in primary care: A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.  Ann Intern Med. 2003;  138 927-937
• 8 Hall KS, Gao S, Emsley CL, Ogunniyi AO, Morgan O, Hendrie HC. Community screening interview for dementia (CSI ‘D’); performance in five disparate study sites.  Int J Geriatr Psychiatry. 2000;  15 521-531
• 9 Leitlinien Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik . Düsseldorf: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). 2000;  , verfügbar unter: http://www.awmf-leitlinien.de
• 10 Thomson RG, MacElroy H, Kazandjian VA. Maryland Hospital Quality Indicator Project in the United Kingdom: An approach for promoting continuous quality improvement.  Qual Health Care. 1997;  6 49-55
• 11 Yauk S, Hopkins BA, Phillips CD, Terrell S, Bennion J, Riggs MJ. Predicting in-hospital falls: Development of the Scott and White Falls Risk Screener.  J Nurs Care Qual. 2005;  20 128-133
• 12 Faller H. Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert.  Rehabilitation. 2005;  44 44-49
• 13 Streiner DL. Diagnosing tests: Using and misusing diagnostic and screening tests.  J Pers Assess. 2003;  81 209-219
• 14 US Institute of Medicine, Division of Health Care Services . Medicare: A strategy for quality assurance (Vol. 1). Washington, DC: National Academy Press 1990
• 15 Jäckel WH, Maier-Riehle B, Protz W, Gerdes N. Peer-Review: Ein Verfahren zur Analyse der Prozessqualität stationärer Rehabilitationsmaßnahmen.  Rehabilitation. 1997;  36 224-232
• 16 Farin E, Carl C, Jäckel WH, Rütten-Köppel E, Maier-Riehle B, Berghaus U. Die Weiterentwicklung des Peer-Review-Verfahrens in der medizinischen Rehabilitation.  Rehabilitation. 2004;  43 162-165
• 17 Neuderth S. Externe Qualitätssicherung durch Peer Review. Entwicklung und Evaluation eines Peer-Review-Verfahrens in den Kliniken zur Berufsgenossenschaftlichen Stationären Weiterbehandlung der gesetzlichen Unfallversicherung. Psychologie Bd. 48. Landau: Verlag Empirische Pädagogik 2004
• 18 Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung, Hrsg . Beurteilung klinischer Messgrößen des Qualitätsmanagements – Qualitätskriterien und -indikatoren in der Gesundheitsversorgung. Jena: Urban & Fischer 2001
• 19 Zorn U, Ollenschläger G. Qualitätsbestimmung in der medizinischen Versorgung – ein universelles Entwicklungsschema für Qualitätsindikatoren.  Z Ärztl Fortb Qualitätssich. 1999;  93 123-128
• 20 Staender S. „Incident Reporting” als Instrument zur Fehleranalyse in der Medizin.  Z Ärztl Fortb Qualitätssich. 2001;  95 479-484
• 21 O’Neil AC, Petersen LA, Cook F, Bates DW, Lee TH, Brennan TA. Physician reporting compared with medical-record review to identify adverse medical events.  Ann Intern Med. 1993;  119 370-376
• 22 Staender S, Kaufmann M, Scheidegger D. Critical incident reporting systems in anaesthesia. In: Vincent C, de Mol B, Hrsg. Safety in medicine. Oxford: Pergamon 2000: 65-82
• 23 Boshuizen H, Schmidt HG. On the role of biomedical knowledge in clinical reasoning by experts, intermediates and novices.  Cognitive Science. 1992;  16 153-184
• 24 Rikers R, Schmidt HG, Boshuizen H, Linsen G, Wesseling G, Paas F. The robustness of medical expertise: Clinical case processing by medical experts and subexperts.  Am J Psychol. 2002;  115 609-629
• 25 Mehrhoff F. Zurück in den Beruf nach Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten.  Rehabilitation. 1997;  36 84-91
• 26 Spier R, Leuftink D, Japtok HJ. Arzt und BG. 3. Aufl. Eppingen: Keppner 2004
• 27 Neuderth S, Vogel H, Mehrhoff F, Weber-Falkensammer H. Qualitätssicherung in den Kliniken zur Berufsgenossenschaftlichen Stationären Weiterbehandlung der Unfallversicherung.  Die BG. 2002;  2 72-79
• 28 Donabedian A. Evaluating the quality of medical care.  Milbank Q. 1966;  44 166-203
• 29 Donabedian A. Twenty years of research on the quality of medical care: 1964–1984.  Eval Health Prof. 1985;  8 243-265
• 30 Helou A, Schwartz FW, Ollenschläger G. Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung in Deutschland: Übersicht auf der Grundlage des Gutachtens „Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit” des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2000/2001.  Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2002;  45 205-214
• 31 Kawski S, Koch U. Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation in Deutschland: Entwicklungsstand und Perspektiven.  Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2004;  47 111-117
• 32 Grande G, Romppel M. Subjektive Qualitätskonzepte von Patienten in der Rehabilitation. In: Badura B, Iseringhausen O, Hrsg. Auf dem Weg zur integrierten Versorgung. Göttingen: Huber 2005: 215-230
• 33 Tismado DM, Adams JL, Liu H, Damberg CL, Chen W, Hu FA, Carlisle DM, Mangione CM, Kahn KM. What is the concordance between the medical record and patient self-report as data sources for ambulatory care?.  Med Care. 2006;  44 132-140
• 34 Tekkis PP, MacCulloch P, Steger AC, Benjamin IS, Poloniecki JD. Mortality control charts for comparing performance of surgical units: validation study using hospital mortality data.  BMJ. 2003;  326 786-788
• 35 Farin E. Die Anwendung Hierarchischer Linearer Modelle für Einrichtungsvergleiche in der Qualitätssicherung und Rehabilitationsforschung.  Rehabilitation. 2005;  44 157-164

1 In 6 Fällen wurden Maßnahmen in Kombination durchgeführt, in 6 weiteren Fällen handelte es sich um andere Rehabilitationsformen (z. B. psychosomatische Rehabilitation).

2 n=3 Fälle waren durch ihre Einbindung in die Verfahrenssteuerung im vorgegebenen Zeitraum für die Datenauswertung im Projekt nicht verfügbar, so dass effektiv 39 Fälle mit potenziellen Qualitätsmängeln zur Beurteilung durch die beratenden Ärzte zur Verfügung standen.

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