Subarachnoidalblutung in der Schwangerschaft bei Aneurysma der A. Ophthalmica – ein Fallbericht

Einleitung: Die Subarachnoidalblutung findet in ca. 80% der Fälle ihre Ursache in der Ruptur eines Aneurysmas. Als Risikofaktoren gelten neben Hypertonie und Rauchen auch Schwangerschaft und Geburt. Die Inzidenz einer Subarachnoidalblutung bei bestehendem Aneurysma ist in der Schwangerschaft um das 5-fache erhöht. Die Subarachnoidalblutung hat einen Anteil von 5–10% an den gesamten Todesursachen in der Schwangerschaft.

Nach einer Subarachnoidalblutung wird die ursprüngliche Lebensqualität nur von ca. der Hälfte der Patienten wieder erreicht. In der Schwangerschaft ist bei den oft schweren klinischen Folgen zusätzlich das Wohl des Feten zu berücksichtigen.

Fallbericht: Eine 29-jährige Patientin aus Tansania wurde aufgrund rezidivierender generalisierter Krampfanfälle in komatösem Zustand stationär im Klinikum Ludwigsburg aufgenommen. Im CT zeigte sich eine durch ein Aneurysma der A. ophthalmica rechts bedingte Subarachnoidalblutung. Da die nicht ansprechbare Patientin erst seit kurzer Zeit in Deutschland war, gab es keine Angaben zu Vorerkrankungen und zur Schwangerschaft.

Das Aneurysma wurde notfallmäßig operativ mittels Clipping versorgt. Erst postoperativ wurde eine intakte Schwangerschaft, sonographisch ungefähr der 29. Schwangerschaftswoche entsprechend sowie eine HIV-Infektion mit einer hohen Viruslast diagnostiziert. Eine antivirale Therapie wurde begonnen und eine fetale Lungenreife durchgeführt.

Aufgrund eines steigenden Hirndrucks wurde eine Kraniektomie durchgeführt. Im weiteren Verlauf wurde bei ausgeprägter Infektion eine Revision der Kraniektomiewunde notwendig. Die Patientin war die gesamte Zeit über komatös.

In der 31. Schwangerschaftswoche entwickelte die Patientin regelmäßige Wehen, und es bestand der Verdacht auf einen Blasensprung, so dass die Patientin auf die Intensivstation des Universitätsklinikum Mannheim verlegt wurde.

Hier wurde die Wehentätigkeit durch eine i.v.-Tokolyse gehemmt, ein Blasensprung konnte ausgeschlossen werden. Jedoch zeigte sich ein zunehmend pathologisches CTG (silente Oszillation mit variablen Dezelerationen), so dass bei Verdacht auf eine fetale Hypoxämie eine sekundäre Sectio caesarea unter antiviraler Therapie an der komatösen Patientin durchgeführt wurde.

Kindsdaten: Gewicht 1420g, Länge 39cm, APGAR 4/6/7

Das Kind wurde aufgrund von Anpassungsstörungen durch die Frühgeburtlichkeit intubiert und auf die Kinderintensivstation verlegt. Es wurde mit einer antiviralen Therapie begonnen. Im Verlauf zeigten sich eine kleine Hirnblutung und mehrfache Krampfanfälle, ansonsten entwickelte sich das Kind jedoch zeitgerecht und zeigte nach 2 Monaten nur noch leichte neurologische Defizite. Ein erster HIV-Test mittels PCR fiel negativ aus.

Die Patientin wurde postpartal aufgrund erneuter lokaler zerebraler Infektionen und erhöhtem Hirndruck zweimal revisionspflichtig. Insgesamt konnte nach zwei Monaten eine diskrete neurologische Zustandsbesserung erreicht werden.

Schlussfolgerung: Eine Subarachnoidalblutung in der Schwangerschaft mit den oft schweren klinischen Folgen erfordert eine intensive und interdisziplinäre Betreuung der Patientin und des Feten. Zunächst steht die Stabilisierung der Vitalparameter der Mutter im Vordergrund. Im weiteren Verlauf ist das pränatale und geburtshilfliche Management festzulegen. In dem beschriebenen Fall wurde das Vorgehen durch fehlende Informationen über die Patientin und ihre Schwangerschaft, den komatösen Zustand und die zusätzlich bestehende HIV-Infektion erschwert.