Abstract
Cardiovascular disease is the most common cause of death in the
western world and prevention is the key. Risk can be assessed by validated risk
scoring systems. However, about 40 percent of individuals are in the
intermediate risk group with a 10-year probability of a cardiovascular event
between 10 – 20 % and additional methods are needed
to further risk stratify these patients. The measurements of inflammatory
biomarkers have been suggested for better risk prediction, but did not enter
guidelines so far. Methods to examine arterial morphology and function have
been the focus of interest in the last decades. Electron beam
computertomography (EBCT) is a tool to measure the degree of calcification in
the coronary arteries and further risk stratify individuals. Non-invasive
methods have been introduced to examine arterial stiffness and endothelial
function. Arterial stiffness in the large arteries reflects compliance,
atherosclerotic disease leads to a loss of compliance that is correlated with
incident cardiovascular events. Microvascular function may be an early
indicator of end-organ damage. Flow-mediated dilation of the brachial artery
tests the reactivity of the endothelium to shear stress. Diseased vessels lose
their ability to generate nitric oxide, and the reduced or missing dilation can
be measured by ultrasound. Data on the cost-benefit ratio of the reviewed
methods are needed before general recommendations for the use in clinical
practice can be made.
Kernaussagen
Limitationen klassischer
Risikofaktoren
Ein Risikofaktor ist ein quantifizierbares Maß für
die Wahrscheinlichkeit, eine Erkrankung zu erleiden. Klassische Risikofaktoren
bilden dieses Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen unzureichend
ab. Insbesondere Patienten mit einem mittleren Risiko bedürfen einer
verbesserten Risikoeinschätzung, um die Prävention zu optimieren.
Systemische Biomarker des
kardiovaskulären Risikos
Der Nachteil der bisher untersuchten Biomarker ist jedoch
eindeutig, dass sie relativ unspezifisch sind. Inflammationsmarker wie CRP sind
nicht nur bei atheroskerotischen Prozessen erhöht, sondern auch bei vielen
anderen Veränderungen. Obwohl bisher nicht eindeutig nachgewiesen wurde,
dass Interventionen, die zu einer Erniedrigung von CRP führen, das
kardiovaskuläre Überleben verbessern, ist dieses Protein das erste,
dessen Messung bei Patienten mit mittlerem kardiovaskulärem Risiko zur
weiteren Risikoeinschätzung von der American Heart Association empfohlen
wird.
Arterielle Morphologie
Die Ermittlung der Kalziumlast durch eine CT und die
Quantifizierung anhand des Agatston-Score, kann die Risikoeinschätzung vor
allem bei Patienten mit mittlerem Risiko verbessern. Mit der Zahl der
klassischen Risikofaktoren steigt die Kalziumlast unmittelbar an, dennoch kann
man hierbei keine lineare Zunahme beobachten.
Die Indikation sollte aufgrund der Strahlenbelastung
möglichst eng gestellt werden. Insbesondere Patienten mit einem niedrigen
oder hohen kardiovaskulären Risiko haben einen eingeschränkten Nutzen
von der Untersuchung, da in den meisten Fällen keine Konsequenzen aus der
Untersuchung zu erwarten sind.
Nichtinvasive vaskuläre
Funktionsprüfung
Die Bestimmung der Endothelfunktion nutzt die Fähigkeit des
Endothels, bei ischämischer Stimulation Stickoxid zu bilden,
beispielsweise nach Stauung des arteriellen Blutflusses am Arm. Die Zunahme
der
Stickoxidkonzentration und die nachfolgende Gefäßdilatation
korreliert mit der Endothelfunktion.
Die Endothelfunktion ist ein Prädiktor des
kardiovaskulären Risikos. Die Messung ist abhängig von den
Untersuchungsbedingungen. Unterschiedliche Messorte, Nahrungsaufnahme, Rauchen,
Temperatur, Tageszeit u. a. können zu erhebliche Abweichungen der
Messwerte führen.
Die Fingerplethysmografie wird zur Messung des Volumenpulses
arterieller Endgefäße eingesetzt. Schon frühzeitig kann man so
Veränderungen in der Gefäßstrombahn der Mikrozirkulation
entdecken, da sich diese z. B. bei Hypertonikern oder Diabetikern
früher ausbilden als Dysfunktionen der größeren Arterien.
Bei der Messung der Differenz zwischen systolischem und
diastolischem Wert erhält man die Pulsamplitude. Dieser Wert ist ein
Prädiktor der kardiovasklulären Mortalität.
Ein weiterer Parameter der arteriellen Steifigkeit ist der
Augmentationsindex. An zentralen Arterien wird der initiale Druckanstieg rasch
von in der Peripherie reflektierten Druckwellen überlagert. Der
Augmentationsindex wird berechnet aus der Differenz des ersten systolischen
Druckgipfels und des höchsten systolischen Drucks, geteilt durch die
Pulsamplitude. Mit zunehmender Steifigkeit der Arterien kommt es zu einer
schnelleren Fortleitung und Reflektion der Pulswellen, sodass durch die
stärkere Überlagerung der Wellen der Augmentationsindex parallel mit
der PWV zunimmt.
Weitere wissenschaftliche Daten sind notwendig, bevor klare
Leitlinien zum Einsatz der neuen Methoden in der Primärprävention
veröffentlicht werden können. Für die meisten neuen Verfahren
steht der Nachweis der Kosteneffektivität noch aus.
