Diabetologie und Stoffwechsel 2008; 3 - A274
DOI: 10.1055/s-2008-1076421

Drei Jahre sozialmedizinische Nachsorge des Diabetes-Teams der Familienorientierten Nachsorge Hamburg SeeYou für Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes – eine erste Datensammlung zum Umfang der Nachsorge

A Bielstein 1, A Böhle 2, B Sonnenberg 3, S Siefert 3, B Heidtmann 2, R Lepler 2
  • 1Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Pädiatrische Diabetologie u. Endokrinologie, Nachsorgestiftung Hamburg 'SeeYou', Hamburg, Deutschland
  • 2Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Pädiatrische Diabetologie u. Endokrinologie, Hamburg, Deutschland
  • 3Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Nachsorgestiftung Hamburg 'SeeYou', Hamburg, Deutschland

Fragestellung: Das Erreichen der langfristigen Therapieziele Erhaltung der Gesundheit und soziale Integration hängt gerade in der pädiatr. Diabetologie erheblich von den fam. Ressourcen ab. Wie ist der zeitl./personelle Bedarf unseres psychosozialen Projektes Familienorientierte Nachsorge (FON), welche Profession ist wann nötig, wie ist es finanzierbar?

Methodik: Seit 2005 betreut die FON, Stiftung des KK Wilhelmstift, Familien mit an D.m. erkrankten Kindern u. Jgl. Das zertifiz. sozialmedizin. Nachsorgeteam (Casemanager) besteht aus Nachsorgeschwestern (2 Diabetesberater, 1 Kinderkrankenschwester), Sozialpädagogin(1) und koordinierender Kinderärztin/Diabetologin(1). Es erfolgt a)Übergangshilfe und b)Hilfe im Rahmen der Diabeteslangzeitbetreuung durch Hausbesuche, Telefonate, Schulung für Schule/KiGa, Begleitung zu Vernetzungspartnern (Familienberatungsstelle, Behörde). In Visiten wird das Vorgehen für den Pat. festgelegt und mit dem Diabetesambulanzteam abgesprochen.

Wir werteten die Inanspruchnahme der einzelnen Berufsgruppen, Besuche, Visitenzeit, Vor-/Nachbereitungszeit und anonym die Elternzufriedenheit für 2006 aus.

Ergebnisse: 2006 wurden 91 Familien aus HH und Randbezirken von SH betreut. 56 davon direkt nach der Diabetesmanifestation(DM).

Ziel: Übergang in den häusl. Alltag unterstützen und ungünstigen Verhaltensweisen vorbeugen.

Bei 35 stark psychosozial belasteten Familien wurde die Indikation für FON im Laufe der ambul. Langzeitbetreuung(LZ) des D.m. gestellt.

Gemeinsam mit den Familien prakt. Maßnahmen zur fam. Unterstützung, elterlichen Entlastung und zum besseren Umsetzen der Therapie erarbeiten.

Betreute Familien DM/LZ: durch Nachsorgeschwester 48/1, Sozialpäd. 0/26, beide 8/8, Arzt in Visiten und bei Formalien 56/35. Zeitl. Bedarf(Mittelwert pro Pat. in min)DM/LZ: Nachsorgeschwester: Vor-u. Nachbereitungszeit 27/38, Besuch 154/268, Visite 24/36, telefon. 17/35, Anzahl Besuche 2,6/4,0. Sozialpäd.: 0/189, mit Nachsorgeschwester 187/355. Laut Elternfragebogen sind >90% der Eltern (sehr) zufrieden mit der Art der Nachsorge.

Die FON wird zu fast 100% über Stiftungsgelder finanziert.

Schlussfolgerung: Das Konzept der sozialmed. Nachsorge bewährt sich, und die FON wird von den Familien gerne angenommen.

Die Übergangshilfe nach Manifestation erfolgt i.d.R. durch die Nachsorgeschwester allein, es wird mit geringem person. Aufwand eine hohe Elternzufriedenheit erreicht. Hilfe im Diabetesverlauf für Familien mit starker psychosoz. Belastung ist mit erhöhtem Aufwand im Casemanagement verbunden, es bedarf zunehmend des sozialpäd. Elements.

Die notwendigen, aber von den Krankenkassen bisher nicht getragenen sozialmed. Maßnahmen konnten über Stiftungsgelder geleistet werden. Es bleibt aber die Forderung, dass diese Hilfe in Anlehnung an das SGB V finanziert wird. Auswirkungen auf langfristig bessere Gesundheit sind zu erwarten, und sollten in weiteren Studien evaluiert werden.