Die Technik der transperitonealen laparoskopischen Nephrektomie (TLN) - experimentelle Grundlagen und erste klinische Erfahrungen

Zusammenfassung

Basierend auf einem abgestuften Trainingskonzept am geschlossenen Pelvi-Trainer, einer laparoskopischen Nephrektomie im Tiermodell (n = 11), durch Simulation der laparoskopischen Präparationstechnik bei offenen Nephrektomien (“Lap-tent”) und zeitlich limitierten laparoskopischen Lymphadenektomien vor radikaler Zystektomie/Prostatektomie wurde die laparoskopische Nephrektomie innerhalb von sechs Monaten in unserer Klinik eingeführt. In Flankenschnittlage werden nach Anlage eines Pneumoperitoneums drei Trokare plaziert: 10 mm periumbilikal (Port I), 12 mm subkostal (Port II) und 12 mm oberhalb der Spina iliaca (Port III). Die Optik wird in Port I eingeführt, das Peritoneum laterocolisch mit der Endo-Schere inzidiert und das Kolon nach medial abpräpariert. Nun werden zwei 5-mm-Trokare (Port IV und V) an der seitlichen Bauchwand parallel zu Port II und III eingeführt. Nach Clippen und Durchtrennung der V. ovarica (spermatica) wird der Harnleiter freipräpariert und abgesetzt. Der unter Zug nach lateral gehaltene Harnleiterstumpf erleichtert das Aufsuchen der Nierenstielgefäße. Die Nierenarterie(n) und -vene wird mit Hilfe des Endo-GIA (weißes Magazin), akzessorische Venen und kleinere Polarterien werden zwischen je zwei Clips durchtrennt. Anschließend wird die Niere samt Faszia Gerota von Nebenniere und Peritoneum abpräpariert. Die Bergung des Organs erfolgt mit einem speziell entwickelten Beutel (“Lapsac”), der an die Hautoberfläche extrahiert und die Niere nach digitalem Morcellement in 3-5 Teilen entfernt wird. Über Port III wird eine Zieldrainage eingelegt, bei Port II erfolgt eine Fasziennaht und die Kanäle werden durch Intrakutannaht verschlossen. Die Operationszeit lag bei den ersten sieben Fällen zwischen 180 und 285 Minuten, die Entlassung erfolgte am 5.-7. postoperativen Tag.

Abstract

Based on a step-by-step training concept using a closed “pelvi-trainer”, performing laparoscopic nephrectomy in the animal model (n = 11), simulating video-assisted preparation techniques during open nephrectomies (“lap-tent”) and performing time-limited laparoscopic lymphadenectomy prior to pelvic surgery (cystectomy, prostatectomy) the technique of laparoscopic nephrectomy was clinically introduced within a six months period. In the traditional kidney position three trocars are inserted after creation of a pneumoperitoneum: 10 mm periumbilical (port I), 12mm subcostal (port II), and 12 mm above the iliac spine (port III). The laparoscope is introduced via port I and after laterocolic incision with a pair of endo-scissors the colon is dissected away from the lateral wall. Thereafter two additional 5 mm trocars (port IV, V) are inserted into the lateral wall parallely to port II and III. Following clipping and dissection of the ovarian (spermatic) vein, the ureter is isolated and icised. Then the cranial part of the ureter is used as retractor exposing the renal hilus for dissection of the renal vessels. The renal artery(-ies) and vein are dissected by use of an Endo-GIA (white magazine) whereas accessory veins and smaller polar arteries can be clipped. Finally the kidney including Gerota's fascia is isolated from the adrenal and the upper peritoneum. Entrappment of the organ is performed with a specially designed bag (“lapsac”). The neck of the bag is brought out on to the surface of the abdomen (port II) allowing digitally morcellation and removal of the organ in 3-5 pieces. The fascia at the site of port II is closed, a drainage tube is inserted via port III, and all other small wounds are sutured intracutaneously. Total operative time ranged between 180 and 285 minutes in the first seven cases. Hospital discharge was on the fifth to seventh postoperative day.

Key words

Laparoscopy - Laparoscopic nephrectomy - Training - Organ-retrieval - Instrumentation