Retroperitoneale laparoskopische Nephrektomie (RLN) und andere retroperitoneoskopische Eingriffe - Technik und erste Ergebnisse

Zusammenfassung

Einer der Kritikpunkte an der laparoskopischen Nephrektomie bei benignen Nierenerkrankungen besteht in ihrem transperitonealen Zugang. Verschiedene Ansätze einer retroperitonealen laparoskopischen Nephrektomie scheiterten jedoch meist, da es auf Grund des festen retroperitonealen Bindegewebes nicht gelang, ein suffizientes Pneumoretroperitoneum aufzubauen. Dieser Artikel beschreibt eine hydraulische Dissektionstechnik mit einem speziellen Ballonkatheter bzw. einem Ballon-Trokar-System: Über eine kleine lumbodorsale Inzision wird ein Zugang zum Retroperitoneum geschaffen und nach digitaler Vorpräparation der Ballontrokar eingeführt, der je nach Patientengröße mit 500 bis 1200 ml warmer Kochsalzlösung geblockt wird. Der Ballontrokar besteht aus einem Latexballon, der über einen Fixationsgrip mit einer Metalltrokarhülse verbunden ist. Der Ballon wird über den Insufflationskanal geblockt, wobei aufgrund der Transparenz des Latexballons der hydraulische Dissektionsprozeß mit der über die Trokarhülse in den Ballon eingeführten Optik beobachtet werden kann. Der Blockung bleibt für 5 Minuten aufrechterhalten, um eine adäquate Blutstillung im Retroperitoneum zu gewährleisten. Nach Entfernung des Ballontrokarsystems wird der erste Arbeitskanal (12-mm-Port) eingeführt und über diesen ein Pneumoretroperitoneum aufgebaut. Sämtliche weiteren Trokare (2 × 5 mm Port, 1 × 10 mm Port) werden unter endoskopischer Sicht plaziert. Die hydraulische video-optisch kontrollierte Dissektionstechnik ermöglicht einen optimalen Aufbau eines Pneumoretroperitoneums auch bei Kindern. Wir haben diese Technik bisher komplikationslos im Rahmen von 39 retroperitoneoskopischen Eingriffen an Niere und Harnleiter (25 Nephrektomien, 4 Nierenbiopsien, 3 Nephropexien, 3 Nierenzystenmarsupialisationen, 2 Pyeloplastiken, 1 Ureterocutaneostomie und 1 Ureterolithotomie) erfolgreich einsetzen können. Im Vergleich zur transperitonealen laparoskopischen Nephrektomie (TLN) konnte durch den retroperitonealen Zugang die postoperative Morbidität (z. B. Analgetikaverbrauch) weiter gesenkt werden.

Abstract

One major criticism of laparoscopic nephrectomy for benign disease is that it requires a transabdominal approach. However, attempts at retroperitoneoscopy have mostly failed due to the inability to create an effective pneumoretroperitoneum because of the dense areolar tissue binding the fat in the retroperitoneum, which could not be broken down merely by pneumo-insufflation. This article describes a hydraulic dessection technique using a special balloon catheter or ballon-trocar-system. The retroperitoneum is approached via a small lumbodorsal incision and, after digital preparation of a small cavity, the balloon-trocar-sheath is inserted and blocked with 500-1200 cc of warm normal saline (according to the patient's size). The device consists of a latex-balloon affixed to a fixation-grip to a trocar-sheath. Thus, the balloon is inflated through the insufflation channel and, due to the transparency of the latex-balloon, it is possible to observe the hydraulic dissection with the telescope inserted inside of the balloon. Insufflation is maintained for 5 minutes to guarantee adequate hemostasis. After retrieval of the balloon the CO₂-insufflator is connected to the first trocar. All secondary trocars are placed under endoscopic control. The hydraulic dissection technique enables optimal creation fo an effective pneuoperitoneum even in children. We have used this technique for 39 retroperitoneoscopic procedures (25 nephrectomies, 4 renal biopsies, 3 nephropexies, 3 renal cyst marsupialisations, 2 pyeloplasties, 1 ureterocutaneostomy, 1 ureterolithotomy). Until now we have encountered no complications. Using the retroperitoneal access, we were able to further reduce the postoperative morbidity of the procedure (e.g. amount of analagesics) compared to transperitoneal laparoscopic nephrectomy (TLN).

Key words

Laparoscopic Nephrectomy - Retroperitoneoscopy - Laparoscopic Nephropexy - Laparoscopic Renal Cyst Marsupialisation - Laparoscopic Ureterocutanostomy - Laparoscopic Ureterolithotomy