Radikale Prostatektomie beim lymphogen metastasierten Prostatakarzinom?

Zusammenfassung:

Lymphknotenmetastasen des Prostatakarzinoms wurden als Zeichen einer systematischen Erkrankung angesehen, so daß eine lokale Behandlung, wie die radikale Prostatektomie, als inadäquat galt. Wegen der guten Ergebnisse der operativen Therapie trotz Lymphknotenmetastasen an der Mayo-Klinik und in einer jüngeren Arbeit von Frohmüller et al. (1995), wird der Wert der radikalen Prostatektomie unverändert diskutiert. In einer retrospektiven Studie wurde der Verlauf von 111 Patienten, bei denen zwischen 1976 und 1990 eine radikale Prostatektomie geplant war, überprüft. Bei 67 Kranken wurde die Operation durchgeführt, bei 44 Kranken wurde der Eingriff nach pelviner Lymphadenektomie wegen Metastasen abgebrochen. In der radikalen Prostatektomie-Gruppe erhielten 70,1% eine adjuvante Therapie (Androgendeprivation 39, Bestrahlung 6, Kombination 2), die restlichen Patienten wurden progreßgesteuert androgenopriv therapiert. In der Lymphadenektomie-Gruppe bestand die Primärtherapie in Hormongaben (33), Bestrahlung (4) oder Kombination (7). Nach einer mittleren Beobachtung von 4,8 Jahren konnten 108/111 Patienten nachuntersucht werden. In der radikalen Prostatektomie-Gruppe hatten 40,3% das Stadium pN₁ und 56,7% das Stadium pN₂, hingegen in der Lymphadenektomie-Gruppe nur 11,4% das Stadium pN₁, gegenüber 79,5% das Stadium pN₂. Die Operationsmortalität betrug 0. Schwere Komplikationen traten signifikant häufiger in der Prostatektomie-Gruppe auf. Der stadionäre Aufenthalt betrug median in dieser Gruppe 30 Tage, gegenüber 18 Tagen in der anderen Gruppe. Tumorspezifisch überlebten in der Prostatektomie-Gruppe nach 5 Jahren 87,5%, nach 10 Jahren 60,7% versus 50,3% und 20%in der Lymphadenektomie-Gruppe. Beim Vergleich der tumorspezifischen Überlebensraten für beide Gruppen im Stadium pN₂ zeigte sich kein statistisch zu sichernder Unterschied. Auch die niedrigeren Progressionsraten der radikalen Prostatektomie-Gruppe im Vergleich zu Lymphadenektomie-Gruppe nivellierten sich, wenn man eine Subgruppenanalyse für das Stadium pN₂ vornahm. Selbst der Zeitraum bis zur Lokalprogression war bei Beschränkung auf das Stadium pN₂ in beiden Gruppen statistisch nicht mehr unterschiedlich. Dem wurde bei einem Vergleich der meßbaren Parameter in einer multivariaten Analyse nicht widersprochen. Unter den Spätkomplikationen nach mehr als 6 Monaten gehen Inkontinenz und Anastomosenengen zu Lasten der Gruppe mit radikaler Prostatektomie. Die lokale Progression belastete vor allem die Patienten in der Lymphadenektomie-Gruppe. Entsprechend wurden in dieser Gruppe 1,57 Rehospitalisierungen/Patient notwendig im Gegensatz zu 0,7/Patient in der anderen Gruppe. Daraus ist abzuleiten, dß die positive Präselektion der Patienten mit radikaler Prostatektomie trotz Lymphknotenmetastasen für die vermeintlich besseren Ergebnisse gemessen an den Studienendpunkten: Zeit-bis-zur-Progression und Überlebensrate verantwortlich ist. Die verkürzte Lead-time bei den Patienten mit alleiniger Lymphadenektomie und konservativer Primärtherapie des Prostatakarzinoms dürfte vor allem für die verkürzte Progressionszeit verantwortlich sein. Die hieraus abgeleiteten günstigeren Lokalprogressionsraten nach radikaler Prostatektomie werden mit einer eingriffstypisch erhöhten Komplikationsdichte erkauft.

Abstract

Lymph-node metastases of prostate carcinoma are indicative of a systemic disease, thus a local treatment like radical prostatectomy is considered inadequate. However, due to the good results of surgery despite node-positive disease at the Mayo Clinic and as reported by Frohmüller et al. (1995), the value of radical prostatectomy is still under discussion. Retrospectively, 111 patients who were candidates for radical prostatectomy between 1976 and 1990 were studied. 67 patients had the operation, but in 44 patients the operation was discontinued after positive pelvic lymph-nodes were found. Following radical surgery 70.1% received an adjuvant therapy (androgen deprivation 39, irradiation 6, combination 2), the remaining patients received androgen deprivation at the time of progression. In the lymphadenectomy-only group the patients received hormonal therapy (33), irradiation (4) or a combination (7). After a mean follow-up of 4.8 years, 108/111 patients were re-examined. In the radical prostatectomy group 40.3% had stage pN₁, and 56.7% stage pN₂, however, in the lymphadenectomy group only 11.4% had stage pN₁ versus 79.5% stage pN₂. There were no postoperative deaths. Severe complications were significantly more common in the radical prostatectomy group. In the latter group, the median time of hospitalization was 30 days versus 18 days in the other group. Cancer-specific survival following radical prostatectomy was at 5 years 87.5%, at 10 years 60.7% versus 50.3% and 20% in the lymphadenectomy group. When comparing the cancer-specific survival rates for both groups in stage pN₂, there was no statistically significant difference. The lower progression rates following radical prostatectomy in comparison to lymphadenectomy-only almost equalized when a subgroup analysis for stage pN₂ was carried out. Even the time-to-local-progression of patients with stage pN₂ was not statistically different in both groups. In a multivariate analysis including measurable parameters this was confirmed. Incontinence and strictured anastomosis was a disadvantage following radical prostatectomy. In contrast, local progression was noticed mainly in patients following lymphadenectomy-only. Accordingly, in the latter group, 1.57 rehospitalizations per patient were necessary in contrast to 0.7 per patient in the other group. In essence, the positive preselection of patients subjected to radical prostatectomy despite lymph-node metastases explains the presumably better results when the time-to-progression or the survival rates are measured. The shortened lead-time for patients with lymphadenectomy only plus conservative primary therapy is probably responsible for the shorter time-to-progression. The favourable local progression rates after radical prostatectomy have to be weighed against the higher complication rate.

Key words:

Prostate cancer - Lymph-node metastases - Radical prostatectomy