Zuverlässigkeit und Fehlerquellen in einer klinischen Basisdokumentation - ein kritischer Erfahrungsbericht

Zusammenfassung

Seit dem 1. 1. 1985 wird an der orthopädischen Universitätsklinik Friedrichsheim/Frankfurt routinemäßig eine computergestützte medizinische Basisdokumentation durchgeführt. Neben den Patientenstammdaten werden sämtliche Daten zur Gewährleistung der Kriterien nach der Bundespflegesatzverordnung erhoben. Die Diagnosen werden zum einen im Klartext, zum anderen in einem modifizierten Eichlerschlüssel sowie nach der ICD 9 gespeichert. Dabei erfolgt die Umsetzung aus dem Eichlerschlüssel in den ICD 9 weitestgehend automatisch. In einer Untersuchung an 100 stationären Behandlungsfällen konnten folgende Erkenntnisse im Hinblick auf Fehlerquellen und Zuverlässigkeit gewonnen werden. Ohne zusätzliche interne Plausibilitätskontrollen lag die Fehlerquote bei der Identifikationsziffer, gebildet aus der Verschlüsselung des Nachnamens, dem Geburtsdatum sowie der Codierung des Geschlechtes bei 7%. Im Klartext wurden mit 1 Ausnahme sämtliche Diagnosen und alle Therapieformen korrekt wiedergegeben, wie sie aus dem Arztbrief zu entnehmen waren. Bei der Umsetzung in den Eichlerschlüssel fanden sich hingegen 7% Verschlüsselungsfehler. Auf die Ursache der unterschiedlichen Datenqualität wird hingewiesen. Bei weiteren Erhebungen, zum Beispiel zu Infektionsraten, ergaben sich zum Teil sehr hohe Fehlerquoten, überwiegend durch den Stationsarzt verursacht. Die Datenqualität wird dann durch die Ausnutzung von routinemäßig anfallenden Prozeßdaten gefördert, wenn sie Verwaltungsvorgänge steuern oder der innerärztlichen Kommunikation dienen, da sie dann handlungs- und entscheidungsrelevant werden und insofern auch unabhängig vom Zweck der Dokumentation zuverlässig sein müssen.

Abstract

Since 1. 1. 1985, computer-aided basic medical documentation has been routine at the University Orthopedic Clinic in Friedrichsheim, near Frankfurt. In addition to data on patient's histories, all data needed to satisfy the criteria of the Federal Directive on Operating Cost Rates are gathered. The diagnoses are stored in clear text, in a modified Eichler code, and according to ICD 9. Conversion from the Eichler code to ICD 9 is almost fully automated. In a study covering 100 hospitalized cases the following findings were obtained relating to sources of error and reliability: Without any additional in-house plausibility checks, the rate of error in the ID code, created by coding family name, date of birth, and sex, was 7%. In clear text all diagnoses except one and all forms of therapy were correctly reproduced as contained in the medical report. On the other hand, 7% of the conversions into the Eichler code contained errors. The reason for the difference in the quality of data is pointed out. In some of the other surveys, e.g., of infection rates, the rates of error were very high; most errors had been caused by the ward physicians. Data quality is enhanced by exploitation of routine process data when these control administrative procedures or are used for communication between physicians, since they then become relevant to actions and decisions and hence have to be reliable, regardless of documentation purposes.