Klinische, histopathologische und immunhistochemische Untersuchungen zur chronischen sialektatischen Parotitis im Kindes- und Jugendalter

Abstract

Chronic sialectatic parotitis (CSP) causes problems in differential diagnosis and therapy. CSP shows the typical clinical features of chronic recurrent parotitis and will be investigated histopathologically only after ultimative parotidectomy. The etiology and pathogenesis of these unspecific inflammations is still unknown. Therefore no causal therapy is available and a lot of different trials (sialogoga, gland massage, infrared light, antibiotics, antiphlogistics, Trasylol®, duct occlusion, duct ligation, gland denervation, radiotherapy) are not successful in the long run.
Material and method: The salivary gland registry of the University of Hamburg (1965-1996) contains 22 infants and juvenile patients showing very severe courses of CSP. These cases have been investigated clinical (ultrasound, sialography), histopathological (paraffin embedded sections, histomorphometry of the ectatic duct lumina) and immunohistochemical (CK-MNF, AKTIN, KiM4) in a retrospective study to research the pathogenesis of CSP.
Results: Recurrent and always very dolent parotid swelling occurs between the age of 3 and 14 years for the first time. The courses vary from 3 months until 25 years. Local findings as well as ultrasound and sialographic features allow no certain differentiation of chronic recurrent parotitis. Conservative therapy fails in each case and leads to the necessity of surgical treatment. Histopathological three different stages of development can be observed: Initial stages show regular lobular architectonic structure of the parotid gland parenchyme with duct ectasies surrounded by slight inflammation of lymphocytes and plasmacells. Advanced stages are characterized by an increase of periductal inflammation and the appearance of lymphfollicels. Nearly complete lymphatic transformation of the parenchyme with destruction of the lobular formation dominates the terminal "immunologic" stage. Some cases show multiple myoepithelial islands within this lymphatic stroma typically observed in benign lymphoepithelial lesions. Whether bacteria nor primary obstructive changes can be observed. The histomorphometric analyses of the average and maximal luminal duct diameters show marked increase of 39% respectively 46% from advanced to terminal stages of CSP. Therefore the pathognomonic duct ectasies seem to depend on the progredient inflammation and are not due to a hereditary malformation of the duct system. Immunohistochemical terminal stages show follicular lymphatic hyperplasia (KiM4) expressing overshooting humoral immune reaction of MALT.
Conclusion: Concerning the pathogenesis CSP corresponds to a immunopathological disorder of MALT and seems to be a prestage of benign lymphoepithelial lesion. Consequently important changes in the diagnosis and therapy of CSP lead to early histopathological investigation to differentiate the stage of inflammation. In stage III conservative parotidectomy should be carried out because spontaneous healing can not be expected. In contrast initial cases should be treated at first by glucocorticoids and immunosuppressives.

Zusammenfassung

Die chronische sialektatische Parotitis (CSP) stellt den behandelnden Arzt vor differentialdiagnostische und therapeutische Probleme. Die CSP läuft unter dem klinischen Bild der chronisch-rezidivierenden Parotitis ab und wird erst nach ultimativer Parotidektomie histopathologisch bestätigt. Die Ätiologie und Pathogenese dieser unspezifischen Entzündungsform ist nach wie vor ungeklärt, so daß ein kausaler Behandlungsansatz nicht zu Verfügung steht und folglich unterschiedlichste Therapieformen ohne dauerhaften Erfolg zur Anwendung kommen.
Material und Methode: Das Hamburger Speicheldrüsen-Register der Jahrgänge 1965 bis 1996 enthält 22 Patienten, bei welchen besonders schwere Verlaufsformen der CSP des Kindes- und Jugendalters histopathologisch untersucht werden konnten. Mit dem Ziel der Erforschung ihrer bislang unbekannten Ätiopathogenese konnte durch eine retrospektive klinische, histopathologische und immunhistochemische Studie der Ablauf der CSP exakt analysiert werden.
Ergebnisse: Klinisch treten rezidivierende und meist stark schmerzhafte Parotisschwellungen erstmalig zwischen dem 3. und 14. Lebensjahr auf, wobei sehr unterschiedliche Krankheitsverläufe von 3 Monaten bis zu 25 Jahren beobachtet werden. Histopathologisch lassen sich im Ablauf der Entzündung drei Entwicklungsphasen differenzieren: Ausgehend von einer initial geringen lymphoplasmazellulären Infiltration periduktal, kommt es in fortgeschrittenen Stadien zum Auftreten neugebildeter Lymphfollikel und schließlich in der immunologischen Endphase zur kompletten lymphatischen Transformation mit gelegentlicher myoepithelialer Proliferation, wie typischerweise bei der chronischen myoepithelialen Autoimmunsialadenitis (MESA) zu beobachten. Morphometrisch vollzieht sich im Ablauf der CSP eine Steigerung der mittleren und maximalen Gangdiameter um 39% bzw. 46%, so daß die pathognomonischen Gangektasien als eine direkte Folge des fortschreitenden Entzündungsprozesses und nicht als eine anlagebedingte Malformation des Gangsystems aufzufassen sind. Immunhistochemisch ergibt sich in weit fortgeschrittenen Entzündungsstadien der wesentliche Nachweis einer follikulären lymphatischen Hyperplasie als Ausdruck überschießend ablaufender humoraler Immunreaktionen des MALT-Systems.
Schlußfolgerung: Die CSP entspricht pathogenetisch einer immunpathologischen Erkrankung des MALT und stellt eine potentielle Vorstufe der Sjögren-Syndrom-assoziierten MESA dar. Hieraus leiten sich klinisch relevante Konsequenzen bezüglich der Diagnostik und vor allem der Therapie der CSP dahingehend ab, daß bei besonders schweren Verlaufsformen eine rechtzeitige histopathologische Untersuchung zur Festlegung des Entzündungsstadiums erfolgen sollte. Im Stadium III empfiehlt sich die operative Behandlung in Form einer fazialiserhaltenden Parotidektomie, zumal eine Spontanheilung nicht zu erwarten ist. Initiale Entzündungsstadien sollten demgegenüber primär durch Glukokortikoide und ggf. Immunsuppressiva behandelt werden.

Key words

Chronic parotitis - histopathology - childhood and adolescence - immunopathology

Schlüsselwörter

Chronische Parotitis - Histopathologie - Kindes- und Jugendalter - Immunpathologie