Critical Incident Reporting System in der Chirurgie

In deutschen Krankenhäusern werden Fehler als ein individuelles Versagen betrachtet, für das ein Verantwortlicher identifiziert werden muss, dem anschließend Sanktionen drohen. Allgemein wird zwar gefordert, aus Fehlern zu lernen, vielerorts gilt aber unverändert die Maxime, dass man am besten aus den Fehlern lernt, die andere begehen.

Erfreulicherweise wird das Risiko medizinischer Behandlungen zwar weiter gesehen, es wird jedoch nicht mehr fatalistisch als unveränderbar hingenommen. Insbesondere das Eingeständnis, dass in der Chirurgie Fehler geschehen, markiert eine neue Epoche in der Wahrnehmung der immanenten Risiken unseres Faches. In diesem Zusammenhang ist das zunehmende Interesse am Critical Incident Reporting System (CIRS) zu sehen. Critical Incident Reporting Systems sind freiwillige Fehlermeldesysteme, die im Rahmen des Risikomanagements Hinweise zu Fehlerarten und Fehlerentstehung liefern. Das Interesse an einer Einführung eines CIRS ist groß, aber viele stellen sich auch die Frage, wie sich dieses Vorhaben Erfolg versprechend realisieren lässt.

Aus unserer Erfahrung heraus lässt sich unter Berücksichtigung der Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit e. V. ein CIRS zuverlässig in die Klinik einführen. Ob hierbei ein krankenhausweites oder abteilungsweites CIRS installiert wird, ist unserer Ansicht nach abhängig von der Größe der Einrichtung und von dieser wiederum die zu gewährleistende Anonymität. Richtig eingesetzt liefert CIRS viele Informationen, die zu einer Reduktion von Risiken in der Chirurgie führen.

Quellenangaben

• 1 Reason J. Human error: model's and management.  BMJ. 2000;  320 768-770

Zum Weiterlesen und Vertiefen

• 2 Althof W. Fehlerwelten. Vom Fehlermachen und Lernen aus Fehlern. Opladen; Leske und Budrich 1999
• 3 Domínguez Fernández F, Kolios G, Schlosser K. et al . Einführung eines Critical Incident Reporting System in einer chirurgischen Universitätsklinik. Was kann kurzfristig erreicht werden?.  Dtsch Med Wochenschr. 2008;  133 1229-1234
• 4 Schrappe M. Patientensicherheit und Risikomanagement.  Med Klin. 2005;  100 478-485
• 5 http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de
• 6 http://www.jeder-fehler-zaehlt.de
• 7 http://www.med.uni-marburg.de/d-einrichtungen/allgemeinchir/standards
• 8 WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems – from information to action. www.who.int/patientsafety/events/05/Reporting_Guidelines.pdf .