Schizophrenie - Hirnentwicklungsstörung oder degenerativer Hirnprozess?

Zusammenfassung

In den letzten 2 Jahrzehnten wird die Schizophrenie zunehmend als Hirnentwicklungsstörung (HES) angesehen. Hierfür werden u. a. prämorbide Persönlichkeitsstörungen und somatische Symptome, mit bildgebenden oder neurohistologischen Verfahren erhobene pathologische Hirnbefunde und fokale kortikale Dysplasien diskutiert. Argumente für die eine oder andere Hypothese werden diskutiert. Prämorbide Persönlichkeitsstruktur und Verhaltensauffälligkeiten müssen von den Vorläufersyndromen (Prodrome und Vorpostensyndrome [2] [3] [41] [56]), die der psychotischen Erstmanifestation viele Jahre vorangehen, unterschieden werden. Nur bei einem Teil der Patienten, die später an einer Schizophrenie erkranken, finden sich eine prämorbid abnorme Persönlichkeitsstruktur. Erklärungen, warum sich die Erkrankung, sollte es sich um eine HES handeln, erst im Erwachsenenalter oder in der Adoleszenz klinisch manifestiert, bleiben spekulativ. Als Hinweis für eine HES wird angeführt, dass die Ventrikelerweiterungen bereits bei Auftreten der positiven Symptomatik vorhanden seien und im weiteren Verlauf nicht fortschreiten. Sollte aber eine HES für die Erweiterung der Ventrikel verantwortlich sein, müssten, da Hirngewebe verlorengeht, bevor das Wachstum des Gehirns abgeschlossen ist, Schädelvolumen und Kopfgröße vermindert sein, was bei Schizophrenien nicht zutrifft [45]. Außerdem liegt der eigentliche Erkrankungsbeginn der Schizophrenie (mit Prodromen und Vorpostensyndromen) mehrere Jahre vor der psychotischen Erstmanifestation. Verlust oder Verringerung der zerebralen Asymmetrie, ein Cavum septi pellucidi oder eine Dysgenese des Corpus callosum, die für eine HES herangezogen werden, sind nur bei einer geringen Anzahl schizophrener Patienten zu beobachten und nicht häufiger als in der Durchschnittsbevölkerung [13]. Kontrovers diskutiert wird auch die Frage der Bedeutung von Geburtskomplikationen und viralen Infektionen [2] [19] [20]. Versuche, als Entwicklungsstörung aufgefasste Hirnbefunde mit klinischen Subgruppen zu korrelieren, waren nicht sehr erfolgreich; dies gilt auch für eine Subgruppe, die durch männliches Geschlecht, frühen Beginn und sporadisches Auftreten charakterisiert ist. Nur ein bestimmter psychopathologischer Remissionstyp mit der Komponente eines irreversiblen reinen Defektsyndroms kann mit einer bestimmten Hirnveränderung korreliert werden [2] [8] [12] [24] [25] [42] [52]. Die Bonner Schizophrenie-Langzeitstudie mit dem Ausgang in unterschiedliche Residualsyndrome ergab Hinweise, dass die Schizophrenie sicher kein neurodegenerativer Prozess im üblichen Sinne ist. 78 % der Patienten zeigen keine vollständige Remission; die Erkrankung verläuft nur 5 - 10 Jahre lang progredient; selbst chronische schizophrene Defektpsychosen können noch nach jahrzehntelangem Verlauf auf nichtpsychotische reine Defizienzsyndrome remittieren; andererseits kommt es in 15 % nach jahrelang remittierendem Verlauf noch zu einer Progredienz; schließlich besteht keine Korrelation zwischen Verlaufsdauer und Ausgang [2]. Schizophrenie ist keine kontinuierlich fortschreitende Erkrankung i. S. eines primären neurodegenerativen Prozesses ist, vielmehr eine in kurzen Zeiträumen fortschreitende und danach zu einem Stillstand kommende Störung [13] [45]. Die Auffassung der Schizophrenie als Entwicklungsstörung gilt nur für eine relativ kleine Teilgruppe. Es gibt Analogien zu bestimmten organischen Hirnerkrankungen, z. B. den „Vorzeitigen Versagenszuständen” von Beringer und Mallison [36] s. a. [37]. Die Deutung der Hirnbefunde bei einem Teil der Schizophrenien als „vorzeitige, lokal betonte Altersinvolution” (Raymond) erscheint plausibel.

Abstract

In the last two decades schizophrenia is viewed increasingly as a neurodevelopmental (ND) disorder; as indicators are discussed f. e. premorbid personality, behaviour anomalies, premorbid somatic signs, deviations shown by brain imaging methods, neuropathological findings or neuropsychological deficits. Premorbid personality and behaviour anomalies have to be distinguished from precursor syndromes (prodromes and outpost syndromes [2] [3] [41] [56]), preceding the first psychotic episode many years. Moreover, only a minority of patients, later developing schizophrenia, reveal abnormal premorbid personality traits. Explanations why clinical expression of the disorder is delayed until adult life or at least adolescence, remain speculative. Findings of neocortical and limbic maldevelopment, e. g. in parahippocampal cortex [4], are hitherto not yet conclusive. As an argument for the ND hypothesis is claimed that ventricular enlargement already is present at the onset of positive symptoms and does not progress on follow-ups. But, if a ND disorder would have caused the ventricular enlargement, cranial volume and head size must be decreased, what is not the case in schizophrenia. Furtheron, there are findings of progressive increase in ventricular size and also of gliosis, especially in subcortical and periventricular areas [45]. Anomalies of cerebral asymmetry; also distinct ND brain anomalies such as cavum septi pellucidi or dysgenesis of corpus callosum do not occur more frequently than expected in schizophrenia [13]. As to the rate of obstetric complications (OCs) and viral infections sufficiently reliable data are missing; the great majority of schizophrenics have no OCs. Altogether, attempts to correlate brain findings, regarded as expression of an aberrant brain development with clinical subgroups of schizophrenia, were not very successful. This is also valid for ND concepts confined to male, early onset or sporadic schizophrenias [22]. Only a distinct psychopathological remission type with the component of an irreversible pure dynamic-cognitive deficiency can be correlated with distinct brain imaging changes [2] [8] [12] [24] [25] [42] [52]. There are associations between brain imaging and psychopathological findings and also between the progression of neuroradiological and psychopathological changes [7] [11]. The investigation of the long-term course of schizophrenia with progression to different residual syndromes has shown some hints that schizophrenia certainly is not a neurodegenerative process in the usual sense, but may be a special neuroregressive illness in the majority of cases. Data, relevant for this assumption are, that the disorder in 78 % shows no full remitting courses; that the progression concerns only 5 until 10 years after onset; that chronic defect psychoses can remit still after decades of course to non-psychotic pure deficiency syndromes; that some cases (15 %) can progress even after years and decades of remitting course and, finally, that altogether no correlation exists between the duration of course and outcome [2]. The data prove that schizophrenia is not an illness progressing continuously over the whole lifelong course in the sense of a primary neurodegenerative process, but rather a disorder, progressing transiently in brief stages and afterwards coming to a standstill [13] [45]. That schizophrenia is not neurodegenerative in the traditional sense, does not mean that it is a ND disorder. This applies only to a small subgroup, while the assumption of a non-ND subgroup with an only transitory, in short periods advancing special regressive brain process seems to be plausible. There are analogies to organic brain disorders [36] [37]. Hence ensues the interpretation of the brain findings in a subgroup of schizophrenia as “premature, locally accentuated involution of advanced age” [12] [40]. The argument that at time of the first psychotic episode the brain changes already have developed without progressing in the further course, can be refuted by neuropsychiatric observations in brain atrophic processes and the knowledge of the true onset of schizophrenia with prodromes and outpost syndromes several years before the first psychotic manifestation with positive symptoms.

Schlüsselwörter

Indizien für gestörte HE - Argumente für degenerativen Hirnprozess - Primärpersönlichkeit, Prodrome, Vorpostensyndrome - Neuroradiologische Befunde - Langzeitverlauf der Schizophrenie

Key words

indicators ND hypothesis - arguments for degenerative brain process - premorbid personality, prodromes, outpost syndromes - brain imaging findings - long terms course of schizophrenia

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