Analgesie und Hämodynamik unter 8 μg/kg Clonidin epidural zur Schmerztherapie nach großen abdominellen Eingriffen

Zusammenfassung

Ziel der Studie: Charakterisierung des Kreislaufverhaltens nach hochdosierter epiduraler Gabe von Clonidin zur postoperativen Analgesie und Ableitung von Therapievorschlägen für die manchmal zu beobachtende Kreislaufinstabilität.

Methodik: Untersucht wurden 20 Patienten mit großen Eingriffen an Pankreas, Magen oder infrarenaler Aorta. Die Narkose wurde als kombinierte Epidural-/ Inhalationsanästhesie mit Bupivacain 0,25 %, Enflurane, Lachgas/Sauerstoff, Fentanyl 0,1 mg und Pancuronium durchgeführt. Die postoperative Analgesie wurde während der ersten 12 postoperativen Stunden mit Morphin 50 μg/kg in 10 ml NaCl 0,9 % durchgeführt; bei Schmerzen > = 5 Punkte auf der VAS nach > 12 h postoperativ wurde Clonidin 8 μg/kg über einen thorakalen Epiduralkatheter (T9-T12) injiziert und die Schmerzintensität (Selbstbeurteilung durch den Patienten mittels visueller Analogskala) und die Hämodynamik (invasive Druckmessung, Pulmonalarterienkatheter) während 60 min in zehnminütigen Intervallen bestimmt.

Ergebnisse: Die Reduktion des VAS-Scores von 6 Punkten betrug 50 % nach 20 Mnuten und 100 % nach 60 Minuten. Es kam zu einem signifikanten Abfall von Herzfrequenz (87 + 11 (t₀), 74 ± 10 min^-1(t₆₀)), arteriellem Mtteldruck (97 ± 17 (t₀), 72 ± 15 mmHg (t₆₀)) und Herzminutenvolumen (8,7 ± 1,3 (t₀), 7,0 ± 1,31 · min^-1 (t₆₀)) (alle p < 0,001) bei im wesentlichen stabilem Schlagvolumen und fehlender Veränderung des systemischen Gefäßwiderstandes. Auch die Füllungsdrucke ZVD und PCWP blieben stabil. Bei 9 Patienten unterschritt der MAP 60 mm Hg; 6 dieser Patienten reagierten auf Gabe eines Kolloids (500xml Hydroxyethylstärke, > = 2 ml/kg-min), die übrigen drei Patienten benötigten die einmalige Zufuhr eines betamimetischen Katecholamins (Theodrenalin/Cafedrin, Akrinor^®). Die wesentlichen hämodynamischen Veränderungen traten innerhalb der ersten 20 Minuten ein.

Schlußfolgerung: Der analgetische Effekt nach 8 μg/kg Clonidin tritt rasch ein und ist ausgeprägt. Der Druckabfall ist durch Abnahme der Herzfrequenz bedingt und entsprechend zu therapieren. Der Einsatz eines reinen Vasopressors erscheint wegen des gegenüber dem Ausgangswert unveränderten, normalen peripheren Gefäßwiderstandes nicht sinnvoll.

Summary

Objective: To characterise the haemodynamic profile after epidural injection of high-dose clonidine for postoperative pain management and to establish recommendations for the therapy of haemodynamic instabilities.

Design: 20 patients with major surgery on pancreas, stomach or infrarenal aorta took part in the study. Anaesthesia was a combined epidural/inhalational regimen with bupivacaine 0,25 %, enflurane, oxygen/nitrous oxide, fentanyl 0,1 mg and pancuronium. Postoperative analgesia consisted of morphine 50 μg/kg in 10 ml NaCl 0,9 % for the first 12 postoperative hours; if pain >=5 points on the VAS occurred after > 12 h postoperatively clonidine 8 μg/kg in 10 ml NaCl 0,9 % was injected epidurally and the pain intensity (self-assessment by the patient using the visual analog scale) and circulation (invasive pressure monitoring, pulmonary artery catheter) was monitored for 60 minutes in ten minutes intervals.

Results: The reduction of the initial VAS score of 6 was 50 % after 20 minutes and 100 % after 60 minutes. We observed a significant decline in heart rate (87 ± 11 (to), 74 ± 10 min^-1 (t₆₀)), mean arterial pressure (97 ± 17 (t₀), 72 ± 15 mmHg (t₆₀)) and cardiac output (8,7 ± 1,3 (t₀), 7,0 ± 1,31 · min^-1 (t₆₀)) (all p < 0,001) and no change of systemic vascular resistance. Filling pressures (CVP and PCWP) remained stable. In 9 patients the mean arterial pressure fell below 60 mmHg (always within the first 40 min); 6 of these patients responded to infusion of a colloid (500 ml of hydroxyethyl starch at > = 2 ml/kg-min) whereas the other 3 patients needed a bolus injection of a betamimetic catecholamine (theodrenaline/cafedrine, Akrinor^®).

Conclusion: Epidural clonidine 8 μg/kg causes rapid and intense analgesia. Haemodynamic instability is a consequence of a drop in heart rate and has to be treated accordingly. The application of a pure vasopressor does not seem to be indicated taking in account the fact that the total peripheral resistance remains unchanged and in the normal range.