Fleckige Veränderungen der weißen Substanz im kranialen Computer- und Magnetresonanztomogramm - Bedeutung für die (Differential-)Diagnose der Demenz vom Alzheimer-Typ und der vaskulären Demenz

Abstract

With the advancement of technical progress, especially with respect to magnetic resonance imaging, patchy cerebral white matter lesions (WML) are being found with increasing frequency. The (differential) diagnosis between the two main dementias of old age, (senile) dementia of the Alzheimer type ([S]DAT) and vascular dementia (VD) is made more frequently in favour of the latter, since the detection of WML leads to support a vascular origin for dementia. The present article reviews the literature concerning X-ray computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) in these disorders. For comparison purposes some methodological problems must be taken into account including different scoring systems for WML severity, differences in imaging techniques and in the criteria for the selection of patients and controls. A great number of studies demonstrates a strong association of frequency and severity of WML with increasing age and presence of cerebrovascular risk factors such arterial hypertension. Some studies revealed an association with neuropsychiatric deficits including gait disorders, urinary incontinence, affective lability and reduced attention and information processing speed. In CT studies, about 30 % of patients with (S)DAT had WML but 36-88 % in MR studies; However, only few studies controlled for the presence of cerebrovascular risk factors. More recent studies - with improved techniques - revealed a higher frequency of (slight or moderate) WML in the (S)DAT group compared to controls. The prevalence of WML in VD patients was 75-97% in CT studies and about 100% in MR studies. Therefore, without the presence of WML, the diagnosis of VD is currently in doubt. A number of in vivo investigations proved consistently - and with different methods - that cerebral blood flow was reduced in WML regions. As shown in some studies the neuropathologic correlates of WML have in common that the relative tissue water content is increased: This includes inflammation, gliosis, complete and incomplete infarctions, dilation of the perivascular (Virchow-Robin) spaces with myelin atrophy. Thus the finding of WML in watershed areas can be understood. Three case reports serve to illustrate the problems pointed out. In conclusion, the occurrence of WML is an unspecific finding which is observed in up to 50 % of the elderly. Diagnostic classification as "vascular lesions" or signs of "vascular encephalopathy" or VD based on CT or MRI alone, should not be made.

Zusammenfassung

Fleckige Veränderungen der weißen Substanz (WSL) werden mit zunehmendem technischen Fortschritt insbesondere in der Kernspintomographie häufig nachgewiesen. In der (Differential-)Diagnose der zwei häufigsten Demenzformen im höheren Lebensalter, der (senilen) Demenz vom Alzheimer-Typ ([S]DAT) und der vaskulären Demenz (VD) führt ihr Nachweis damit vermehrt zur Annahme einer vaskulären Ursache der Demenz. Der vorliegende Artikel stellt die dazu bisher, vorliegenden computertomographischen (CT) und magnetresonanztomographischen (MRT) Arbeiten in Form einer Übersicht dar. Als methodische Probleme stellen sich unterschiedliche Schweregraddefinitionen für die WSL, uneinheitliche Meßtechniken sowie Probleme der Probandenselektion dar. Eine Vielzahl von Studien zeigt, daß die Häufigkeit und Ausprägung von WSL stark mit dem Alter und mit dem Vorliegen zerebrovaskulärer Risikofaktoren assoziiert sind, hier vor allem mit dem arteriellen Hypertonus. Einige Studien wiesen auch eine Assoziation zu neurologisch-psychiatrischen Defiziten nach, z.B. Gangstörungen, Inkontinenz, affektiver Labilität und einer Reduktion von Aufmerksamkeit und Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit. Bei Patienten mit (S) DAT fand sich in CT-Studien eine WSL-Häufigkeit von ca. 30 %, in MRT-Studien von 36-88%, wobei nur in wenigen Studien Patienten bzw. Kontrollen mit zerebrovaskulären Risikofaktoren ausgeschlossen wurden. Neuere, methodisch sorgfältigere Arbeiten zeigen eine höhere Prävalenz von (leichten bis mäßigen) WSL in den (S)DAT-Gruppen als in den Kontrollgruppen. Patienten mit VD zeigten WSL in CT-Studien in 75-97%, in MRT-Studien in nahezu 100%, so daß heute bei Fehlen von WSL die Diagnose einer VD bezweifelt werden muß. In mehreren In-vivo-Untersuchungen konnte konsistent mit verschiedenen Methoden nachgewiesen werden, daß WSL Zonen reduzierter Hirndurchblutung sind. Mehrere neuropathologische Arbeiten wiesen die verschiedenen Korrelate für WSL nach, die gemeinsam haben, daß es zu einem relativen Wasseranstieg im Gewebe kommt: entzündliche Veränderungen, Gliosen, komplette und inkomplette Infarkte, Erweiterungen der perivaskulären (Virchow-Robin-)Räume mit konsekutiver Myelinatrophie. Die Lokalisation der WSL in funktionellen Wasserscheidenregionen wird damit verständlich. An drei Fallbeispielen werden die genannten Probleme dargestellt. Insgesamt sind WSL ein unspezifischer Befund, der im MRT im Alter in bis zu 50 % auftritt. Eine diagnostische Zuordnung als ,,vaskuläre Enzephalopathie" oder ,,vaskuläre Demenz'' nur aufgrund des CTs oder MRTs ist nicht zulässig.