Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz

Abstract

The incidence of congestive heart failure (CHF) is increased and the prognosis decreased in the presence of diabetes mellitus. CHF treatment of diabetics does not differ from non-diabetics although the recommendations are only evidence level C, as they are mainly based on subgroup analyses of major controlled trials. However, these subgroup analyses indicate comparable benefits of diabetics with CHF from e. g. ACE inhibitors and beta-blockers. Likewise, similar recommendations apply for diabetics with CHF in regard to AICD implantation and cardiac resynchronization therapy.

The antidiabetic treatment in patients with CHF has some limitations. The role of sulfonylurea drugs with regard to adverse cardiac events remains unclear. Several studies indicate a decreased rate of major adverse events by biguanide medication, whereas therapy with insulin seems to increase mortality risk of patients with CHF. However, this may be rather due to different stages of diabetes than due to a specific effect of the respective drug. Glitazones should be given only in patients in NYHA-class I and II, since these drugs may lead to fluid retention and thus increase the risk of worsening of CHF. Rosiglitazone is not suitable for patients with ischemic heart disease.

As diabetes mellitus is frequently accompanied by renal failure, kidney function should be tightly controlled. This is particularly important for the antidiabetic treatment in order to avoid an increased risk of hypoglycemia. The pharmacokinetic and -dynamic properties of nearly all antidiabetic drugs change in patients with renal failure. Biguanides are contraindicated, whereas the dose of most other drugs should be adapted. However, gliquidone und repaglinide are suitable even in patients with marked renal failure. Experience with glitazones is limited. Therapy with short acting insulin is useful in higher stages of renal insufficiency.

Kernaussagen

• Prävalenz und Inzidenz von Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz nehmen in den Industrieländern zu. Der Diabetes mellitus zählt zu den wesentlichen Risikofaktoren für eine Herzinsuffizienz (Stadium A nach ACC/AHA). Er verschlechtert die Prognose vor allem einer ischämisch bedingten Herzinsuffizienz erheblich.

• Die medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz richtet sich auch beim Diabetiker nach den aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften. Bezüglich der prognostischen Wirksamkeit der Therapiestrategien (unter anderem ACE-Hemmer, Sartane und Betablocker) liegen evidenzbasierte Ergebnisse aus einem reinen Kollektiv von Diabetikern mit einer Herzinsuffizienz bislang nicht vor; daher entsprechen die Empfehlungen zur Herzinsuffizienztherapie beim Diabetiker lediglich Evidenzgrad C. Trotzdem sollten Diabetikern mit einer Herzinsuffizienz ACE-Hemmer (bzw. Sartane) und Betablocker nicht vorenthalten werden. Der prognostische Nutzen einer lipidsenkenden Therapie mit einem Statin ist für Diabetiker mit Herzinsuffizienz nicht hinreichend geklärt.

• Bei gegebener Indikation profitieren herzinsuffiziente Diabetiker von einer AICD-Implantation und einer kardialen Resynchronisationstherapie.

• Die antidiabetische Therapie des herzinsuffizienten Patienten beinhaltet einige Einschränkungen. Die Bedeutung der Sulfonylharnstoffe für kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz lässt sich nicht abschließend beurteilen. Nach den vorliegenden Studien ist der Einsatz von Biguaniden mit einer verbesserten, die Behandlung mit Insulin z. T. mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert. Da diese Ergebnisse nicht auf randomisierten Therapiestudien beruhen, spiegeln sie wohl eher das Stadium des Diabetesverlaufs als das kardiovaskuläre Risiko der eingesetzten antidiabetischen Substanz wider. Wegen des hohen Risikos einer vermehrten Flüssigkeitsretention und der potenziellen klinischen Verschlechterung einer Herzinsuffizienz sollten alle Glitazone bei Diabetespatienten nur im NYHA-Stadium I und II eingesetzt werden und engmaschige klinische Kontrollen erfolgen. Rosiglitazon ist bei ischämischer Herzerkrankung kontraindiziert.

• Da Diabetiker häufig eine Nierenfunktionsstörung aufweisen, ist die Nierenfunktion bei der Behandlung besonders zu berücksichtigen, um das Risiko von Hypoglykämien nicht zu erhöhen. Eine Einschränkung der Nierenfunktion führt zu Veränderungen der Pharmakokinetik und -dynamik fast aller Antidiabetika. Kontraindikationen bestehen für Biguanide; Dosisanpassungen sind für die meisten oralen Antidiabetika erforderlich. Lediglich Gliquidon und Repaglinid können auch bei höhergradiger Niereninsuffizienz gegeben werden. Für die Glitazone liegen nur sehr begrenzte Beobachtungen vor. Eine bessere Steuerbarkeit der Diabeteseinstellung ist bei nachlassender Nierenfunktion in der Regel durch kurzwirksame Insuline erreichbar.

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