Systemischer Lupus erythematodes als Begleiterkrankung einer refraktären Autoimmunhepatitis

Einleitung

Leberbefunde bei SLE. Eine mögliche Mitbeteiligung der Leber im Rahmen eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) ist lange bekannt. Als ein charakteristischerweise betroffenes Organ, insbesondere bei einer Erstmanifestation eines SLE, gilt die Leber jedoch nicht [1]. In einer retrospektiven Studie mit 238 SLE-Patienten zeigten sich allerdings gehäuft Zeichen von Lebererkrankungen: Hepatomegalie (39 %), Ikterus (24 %), erhöhte Leberwerte oder pathologische histologische Befunde (21 %) [2]. In neueren, wenn auch kleineren Studien finden sich vermehrt Hinweise auf eine Hepatitis als typische Manifestation eines Lupus erythematodes (5 von 11 SLE-Patienten mit schwerer Lebererkrankung im Sinne einer Child-B- oder -C-Zirrhose [3]).

Der Schweregrad und das histologische Bild einer Lupus-assoziierten Hepatitis können erheblich variieren [2]. Am häufigsten lässt sich eine milde, periportal betonte Hepatitis ohne ausgedehnte Nekrosen nachweisen [4]. Bei den meisten Patienten hat eine Leberwerterhöhung im Rahmen eines SLE keine klinische Relevanz. Steatohepatitiden oder eine granulomatöse Hepatitis im Rahmen eines SLE können ebenfalls vorkommen [2] [5].

Von einem Lupus erythematodes sind häufig junge Frauen betroffen. Die Erkrankung kann multiple Organe (Haut, Nieren, Knochenmark, Gelenke) befallen; die Diagnose wird anhand klinischer und serologischer Parameter gestellt (Tab. [1]).

Tabelle 1 ACR-Kriterien zur Klassifikation des systemischen Lupus erythematodes 1. Schmetterlingserythem 2. Diskoider Lupus 3. Photosensibilität der Haut 4. Oronasale Ulzerationen 5. Arthritis (nichterosiv, zwei oder mehr periphere Gelenke) 6. Serositis (Pleuritis oder Perikarditis) 7. Renale Funktionsstörung (persistente Proteinurie oder Zellen im Urin) 8. Neurologische Störungen (Krampfanfälle, Psychosen) 9. Hämatologische Veränderungen (Zytopenien) 10. Immunologische Veränderungen (Anti-DNA, Anti-Sm- oder Anti-Phospholipid-Antikörper) 11. Antinukleäre Antikörper Das Erfüllen von 4 oder mehr Kriterien (simultan oder zeitlich versetzt) stellt die Diagnose systemischer Lupus erythematodes.Die Kriterien, die bei unserem Patienten vorhanden waren, sind kursiv gesetzt.

Autoimmunhepatitis Typ 1. Die Autoimmunhepatitis (AIH) Typ 1 (früher als „lupoide Hepatitis” bezeichnet und als chronisch aktive Hepatitis erstmals 1956 beschrieben [6]) wird als eigene Entität abgegrenzt und ist definiert als ANA- und/oder anti-SMA-positive Hepatitis mit typischer Histologie, ohne Virusinfektion und ohne obligates Auftreten Lupus-assoziierter Symptome. Laborchemisch weiterhin typisch ist eine Hypergammaglobulinämie [7], auf klinischer Seite das rasche Ansprechen auf Steroide. Der histologisch zwar nicht pathognomonische, jedoch typische Befund stellt sich in Form einer Interface-Hepatitis dar: periportales oder periseptales Entzündungsinfiltrat (vorwiegend lymphozytär) mit Rosettenbildung der Hepatozyten oder knotiger Regeneration.

Differenzierung. Eine klare Assoziation oder Differenzierung der beiden Entitäten AIH und Lupus-assoziierte Hepatitis ist - auch aufgrund der Variabilität des histologischen Bildes der SLE-assoziierten Hepatitis - nicht immer möglich [8]. Die Häufigkeit der Koinzidenz beider Krankheitsbilder ist nicht bekannt.

Literatur

• 1 Mackay I R. Auto-immune (lupoid) hepatitis: an entity in the spectrum of chronic active liver disease.  J Gastroenterol Hepatol. 1990;  5 352-359
• 2 Runyon B A, LaBrecque D R, Anuras S. The spectrum of liver disease in systemic lupus erythematosus. Report of 33 histologically-proved cases and review of the literature.  Am J Med. 1980;  69 187-194
• 3 Lu M C, Li K J, Hsieh S C. et al . Lupus-related advanced liver involvement as the initial presentation of systemic lupus erythematosus.  J microbiol Immunol Infect = Wei mian yu gan ran za zhi. 2006;  39 471-475
• 4 Miller M H, Urowitz M B, Gladman D D. et al . The liver in systemic lupus erythematosus.  The Quarter J Med. 1984;  53 401-409
• 5 Feurle G E, Broker H J, Tschahargane C. Granulomatous hepatitis in systemic lupus erythematosus. Report of a case.  Endoscopy. 1982;  14 153-154
• 6 Cowling D C, Mackay I R, Taft L I. Lupoid hepatitis.  Lancet. 1956;  271 1323-1326
• 7 Johnson P J, McFarlane I G. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group.  Hepatology (Baltimore). 1993;  18 998-1005
• 8 Krawitt E L. Autoimmune hepatitis: classification, heterogeneity, and treatment.  Am J Med. 1994;  96 23S-26S
• 9 Gibson T, Myers A R. Subclinical liver disease in systemic lupus erythematosus.  J Rheumatol. 1981;  8 752-759
• 10 Matsumoto T, Yoshimine T, Shimouchi K. et al . The liver in systemic lupus erythematosus: pathologic analysis of 52 cases and review of Japanese Autopsy Registry Data.  Hum Pathol. 1992;  23 1151-1158
• 11 Fonseca J E, Reis P, Saraiva F. et al . A complex case of hepatitis in a patient with systemic lupus erythematosus.  Clin Rheumatol. 1999;  18 414-416
• 12 Bleibel W, Thukral C, Robson S C. Overlap between systemic lupus erythematosus and nonalcoholic steatohepatitis.  J clin Gastroenterol. 2006;  40 561-562; author reply 562
• 13 Tojo J, Ohira H, Abe K. et al . Autoimmune hepatitis accompanied by systemic lupus erythematosus.  Intern Med (Tokyo, Japan). 2004;  43 258-262
• 14 Ginzler E M, Aranow C. Mycophenolate mofetil in lupus nephritis.  Lupus. 2005;  14 59-64
• 15 Devlin S M, Swain M G, Urbanski S J. et al . Mycophenolate mofetil for the treatment of autoimmune hepatitis in patients refractory to standard therapy.  Canadian J Gastroenterol = Journal canadien de gastroenterologie. 2004;  18 321-326
• 16 Chatur N, Ramji A, Bain V G. et al . Transplant immunosuppressive agents in non-transplant chronic autoimmune hepatitis: the Canadian association for the study of liver (CASL) experience with mycophenolate mofetil and tacrolimus.  Liver Int. 2005;  25 723-727