Operationsergebnisse nach pertrochantärer Femurfraktur: Welchen Einfluss hat die Osteoporose? Vergleich zwischen DHS und perkutaner Kompressionsplatte

Zusammenfassung

Studienziel: Die Versorgung der osteoporotischen proximalen Femurfraktur durch die dynamische Hüftschraube (DHS) ist häufig mit einem eingeschränkten Outcome sowie einer hohen mechanischen Komplikationsrate vergesellschaftet. Diese beruht hauptsächlich auf einem Frakturkollaps und tritt vorwiegend bei instabilen Frakturen (31A2, 31A3 nach AO-Klassifikation) auf. In einer prospektiv dokumentierten klinischen Studie wurde untersucht, ob die perkutane Kompressionsplatte (PCCP™ nach Gotfried) Vorteile bei osteoporotischer Knochenstruktur aufweist. Methode: Von August 2003 bis Dezember 2005 wurden 103 Patienten mit der DHS (n = 40, 76,1 Jahre, ASA 2,9) oder der PCCP™ (n = 63, 76,9 Jahre, ASA 2,8) versorgt. Die Quantifizierung der Knochenqualität erfolgte durch den Singh-Index, welcher aufgrund der Trabekelstruktur am proximalen Femur 6 Grade vorgibt. Die Patienten (27 DHS, 43 PCCP™) wurden nach durchschnittlich 18 Monaten nachuntersucht. Ergebnisse: Bei ausgeprägter Osteoporose (Singh 2) war die PCCP™ im Vergleich zur DHS in kürzerer Zeit (47 vs. 79 min) zu implantieren. Bei gleich hohem Blutverlust wiesen diese Patienten bei PCCP™-Versorgung eine leichte Überlegenheit im Outcome (Merle d'Aubigné, Harris-Hip-Score) und eine signifikant bessere Einschätzung der Lebenssituation (visuelle Analogskala) auf. Die PCCP™ zeigte bei stabilen wie bei instabilen Frakturen eine geringere Abhängigkeit des Outcomes vom Osteoporosegrad. Mechanische Komplikationen traten eher bei instabiler Fraktur auf (Reoperationsrate: DHS 4/18 [22 %]; PCCP™ 3/29 [10 %]; p = 0,266) und zeigten keine Korrelation zum Singh-Index. Unter Ausschluss der vermeidbaren Komplikation der Hülsenlockerung lag die Reoperationsrate der PCCP™ bei instabiler Fraktur bei 3 % (Cut-out: 1/29; p = 0,042). Schlussfolgerung: Bei Versorgung der pertrochantären Femurfraktur bei stark geminderter Knochenqualität steht mit dem PCCP™-System eine Alternative zur DHS zur Verfügung. Neben einer geringeren OP-Zeit sind Vorteile im Outcome und bezüglich der Reosteosyntheserate zu erwarten. Die Cut-out-Rate war unter instabilen Frakturen signifikant geringer als nach DHS.

Abstract

Aim: The dynamic hip screw (DHS) often shows an impared outcome and a high incidence of therapeutic failure in patients with osteoporotic pertrochanteric femur fractures. This is caused predominantly by a fracture collapse and appears often in unstable fractures (31A2, 31A3). In a prospectively documented clinical study, we examined whether or not the percutaneous compression plate (PCCP™, Gotfried) offers advantages following osteoporotic fractures. Method: From August 2003 to December 2005, 103 patients underwent internal fixation with the DHS (n = 40, age 76.1, ASA 2.9) or with the PCCP™ (n = 63, age 76.9, ASA 2.8). Proximal femurs were classified with the Singh grading system, which uses six grades of trabecular patterns to describe the degree of osteoporosis. Reexamination of the patients (27 DHS, 43 PCCP™) was performed on average 18 months later. Results: The PCCP™ was implanted into very osteoporotic femurs (Singh 2) in less time than the DHS (47 vs. 79 min). These patients treated with PCCP™ showed no difference in blood loss, but tended to have better outcomes (Merle d'Aubigné, Harris hip score) than those treated with DHS. Life quality, subjectively measured with the visual analogue score, was significantly better in the PCCP™ group with high-grade osteoporosis (Singh 2). The outcome after implantation of the PCCP™ was not correlated to the Singh index in stable or in unstable fractures. Mechanical complications occurred especially in unstable fractures (re-operation rate: DHS 4/18 [22 %], PCCP™ 3/29 [10 %], p = 0.266), without correlation to the Singh index. Excluding the avoidable complication of loosening of the screw-barrel portion, the re-operation rate for the PCCP™ was 3 % (cut-out: 1/29, p = 0.042) in unstable fractures. Conclusion: Use of the minimally invasive PCCP™ technique in osteoporotic pertrochanteric femur fractures provides an alternative to the dynamic hip screw, especially with regard to surgical time and outcome. Advantages occurred also in the re-operation rate following fracture fixation complications. The cut-out rate was significantly lower than in the DHS group in unstable fractures.

Schlüsselwörter

pertrochantäre Fraktur - dynamische Hüftschraube - Osteoporose - perkutane Kompressionsplatte - Outcome

Key words

intertrochanteric fracture - dynamic hip screw - osteoporosis - percutaneous compression plate - outcome

Literatur

• 1 Pfeifer M, Wittenberg R, Würz R, Minne H W. Schenkelhalsfrakturen in Deutschland: Prävention, Therapie, Inzidenz und sozialökonomische Bedeutung.  Dtsch Ärztebl. 2001;  98 A1744-A1750
• 2 Dargent-Molina P, Favier F, Grandjean H, Baudoin C, Schott A M, Hausherr E, Meunier P J, Breart G. Fall-related factors and risk of hip fracture: the EPIDOS prospective study.  Lancet. 1996;  348 145-149
• 3 Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis.  Am J Med. 1997;  103 3S-8S
• 4 Bonnaire F, Weber A, Bosl O, Eckhardt C, Schwieger K, Linke B. “Cutting out” in pertrochanteric fractures - problem of osteoporosis?.  Unfallchirurg. 2007;  110 425-432
• 5 Hohendorff B, Meyer P, Menezes D, Meier L, Elke R. Behandlungsergebnisse und Komplikationen nach PFN-Osteosynthese.  Unfallchirurg. 2005;  108 938-953
• 6 Goetze B, Bonnaire F, Weise K, Friedl H P. Belastbarkeit von Osteosynthesen bei instabilen per- und subtrochanteren Femurfrakturen: experimentelle Untersuchungen mit PFN, Gamma-Nagel, DHS/Trochanterstabilisierungsplatte, 95°-Condylenplatte und UFN/Spiralklinge.  Akt Traumatol. 1998;  28 197-204
• 7 Parker M J, Handoll H HG. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures.  Cochrane Database Syst Rev (England). 2002;  1 pCD000093
• 8 Lorich D G, Geller D S, Nielson J H. Osteoporotic pertrochanteric hip fractures: management and current controversies.  Instr Course Lect. 2004;  53 441-454
• 9 Giraud B, Dehoux E, Jovenin N, Madi K, Harisboure A, Usandizaga G, Segal P. Pertrochanteric fractures: a randomized prospective study comparing dynamic screw plate and intramedullary fixation.  Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005;  91 732-736
• 10 Barrios C, Brostrom L A, Stark A, Walheim G. Healing complications after internal fixation of trochanteric hip fractures: the prognostic value of osteoporosis.  J Orthop Trauma. 1993;  7 438-442
• 11 Kim W Y, Han C H, Park J I, Kim J Y. Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteoporosis.  Int Orthop. 2001;  25 360-362
• 12 Laohapoonrunghsee A, Arpornchayanon O, Phornputkul C. Two-hole side-plate DHS in the treatment of intertrochanteric fracture: results and complications.  Injury. 2005;  36 1355-1360
• 13 Bonnaire F, Hellmund R, Lein T. DHS. Stärken und Schwächen der Platten-Schrauben-Kombination.  Trauma Berufskrankh. 2003;  5 (Suppl 2) S162-S170
• 14 Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S, Gebuhr P. Hip Fracture Study Group . Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation.  J Bone Joint Surg [Am]. 2007;  89 470-475
• 15 Gotfried Y. Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures.  J Orthop Trauma. 2000;  14 490-495
• 16 Janzing H M, Houben B J, Brandt S E, Chhoeum V, Lefever S, Broos P, Reynders P, Vanderschot P. The Gotfried Percutaneous Compression Plate versus the Dynamic Hip Screw in the treatment of pertrochanteric hip fractures: minimal invasive treatment reduces operative time and postoperative pain.  J Trauma. 2002;  52 293-298
• 17 Kosygan K P, Mohan R, Newman R J. The Gotfried percutaneous compression plate compared with the conventional classic hip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip.  J Bone Joint Surg [Br]. 2002;  84 19-22
• 18 Mueller M E, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Heidelberg, Berlin, New York, Tokio; Springer 1990: 120-121
• 19 Singh M, Nagrath A R, Maini P S. Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis.  J Bone Joint Surg [Am]. 1970;  52 457-467
• 20 Merle d'Aubigné R, Cauchoix J, Ramadier J V. Evaluation chiffrée de la fonction de la hanche. Application à l'étude des résultats des opérations mobilisatrices de la hanche.  Re Chir Orthop. 1949;  35 541-548
• 21 Harris W H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty: an end-result study using a new method of result evaluation.  J Bone Joint Surg [Am]. 1969;  51 737-755
• 22 Gardner M J, Flik K R, Mooar P, Lane J M. Improvement in the undertreatment of osteoporosis following hip fracture.  J Bone Joint Surg [Am]. 2002;  84 1342-1348
• 23 Koot V C, Kesselaer S M, Clevers G J, de Hooge P, Weits T, van der Werken C. Evaluation of the Singh index for measuring osteoporosis.  J Bone Joint Surg [Br]. 1996;  78 831-834
• 24 Patel S H, Murphy K P. Fractures of the proximal femur: correlates of radiological evidence of osteoporosis.  Skeletal Radiol. 2006;  35 202-211
• 25 Soontrapa S, Soontrapa S, Srinakarin J, Chowchuen P. Singh index screening for femoral neck osteoporosis.  J Med Assoc Thai. 2005;  88 (Suppl 5) S13-S16
• 26 Brandt S E, Lefever S, Janzing H M, Broos P L, Pilot P, Houben B J. Percutaneous compression plating (PCCP) versus the dynamic hip screw for pertrochanteric hip fractures: preliminary results.  Injury. 2002;  33 413-418
• 27 Peyser A, Weil Y, Brocke L, Manor O, Mosheiff R, Liebergall M. Percutaneous compression plating versus compression hip screw fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures.  Injury. 2005;  36 1343-1349
• 28 Bendo J A, Weiner L S, Strauss E, Yang E. Collapse of intertrochanteric hip fractures fixed with sliding screws.  Orthop Rev. 1994;  (Suppl) 30-37
• 29 Taeger G, Schmid C, Zettl R, Schweiberer L, Nast-Kolb D. Stable and unstable pertrochanteric femoral fractures. Differentiated indications for the dynamic hip screw.  Unfallchirurg. 2000;  103 741-748
• 30 Brandt E, Verdonschot N, van Vugt A, van Kampen A. Biomechanical analysis of the percutaneous compression plate and sliding hip screw in intracapsular hip fractures: experimental assessment using synthetic and cadaver bones.  Injury. 2006;  37 979-983
• 31 Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures.  Clin Orthop Relat Res. 2004;  425 82-86
• 32 Friedl W, Clausen J. Experimental examination for optimized stabilisation of trochanteric femur fractures, intra- or extramedullary implant localisation and influence of femur neck component profile on cut-out risk.  Chirurg. 2001;  72 1344-1352
• 33 Jones H W, Johnston P, Parker M. Are short femoral nails superior to the sliding hip screw? A meta-analysis of 24 studies involving 3279 fractures.  Int Orthop. 2006;  30 69-78
• 34 Laufer Y, Lahav M, Lenger R, Sprecher E. Functional recovery following pertrochanteric hip fractures fixated with the Dynamic Hip Screw vs. the percutaneous compression plate.  Scientific World Journal. 2005;  5 221-229