Verstärkte Toxizität von 5-Fluoruracil bei gleichzeitiger Brivudingabe – Ein Fall mit schwerer Mukositis und septischem Krankheitsbild

5-Fluoruracil(5-FU) ist ein häufig eingesetztes Chemotherapeutikum bei gastrointestinalen Tumoren. Verstärkte Toxizitäten wurden bei Punktmutationen im DPD-Gen (Dihydropyrimidin-Dehydrogenase), dem Schlüsselenzym für den Abbau von 5-FU, beobachtet. Eine Hemmung von DPD wurde weiterhin durch Bromvinyluracil (BVU) beschrieben, das als Abbauprodukt von Sorivudin und Brivudin, beides antivirale Medikamente gegen Varizella zoster, entsteht.

Im vorliegenden Fall beschreiben wir einen 68-jährigen Patienten mit neudiagnostiziertem Rektumkarzinom. An Begleiterkrankungen besteht eine Nephrektomie 2001 bei Nierenzellkarzinom, eine koronare Herzerkrankung und ein Herpes zoster, der auswärts passager mit Brivudin behandelt wurde. Im Herzkatheter zeigten sich hochgradige Stenose in der proximalen und medialen LCX, so dass zwei unbeschichtete stents eingebracht wurden. Wegen der notwendigen Antikoagulation entschied man sich für einen Aufschub der Operation und die Durchführung einer neoadjuvanten Chemotherapie mit 5-FU. Nach 5 Zyklen stellte sich der Patient mit massiven Diarrhoen und neutropenem Fieber in der Notaufnahme vor. Als Ursache fand sich bereits klinisch eine schwere Mukositis mit Translokation von intestinaler Flora (Blutkultur: Escherichia coli und Streptococcus salivans). Trotz erheblicher empirischer Volumentherapie (7l/d) wurde der Patient im septischen Schock auf die Intensivstation verlegt. Bei Aufnahme wurde ein hämodynamisches Monitoring mittels PICCO-Technik begonnen. Der Herzindex war 3,0 (Norm: 3,0–5,0), das globale enddiastolische Volumen 678 (Norm: 680–800) und die zentralvenöse Sättigung 61% (Norm: 70%). Der intravasale Volumenmangel und die periphere Minderperfusion wurde durch eine PICCO-gesteuerte Volumensubstitution (max. 11,3l/Tag) therapiert. Das begleitende Kreislaufversagen mit Katecholaminpflichtigkeit konnte dadurch revidiert werden, die Nierenfunktion blieb trotz Einnierigkeit und renaler Toxizität von 5-FU erhalten. Dieser Fall zeigt die deutlich verstärkte Toxizität von 5-FU in Kombination mit Brivudin, insbesondere bezüglich gastrointestinaler Symptome, Knochenmarkstoxiziät und Neutropenie. Daher sollte bei einer Therapie mit 5-FU ausser auf verstärkte Toxizität bei DPD Mutation auch auf Arzneimittelinteraktionen geachtet werden.