B-Zell Depletion mit CD 20-Antikörper bei Neuromyelitis optica

Einleitung: Die Neuromyelitis optica (NMO; Devic-Syndrom) bezeichnet eine idiopathische, humoral entzündliche schubhaft-remittierende Erkrankung des Sehnerven sowie des Myelons. Die klinische Abgrenzung der NMO von der Multiplen Sklerose als separate Entität ist schwierig. Die NMO kann bereits im Frühstadium der Erkrankung zu ausgeprägter Behinderung führen. Während Schübe z.T. kortikoidrefraktär sind und gut auf Plasmapherese ansprechen, existieren zur Schubprävention bei NMO keine randomisierten Studien.

Methoden: Eine 53-jährige Patientin entwickelte eine innerhalb von 2 Jahren zweifach rezidivierende ataktische Gangstörung mit thorakalen Schmerzen, Dysästhesien des Rumpfes und des linken Beines, eine Beinparese und Blasenstörung. Nach 2 Jahren trat eine unilaterale Optikusneuritis auf. Nach 10 Jahren wurde durch den Nachweis von Antikörpern (AK) gegen Aquaporin die Diagnose einer NMO gesichert.

Die Symptomatik besserte sich jeweils unter Methylprednisolon (250mg i.v. tgl. über 5 Tage) prompt. Der Liquor zeigte eine Zellzahl von 4 Mpt/l und eine mittlere Schrankenstörung ohne intrathekale Synthesen. In der MRT waren langstreckige T2 hyperintense spinale Läsionen (HWK 2 bis BWK 6) nachweisbar.

Unter einer Schubprophylaxe mit Interferon entwickelte die Patientin innerhalb von 12 Monaten 6 weitere spinale Schübe (EDSS 6 außerhalb der Schübe). 4 Jahre nach Erkrankungsbeginn wurde eine Schubprophylaxe mit Mitoxantron (12mg/m² KO i.v.) begonnen (alle 2–3 Monate bis zu einer Kumulativdosis von 215mg), unter der über 30 Monate lediglich 3 leichte Schübe mit sensibler Symptomatik auftraten. Unter einer anschließenden 44 monatigen Therapie mit Cyclophosphamid (alle 6 Monate 390mg/m² KO i.v.) traten weitere 8 Schübe mit überwiegend schweren spinalen Symptomen auf. Aufgrund des nunmehr nachgewiesenen Titers für AK gegen Aquaporin wurde eine periphere B-Zell-Depletion mit dem CD 20-AK Rituximab [einmalig 375mg/m² KO i.v.] vorgenommen. Nach 2 Monaten wurde Azathioprin [0,5mg/kg KG/d bei Leukopenie] ergänzt.

Ergebnisse: Innerhalb von 3 Monaten nach Rituximabgabe besserte sich der klinische Befund deutlich (EDSS von 8,5 auf 6,0). Die Patientin war unter B-Zell- Depletion 14 Monate schubfrei und die AK gegen Aquaporin waren rückläufig.

Schlussfolgerung: Dieser Fall demonstriert eine effektive Schubprävention durch den CD 20-AK Rituximab bei NMO. Die nach B-Zell Depletion eintretende klinische Besserung belegt die hämatogen- humorale Autoimmunpathogenese der NMO.