Hepatozerebrales Syndrom mit Parkinsonismus bei normaler Leberfunktion

Wir berichten von einer 40-jährigen Patientin mit einem seit ca. drei Jahren progredienten Parkinson Syndrom. Beginnend mit einem Ruhetremor im linken Arm entwickelten sich im Verlauf eine Hypokinese, eine Gangstörung und eine Hypophonie. In ihrer Vorgeschichte fanden sich eine rezidivierende Epistaxis, Menorrhagien und eine hypochrome Anämie. Der Vater hatte ein typisches idiopathisches Parkinson Syndrom. Die Mutter und zwei Schwestern zeigten multiple mukokutane Teleangiektasien.

Im neurologischen Befund fand sich ein bilaterales akinetisch-rigides Syndrom. Der linksbetonte Ruhetremor war nur gering, es bestand keine Mikrographie. Es fand sich eine Gangstörung mit einer Fehlhaltung der Füße in Plantar-Flexion, ohne dass Paresen der Fußheber bestanden. Die Schrittlänge war normal. Die posturale Stabilität war nur leicht eingeschränkt. Darüber hinaus fiel eine Störung der Okulomotorik mit Schwierigkeiten bei der Initiation von intern und extern generierten Sakkaden und Anti-Sakkaden auf. Die Sakkaden waren hypometrisch und verlangsamt. Zudem fand sich eine leichtgradige Paraspastik mit bds. positiven Pyramidenbahnzeichen.

Das klinische Syndrom, insbesondere der skizzierte „Hahnengang“, ließ den Verdacht auf einen chronischen Manganismus aufkommen. Hierzu passend fand sich ein erhöhter Serum Mn-Spiegel, und kernspintomographisch fanden sich für Mn-Ablagerungen typische bilateral symmetrische Signalanhebungen in der T 1 Wichtung im Globus pallidus.

Eine exogene Mn-Expositionsquelle konnte nicht gesichert werden. Auch fanden sich keine Hinweise auf ein chronisches Leberversagen, das zu einem hepatocerebralen Syndrom mit Mn-Ablagerungen im Globus pallidus führen kann. Allerdings bestand ein M. Osler (heterozygote Mutation in Exon 8 des ALC Gens) und CT Angiographie und DSA zeigten ausgeprägte vaskuläre Malformationen in der Leber.

Die Ursache des Parkinson Syndroms war ein Manganismus bei M. Osler mit Leberbeteiligung. Der Mn-Gehalt im Körper wird über die hepato-biliäre Mn-Exkretion reguliert. Das Volumen des arterio-venösen und porto-systemischen Shunts, wie im Fall der hier beschriebenen Patientin, kann zu einer Beeinträchtigung der biliären Mn-Ausscheidung und langfristig zu einer Mn-Überladung mit Ablagerung im Globus pallidus trotz normaler Leberfunktion führen. Therapie der Wahl ist in dieser Situation die Gabe von Chelatbildnern zur Steigerung der renalen Mn-Elimination, die bereits erfolgreich bei beruflichen Mn-Intoxikationen eingesetzt wurden.