Ursachenanalyse - Häufig Medikationsfehler bei ambulanten Transplantationspatienten

Quelle: Friedman AL, Geoghegan SR, Sowers NM et al. Medication errors in the outpatient setting: classification and root cause analysis. Arch Surg 2007; 142 (3): 278-283

Thema: Der langfristige Transplantationserfolg hängt wesentlich von der korrekten medikamentösen Therapie ab. Transplantierte Patienten müssen eine ganze Reihe von Medikamenten einnehmen, und in der Praxis ist die medikamentöse Behandlung häufig nicht optimal. Welche Fehler auftreten und welche Ursachen diesen zugrunde liegen, untersuchte eine Forschergruppe um Dr. Amy L. Friedmann, New Haven (Connecticut, USA), an transplantierten Patienten.

Projekt: In einem Zeitraum von einem Jahr verglichen die Forscher die gewünschte mit der tatsächlichen medikamentösen Behandlung bei Patienten, die eine neue Leber, Niere und/oder Bauchspeicheldrüse bekommen hatten. Die Medikationsfehler wurden einer von fünf Fehlerquellen zugeordnet: Neben der fehlerhaften Verschreibung, Verabreichung, Verfügbarkeit und Anwendung wurden auch fehlerhafte Medikationsmeldungen, bezogen auf Art, Dosierung und Häufigkeit der Verabreichung, vermerkt.

Ergebnis: Insgesamt traten bei 93 Patienten 149 Fehlmedikationen auf, bei im Mittel jeweils 10,9 Verschreibungen pro Patient. Nachteilige Wirkungen wurden bei 48 Fehlmedikationen (32 %) festgestellt, einschließlich Krankenhauseinweisungen (17 Patienten) und ambulanten invasiven Eingriffe (drei Patienten) in 13 % der Fälle. Bei neun Transplantierten kam es zu einer Abstoßungsreaktion, sechs Transplantationen schlugen fehl.

In mehr als der Hälfte aller Fälle, lag die Ursache in einer fehlerhaften Anwendung durch den Patienten (83 Fälle = 56 %), in 20 Fällen (13 %) war die falsche Verschreibung Grund für den Medikationsfehler, in ebenso vielen Fällen bekamen die Patienten die Medikamente nicht korrekt verabreicht. Ein mangelnder Vorrat an Medikamenten war bei 15 Patienten (10 %) die Fehlerquelle, und Fehlmedikationsmeldungen traten in zwölf Fällen (8 %) auf.

Eine Analyse der zugrunde liegenden Ursachen identifizierte den jeweiligen Patienten als den Urheber in 101 Fällen (68 %), während Apotheken und andere Sektoren des Gesundheitspersonals 41 Fehler verursachten (27 %). In sieben Fällen waren finanzielle Gründe maßgebende Faktoren (5 %).

Fazit: Medikationsfehler kommen bei ambulanten Patienten sehr häufig vor, die meisten davon bleiben jedoch unentdeckt. Sie können jedoch bedeutende unangenehme Nebenwirkungen verursachen. Die Fehlerquelle liegt nicht nur an der mangelnden Therapietreue der Patienten. Das Gesundheitssystem ist den Studienautoren zufolge für annähernd ein Drittel der festgestellten Fälle mitverantwortlich.

Key words: Medikationsfehler - Medikament - Verschreibung - Verabreichung - Transplantation